INDICAZIONI Sanguinamento uterino anomalo (metrorragia

INDICAZIONI
Sanguinamento uterino anomalo (metrorragia, menometrorragia)
Costituisce l’indicazione principale all’isteroscopia, sia per le donne in età fertile, che per le pazienti in peri e post
menopausa.
La visualizzazione diretta della cavità uterina permette di porre la diagnosi più accurata, oltre alla possibilità di
effettuare una biopsia, sotto diretto controllo visivo, di un’area endometriale sospetta. Altre metodiche di prelievo
endometriale (revisione endouterina, aspirazione con Vabra o con cannula di Novak), non permettendo il controllo
visivo della cavità uterina, devono ritenersi assolutamente inadeguate per la diagnosi di patologie endouterine. Infatti,
la revisione endouterina, pur potendo fornire adeguata quantità di materiale endometriale utile alla diagnosi della fase
ormonale della paziente (secretiva o proliferativa), può facilmente non interessare un’area focale d’iperplasia o di
adenocarcinoma endometriale. Inoltre, polipi endometriali, miomi sottomucosi, sono spesso non diagnosticati da una
revisione endouterina eseguita anche da esperti operatori.
Le patologie più frequentemente diagnosticate dall'isteroscopia a seguito di tale indicazione sono:
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Miomi sottomucosi o sottomucosi/intramurali;
Polipi endometriali;
Iperplasia endometriale;
Carcinoma endometriale;
Adenomiosi;
Polipi cervicali;
Carcinoma endometriale (stadiazione)
Nel caso di adenocarcinoma endometriale già diagnosticato, l'isteroscopia può evidenziare l'estensione della malattia a
livello del canale cervicale.
Malformazione uterina
Un'anomalia uterina può essere sospettata a seguito di una ecografia pelvica, di una isterosalpingografia, oltre ad
essere causa a volte di aborti ripetuti. L'esame isteroscopico può chiaramente evidenziare il tipo ed il grado della
malconformazione uterina ed indicare il suo miglior trattamento chirurgico.
IUD trattenuto
L'isteroscopia è utile per localizzare ed estrarre una spirale, della quale non si visualizza più il filo a livello cervicale, o
anche un corpo estraneo localizzato all'interno dell'utero.
Sterilità ed Infertilità
L'isteroscopia è l'esame fondamentale per confermare o correggere una diagnosi posta dall'isterosalpingografia.
Quest'ultimo esame comporta, infatti, un'alta percentuale di falsi positivi legati alla stessa tecnica. Nella coppia sterile
i due esami possono ritenersi complementari, fornendo, l'isterosalpingografia dati relativi alla pervietà tubarica.
L'isteroscopia è essenziale per la diagnosi di sinechie intrauterine (sindrome di Asherman), di malformazioni uterine,
polipi endometriali, spesso causa di aborto ripetuto. Per tale patologia l'isteroscopia costituisce il primo esame
strumentale cui sottoporre la paziente.
Nei programmi di riproduzione assistita, l'isteroscopia viene eseguita per la valutazione della cavità uterina prima
della FIVET.
Terapia con tamoxifene per carcinoma mammario
Nelle pazienti in postmenopausa, operate per carcinoma della mammella ed in procinto di iniziare trattamento con
tamoxifene (o toremifene), riteniamo opportuno una valutazione preliminare isteroscopica dell'endometrio. Tali
farmaci possono sicuramente favorire lo sviluppo di alterazioni endometriali, o anche determinarne la loro comparsa.
Il lungo periodo di trattamento (5 anni), i notevoli benefici in termini di recidiva della malattia neoplastica, indicano la
necessità di sottoporre tali pazienti ad uno stretto follow-up del rischio endometriale.
In caso di negatività del reperto isteroscopico, il follow-up prevede l'esecuzione di una ecografia transvaginale
all'anno. Per la presenza di un endometrio spesso (³ 5 mm), o di un sanguinamento uterino anomalo, l'isteroscopia
diventa nuovamente necessaria.
CONTROINDICAZIONI
Inadeguata esperienza dell'operatore
Eseguire l'isteroscopia senza una adeguata esperienza, o senza la presenza di un tutor, può trasformare una tecnica
semplice in una potenziale fonte di complicanze (infezioni, dolore, sanguinamento, sindrome vagale, errata diagnosi).
Inadeguata strumentazione
I rischi relativi ad una mancata diagnosi per inadeguatezza della strumentazione, o alla possibile insorgenza
d'infezioni, giustificano l'assoluta necessità di adoperare apparecchiature perfettamente funzionanti ed affidate ad una
meticolosa manutenzione.
Paziente non collaborante
Una paziente ansiosa, agitata, può costituire un ostacolo all'esecuzione dell'esame. In casi sporadici potrà essere
necessario il ricorso all'isteroscopia in narcosi.
Malattia infiammatoria pelvica cauta
Tale patologia, pur se sospettata, dovrà controindicare l'esecuzione dell'esame.
Cervicovaginite
In presenza di una chiara sintomatologia riferibile ad infezione cervico-vaginale, per eliminare il rischio di un'infezione
ascendente, è opportuno rinviare l'esame dopo il trattamento della patologia in atto.
Gravidanza
L'isteroscopia è controindicata in caso di gravidanza per il rischio di infezione e di interruzione della stessa.
Fase mestruale
L'isteroscopia non dovrebbe essere eseguita durante la fase mestruale per il rischio di infezione da parte del tessuto
necrotico e per il possibile passaggio di sangue mestruale attraverso le tube nella cavità addominale. In caso di
necessità, comunque, l'isteroscopia può essere eseguita in tale fase utilizzando uno strumento a flusso continuo, a
basse pressioni di insufflazione per ridurre il rischio del passaggio di materiale attraverso le tube.
Carcinoma della cervice
Costituisce controindicazione all'esame poiché la manipolazione della cervice potrebbe dare origine alla diffusione
della malattia.
L’isteroscopia (ISS) è una tecnica endoscopica miniinvasiva che permette di visualizzare il canale cervicale e la cavità
uterina, gli osti tubarici e l’endometrio, di studiarne caratteri, (calibro, forma, dimensioni, regolarità, colore, anatomia
macroscopica e microscopica ) e diagnosticare eventuali patologie presenti ( polipi endometriali, fibromi sottomucosi,
iperplasie endometriali a basso ed alto rischio, cancro dell’endometrio, dismorfismi uterini, sinechie ), eseguire se
necessario biopsie endometriali mirate e orientate e interventi chirurgici totalmente endoscopici, vale a dire
all’interno della cavità uterina.
E’ la tecnica diagnostica e chirurgica più rivoluzionaria introdotta in ginecologia negli ultimi 15-20 anni.
L’isteroscopia permette di formulare diagnosi finora impossibili o affidate alla “casualità” e alla scarsa "sensibilità"
dell’esame di cavità uterina , il cosiddetto raschiamento diagnostico.
Ma soprattutto con l’avvento della chirurgia isteroscopica è oggi possibile eseguire interventi chirurgici totalmente
endoscopici, che non hanno alternative e che fino ad ora ( e spesso ancor oggi purtroppo ) costringevano ad
effettuare o ripetuti quanto spesso inutili raschiamenti oppure interventi demolitivi come l’isterectomia, con grave
danno dell’integrità psico-fisica della donna. Basti pensare all’impossibilità di rimuovere alla cieca polipi endometriali
e miomi sottomucosi e l’alto numero di falsi negativi nella diagnosi di iperplasie a basso rischio (EH), ad alto rischio
(atipiche o EIN) e di cancro dell’endometrio, fatte con l’esame di cavità uterina.
L'ISTEROSCOPIAè una procedura endoscopica che permette l'approccio alle cavità dell'utero:
- il canale cervicalee la cavità uterina.
- Con essa è possibile eseguire lo studio delle suddette strutture (isteroscopia diagnostica) ed intervenire
chirurgicamente su di esse (isteroscopia operativa).
Del canale cervicalesi analizzano la forma, il diametroe l'epiteliodi rivestimento.
Della cavità uterinasi studiano la forma, l'ampiezza, l'epitelio di rivestimento, cioè l'endometrio, e gli osti
tubarici.
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA:
L’esame si effettua nella quasi totalità dei casi in ambulatoriosenza anestesia senza alcuna preparazione
particolare. Nel corso dell’esame può rendersi necessaria l’esecuzione di un prelievo bioptico. In casi particolari
(stenosi serrata del canale cervicale tale da impedire la penetrazione dell’isteroscopio in cavità uterina, particolare
emotività della paziente) che ne sconsigliano l’esecuzione ambulatoriale, l’esame può essere effettuato in regime di
day - surgery in anestesia.
Nel corso dell’esame, la donna può avvertire alcuni fastidi legati alla dilatazione dell’utero, che in genere durano alcuni
minuti.
Dopo
l’esame
si
può
avere
l’insorgenza
di
scarse
perdite
ematiche
vaginali.
In pochi casi si può avere l’insorgenza di una reazione vagale. In genere la paziente può riprendere subito dopo
l’esame la sua abituale attività e solo raramente è richiesta una breve osservazione di pochi minuti successiva
all’indagine.
ISTEROSCOPIA OPERATIVA:
La procedura viene eseguita in sala operatoriae necessita dell'esecuzione di anestesia(sedazione con assistenza
respiratoria in maschera o anestesia spinale) per l'utilizzo di strumenti dal diametro superiore rispetto a quelli
necessari nelle procedure solo diagnostiche e la necessità della dilatazione del canale cervicale.
Con tali strumenti è possibile la resezione corrente monopolare e bipolare delle patologie endocavitarie(polipi,
miomi, sinechie, setti) e la loro asportazione.
Alcuni interventi di isteroscopia operativa (specie per miomi profondi e di grosse dimensioni ) è, a volte, necessaria
una terapia preoperatoria, per alcuni mesi, con farmaci che hanno lo scopo di ridurre le dimensioni della patologia
e il sanguinamento intraoperatorio. Nonostante la terapia preoperatoria alle volte non è possibile completare la
procedura chirurgica in un solo tempo ma è necessaria una nuova procedura ed un nuovo ricovero.
Complicanze
L'isteroscopia diagnostica è quasi priva di rischi, quella operativa invece può raramente esporre ai seguenti rischi:
nausea e vomitoper effetto dell'anestesia;perforazione dell'uteropossibile, ma rarissima; sovraccarico cardiocircolatorio durante l'intervento denominato intravasazione.
Vantaggi
L'isteroscopia presenta vantaggi indiscutibili, non richiede l'apertura dell'addome e dell'utero, evento che riduce il
trauma organi pelvicie non lascia cicatrici interne o esterne; si riduce di conseguenza anche il rischio di infezioni alla
contaminazione con l'ambiente. Globalmente la ripresa delle normali attività lavorative e sociali è anticipata rispetto ai
tempi richiesti dagli interventi chirurgici tradizionali.