Autocertificazione conformità

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________in qualità di
(nome/cognome o ragione sociale)
Proprietario
Amministratore
occupante alloggio/inquilino
nato/a a____________________________________________ il ___________________________
residente in: Comune ______________________________________ Prov. ___________________
Via __________________________________ n° ____ Scala ____ piano _____ interno ________,
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo
quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445 per chi esibisce atti falsi
o non rispondenti a verità e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del
contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento
eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, in relazione all’impianto gas installato nei locali siti in:
Comune ________________________________________________ Prov. ___________________
Via __________________________________ n° ____ Scala ____ piano _____ interno _________
di proprietà (nome, cognome o ragione sociale): _________________________________________
residente in: Comune ______________________________________ Prov. ___________________
Via __________________________________ n° ____ Scala ____ piano _____ interno _________
Impianto gas al servizio di:
produzione acqua calda per uso sanitario
cottura
riscaldamento/acqua calda sanitaria
altro _______________________
che l’impianto gas non ha subito modifiche dall’ultima dichiarazione di conformità alla regola
dell’arte depositata presso l’azienda erogatrice del gas.
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e agli effetti di quanto disposto dal D.Lgs. n° 196 del
2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data, __________________
IL DICHIARANTE
_____________________________
____________________________________________
si allega fotocopia del documento d’identità del dichiarante
Scheda attivazione impianti gas esistenti con conformità o dichiarazione senza modifiche – subentri