Mod. 1 - Richiesta ritiro da scuola a cura della sorella

REGOLAMENTO
mod. 1/2
MIUR
Istituto Comprensivo 1
Castiglione Delle Stiviere
Mod. 1
Data
autorizzato
11-09-‘14
DS
AL Dirigente Scolastico
Dell’Istituto Comprensivo 1 di Castiglione delle Stiviere
E p.c. agli insegnanti della classe ………….
Oggetto: autodichiarazione relativa alla richiesta di ritiro da scuola del figlio a cura della sorella/fratello
Io sottoscritto ………………………………………………………………..………………. (C.F. …………………………………………………)
Nato a …………………………………………………………………………………….prov. ………….. il ………………………………………….
Residente a ……………………………………………………………………..cap…………………via………………………………………………
Nonché
Io sottoscritta ………………………………………………………………..………………. (C.F. …………………………………………………)
Nata a …………………………………………………………………………………….prov. ………….. il ………………………………………….
Residente a ……………………………………………………………………..cap…………………via………………………………………………
In qualità di genitori di……………………………………………………………………………………, frequentante la
classe……………. della scuola primaria “C.Battisti”/”D.Alighieri”/”Medole” avvalendoci delle disposizioni in
materia di autocertificazione e consapevoli delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci
dichiarazioni,
DICHIARIAMO
Sotto la nostra personale responsabilità, che
•
Gli orari di termine delle nostre attività lavorative sono rispettivamente:
padre:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
madre:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Non conosciamo altra persona maggiorenne disponibile ad assumere il compito di ritirare nostro
figlio, come previsto dal Regolamento di Istituto;
• Che ………………………………………………..……………….., natoa/o il……………………….pur minorenne, ha a
nostro parere, un grado di maturità tale da consentirle/gli di assistere in sicurezza olltre a sé
stessa/o anche la sorella/fratello nel percorso scuola-casa;
• Che …………………………………………………………………… conosce il percorso scuola-casa per averlo più
volte effettuato con noi e anche da solo;
• Che tale percorso non manifesta profili di pericolosità particolare, rispetto al tipo di strade e traffico
relativo;
• Che comunque …………………………………………………..durante il tragitto potrà essere da noi controllato
anche tramite cellulare;
• Che ci impegniamo a monitorare i tempi di percorrenza del percorso scuola-casa;
• Che ci impegniamo a comunicare a scuola ogni eventuale variazione delle circostanze
sopradescritte.
Data……………………………………………….
Firma padre………………………………………………………………..
Firma madre…………………………………………………………………
(ai sensi degli art.46 e 47 D.P.R.445/2000)
Allegati: fotocopia della carta d’identità dell’accompagnatore