Presentazione di PowerPoint

LA MENOMETRORRAGIA: IL PARERE
DEL GINECOLOGO
Dr.ssa Lucia Cristina Pellegatta Area 51 4/6/14
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Polimenorrea: mestruazioni frequenti R < 21 gg
Ipermenorrea: mestruazioni lunghe D > 7 gg
Menorragia: mestruazioni abbondanti Q > 80
Metrorragia: perdita ematica intermestruale in et€
fertile oppure in pre-pubert€ o in menopausa
• Menometrorragia: mestruazioni sia irregolari per
durata che per quantit€ (perdita ematica che inizia
come una mestruazione e poi non riesce a cessare)
• AUB: sanguinamento uterino anomalo, quindi
raggruppa tutti i precedenti
COSA VALUTARE
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l’et€ della donna (premenarcale, in et€ fertile,
perimenopausale, postmenopausale)
da quanto tempo ha AUB
la quantit€ (eventuale emocromo)
la frequenza
l’eventuale sintomatologia associata
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in et€ fertile: sempre un test di gravidanza
POSSIBILI CAUSE
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Polipi endometriali 10-40% donne con AUB tra 40
e 50 aa
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Miomi sottomucosi o intramurali
Polipi della portio
Iperplasia endometriale legata a cicli anovulatori
Adenomiosi
Carcinoma endometriale (post-menopausa)
Carcinoma della portio
Sarcomi uterini (post-menopausa)
MAV (dopo R.C. dopo parti o aborti)
 Endometriti (Chlamydia)
 I.U.D
 Contraccettivi ormonali sopr. a basso dosaggio
 Patologie sistemiche (fattori coagulazione,
piastrinopenia, ipotiroidismo, altro)
 in et€ fertile escludere sempre una gravidanza
QUALI ACCERTAMENTI
• Esami generali (emocromo, ferritina, sideremia,
BetaHCG, ecc)
• V. ginecologica
• Ecografia TV (pelvica solo non praticabile la TV)
• Ormoni tiroidei
• V. ematologica (donne con sanguinamenti anche di
altra natura e non solo genitali)
• Isteroscopia (diagnostica o “see and treat”)
• Sonoisterografia (SHG)
Ecografia TV
consente la diagnosi o almeno il fondato
sospetto di molte patologie alla base delle MM,
quali miomi sottomucosi, intramurali, polipi
endometriali, MAV, adenomiosi, ipertrofia
endometriale, patologie neoplastiche
prevalentemente di natura endometriale
ECO TV e AUB in postmenopausa
bench• usando come test predittivo del carcinoma endometriale
uno spessore endometriale con cut off 5 mm
sensibilit‚ 80%
specificit‚ 85%
bench• abbia nei confronti dell’isteroscopia un elevato valore
predittivo negativo
s’impone sempre la successiva valutazione isteroscopica e/o
bioptica dell’endometrio
perch„ l’eco TV non raggiunge una sensibilit‚ sufficiente a
rassicurare la paziente
Isteroscopia
gold standard
Vantaggi della tecnica:
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eseguita ovunque sul territorio
consente la visualizzazione diretta della lesione
consente una biopsia e, laddove „ possibile, la formula “see
and treat”
spessore della camicia dell’isteroscopio diagnostico
attualmente molto sottile 3,5–5 mm
Svantaggi
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sostanzialmente la scarsa compliance della paziente, perch†
rimane un esame invasivo e in molti casi doloroso, ma solo in
rari casi necessita di un’anestesia.
mezzo usato per la dilatazione della cavit€ uterina „ la CO2,
con possiblit€ d’irritazione del n. frenico
laddove al posto della CO2 impiegano la soluzione fisiologica
oppure una soluzione di sorbitolo-mannitolo „ presente il
rischio di un sovraccarico di liquidi per l’organismo
Sonoisterografia
20-60 ml di sol. fisiologica tramite un catetere sottile (Goldstein)
collegato ad una siringa da 20 cc.
Vantaggi : facile, economico, veloce, non usa m.d.c. n† gas per
distendere la cavit€ uterina buona compliance da parte della
paziente, dal p.d.v diagnostico dopo il riscontro ecografico di una
formazione endocavitaria distingue molto bene tra una
formazione sessile e una peduncolata (miomi , polipi)
Svantaggi : non consente una visualizzazione diretta della cavit€,
n† il trattamento diretto di piccole patologie endometriali
Due parole sull’Adenomiosi e sulle MAV
Adenomiosi:
Adenomiosi
presenza di ghiandole endometriali al di fuori della sede
fisiologica ed, in particolare, nel contesto dello stroma
miometriale
La diagnosi esatta „ istologica, ma possiamo ragionevolmente
riconoscerla e sospettarla sia dalla sintomatologia riferita dalla
paziente e con la visita ginecologica , ma soprattutto con l’esame
ecografico TV in 2D, ancor meglio in 3D in scansione coronale e
con la RM
Diagnosi differenziale ecografica tra adenomiosi e fibromatosi
Adenomiosi:
ecostruttura disomogenea solitamente ipo-isoecogena, pi‡ raramente
iperecogena, non capsulata
 margini irregolari mai una pseudocapsula
non vascolarizzata
dolente
coni d’ombra: tanti sottili coni d’ombra posteriori disposti a raggiera
ipertrofia della zona giunzionale tra miometrio ed endometrio che
diventa 10 mm, causa alterata contrattilit€ uterina (dolore pelvico cr.,
dismenorrea, sterilit€, ecc)
La DD „ importante perch† l’adenomiosi non va trattata chirurgicamente,
non ha una capsula e tende a sanguinare copiosamente.
Fibromatosi :
 solitamente ipoecogena, pi‡ raramente isoecogena
 pseudocapsula talvolta calcifica
 peduncolo vascolare
 cono d’ombra unico e presente nella maggior parte dei casi
MAV (malformazioni artero-venose)
vascolarizzazioni anomale nel contesto del viscere uterino dovute a vasi ad alto
flussi e bassa resistenza, numerose anastomosi artero-venose. Si localizzano
pi‡ frequentemente a livello endometriale, pi‡ raramente a livello
miometriale. Molto spesso precedute da una recente (settimane o mesi) R.C.
dopo un aborto o un parto. In questi casi hanno l’aspetto ecografico di
pseudopolipi placentari (DD con la malattia trofoblastica: valori del
BetaHCG).
Caratteristiche ecografiche: ricca vascolarizzazione, elevato picco di velocit€
sistolica al doppler (casi pi‡ gravi hanno velocit€ > 0,80 cm/sec).
Sono causa di sanguinamenti profusi che non rispondono alla terapia medica
ormonale e che tendono a peggiorare se si esegue una R.C.
Il trattamento non „ codificato in protocolli e varia dalla terapia medica
(estroprogestinici, ossitocina) associata ad eventuali emotrasfusioni, fino alla
necessit€ di embolizzazione dell’arteria uterina o all’isterectomia.
L’isteroscopia chirurgica, per ora solo sperimentale e in centri altamente
specializzati (Firenze Ospedale San Giovanni di Dio: con resettoscopio
bipolare con effetto taglio-coagulo PLASMA temperature >1200 ˆC, effetti
d’illuminazione SPIES CLARA e CHROMA)
AUB in postmenopausa
• Bisogna eseguire un’eco TV per lo studio dello
spessore e dell’ecostruttura endometriale
• Qualunque sia lo spessore endometriale (il cut off
di 5 mm non • sufficiente ad escludere totalmente
una patologia maligna) necessita un’isteroscopia
diagnostica e/o una biopsia endometriale
Nel 50% dei casi il sanguinamento uterino
„ su base disfunzionale;
Nel restante 50%, con frequenza
decrescente, „ legato a miomi sottomucosi,
polipi , adenomiosi, iperplasia
endometriale, endometriti, neoplasie, ecc
AUB Terapia Medica
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Acido Tranexamico inibitore della formazione della plasmina e
quindi della fibrinolisi
Antiprostaglandinici riequilibrano il rapporto locale tra le
prostaglandine diminuendo la fibrinolisi (ac. mefenamico, naproxene,
ibuprofene, diclofenac)
Progestinici utili sia nel periodo postmenarcale che in et‚
perimenopausale a correggere i cicli anovulatori. Inizialmente per un
periodo di almeno 21 gg, successivamente per 10-14 gg in fase luteale
(progesterone, noretisterone acetato, nomegestrolo acetato,
medrossiprogesterone acetato, didrogesterone). Varie forma
farmaceutiche ( cps molli x uso vaginale o orale, cpr, gel vaginale,
ovuli)
Estroprogestinici sia di meno recente commercializzazione che quelli
pi… recenti a base di etinilestradiolo, estradiolo valerato o emiidrato
associati drospirenone, a dienogest o a nomegestrolo acetato
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Estrogeni Coniugati di origine equina, cpr o fl per uso e.v. in passato
impiegati in acuto in ambiente ospedaliero per trattare menorragie
anemizzanti refrattarie ad altre terapie
I.U.D. medicato al levonorgestrel, d‚ quasi sempre amenorrea
reversibile, talvolta sintomatologia androgenica (irsutismo, acne,
seborrea, perdita dei capelli,aumento di peso, gonfiore addominale)
Danazolo cps 50-10-200 mg somministrabili anche per via vaginale,
con maggiore compliance ed efficacia. Effetto antiestrogenico,
progestinico, androgenico. Solitamente impiegato per endometriosi.
Effetti collaterali di tipo androgenico e simil-menopausali, ipertensione
arteriosa. (off label)
AUB
con controindicazioni o non responsivi alla terapia medica
• Isteroscopia operativa
• Polipi endometriali, asportazione con resettoscopio
• Miomi sottomucosi classificati in 4 gradi
G 0 = completamente endocavitario
G 1 = pi… di met‚ endocavitario
G 2 = pi… della met‚ intramurale
G 3 = completamente intramurale ma a meno di 5 mm
dall’endometrio
Condizioni per l’asportazione con resettoscopio:
- margine libero miometriale almeno > 5mm
- sempre G0 e G1;
solo in centri specializzati e spesso in due tempi G2;
raramente G3
• Adenomiosi superficiale: ablazione endometriale
• Iperplasia endometriale: ablazione endometriale
Ablazione endometriale
distruzione dell’endometrio e del primo strato del miometrio
(sfondati ghiandolari) in modo da impedire la riproliferazione
endometriale
con
• elettrodo ad ansa taglia e coagula l’endometrio a
“fettine”(consente l’istologico)
• roller-ball una sfera che rotolando “brucia” l’endometrio (non
istologico)
• yag laser (non istologico)
CONTROINDICAZIONI DELL’ABLAZIONE
• infezioni
• patologie ginecologiche associate ( miomi, prolasso, masse
annessiali, altro)
• sospetto ecografico o alla RM di Adenomiosi profonda
(rischio a distanza di tempo di etp endometriali che a lungo
restano misconosciuti)
• desiderio di gravidanze
• malformazioni uterine
COMPLICANZE DELL’ABLAZIONE
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Recidive (ablazione incompleta)
Ematometra
Ritardo diagnostico in caso di neoplasia endometriale
Gravidanze (?) complicate da placenta accreta, gravidanza
cornuale e rottura d’utero
CHIRURGIA DEMOLITIVA
ISTERECTOMIA TRANS-VAGINALE,
LAPAROTOMICA, LAPAROSCOPICA, ROBOTICA
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Patologie oncologiche
Patologie uterine o annessiali associate (prolasso, masse annessiali,
altro)
Scarsa compliance della paziente nei confronti della terapia medica e/o
scarsa adesione al follow-up ginecologico nel tempo (per esempio
dopo un’ablazione endometriale)
Pazienti che non hanno risposto a terapia chirurgica conservativa
(miomectomia, polipectomia)
CONCLUSIONI
fondamentale la diagnosi di sanguinamento disfunzionale rispetto ad una
patologia organica
3 obiettivi:
- riduzione del sanguinamento mestruale
- miglioramento della qualit€ della vita
- prevenzione dell’anemia sideropenica
discutere sempre con la donna le varie possibili alternative terapeutiche
considerando soprattutto la necessit€ contraccettiva o piuttosto il
desiderio di una gravidanza
BIBLIOGRAFIA
. Corso di ecografia transvaginale di base e avanzata
19-20 aprile 2013 Montecatini Terme
. Corso interattivo patologie della gravidanza iniziale e novit‚ nella diagnostica
ecografica transvaginale
9-10 maggio 2014
. Raccomandazione d’assistenza “Le menometrorragie premenopausali e il
sanguinamento uterino disfunzionale” M. Luerti e P. Vercellini
. Trattamento dei sanguinamenti uterini anomali i adolescenza
M. Dei, V. Serravalli, V, Bruni
. Aspetti endocrini , diagnostici e terapeutici delle menometrorragie in et‚
perimenopausale
E. Rattighieri, C. Lanzoni et al
- “I miomi uterini: stato dell’arte” Pisa marzo 2013