CAP CAP - Motta Camastra

Ministero dell'Istruzione,
Università e Ricerca
Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio
Istituto Comprensivo "Via Motta Camastra"
Via Motta Camastra, 155/d - 00132 Roma - XVI Distretto
C.F. 97712910583 - C.M. RMIC8E900B - • 0620762812 fax 0620749343
C8J [email protected]
[email protected]
Roma, 22 Settembre 2015
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I.C. "VIA MOTTA CAMASTRA"
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà - Autocertificazione
(ai sensi degli art. 46 e 47 DPR 445/2000)
OGGETTO: autodichiarazione relativa alla richiesta
USCITA DA SCUOLA ALUNNONON ACCOMPAGNATO
lo sottoscritto _____________
prov.
nato a __________________________
residente
a
VIa'-----------------------nO-------nonché
lo sottoscritta _____________
nata a __________________________
provo__
residente
a
VIa~--------------------~
n°---------
(C.F
)
il
__
CAP
(C.F
)
il
__
CAP
in qualità di genitori di
, avvalendoci delle disposizioni in materia
di autocertificazione e consapevoli delle pene stabilite per false attestazioni emendaci
dichiarazioni,
DICHIARIAMO
sotto la nostra personale responsabilità, che:
1. gli orari di termine della nostre attività lavorative sono rispettivamente
;
2. che nostro figlio, pur minorenne, ha, a nostro parere, un grado di maturità tale da consentirgli di
effettuare il percorso scuola-casa in sicurezza;
3. che nostro figlio conosce il percorso scuola-casa per averlo più volte effettuato, anche da solo;
4. che tale percorso non manifesta profili di pericolosità particolare, rispetto al tipo di strade e di
traffico relativo;
5. che comunque nostro figlio durante il tragitto potrà essere da noi controllato anche tramite
cellulare;
6. che ci impegniamo a monitorare i tempi di percorrenza del percorso scuola-casa ed a comunicare
alla scuola eventuali variazioni delle circostanze sopradescritte
Data
Firma
Firma
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(ai sensi degli art. 46 e 47 DPR 445/2000)
Allegati: fotocopia della carta di Identità dei sottoscritti
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Dott.ssa Claudia GENTILI