domanda per il rilascio di autorizzazione al transito in deroga ad un

DOMANDA PER IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE AL
TRANSITO IN DEROGA AD UN DIVIETO
Bollo
€ 14,62
Protocollo
Ill.mo Sig. Sindaco
Comune di Sanremo
DATI DEL COMMITTENTE
Cognome
Nome
Residenza
Via,
civico
CAP
Comune
Provincia
E-Mail
Telefono
facoltativo
Anagrafica
Data
nascita
Comune
Provincia
1
CF
Titolo
Persona Giuridica (Se presente)
Ruolo
2
Ragione
Sociale
3
Sede
Via,
civico
Comune
PI
Provincia
CHIEDE LA DEROGA AL TRANSITO
IN Via
Civico inizio
4
Data Inizio
6
Tipo lavori
9
Civico fine
Data fine
5
O Numero
8
Giorni
7
- 1-
DATI DELL’ESECUTORE (Se diverso dal Committente)
Cognome
10
Nome
Residenza
Via,
civico
CAP
Comune
Provincia
E-Mail
Telefono
facoltativo
Anagrafica
Data
nascita
Comune
Provincia
CF
Persona Giuridica (Se presente)
Ruolo
2
Ragione
Sociale
3
Sede
Via,
civico
Comune
PI
Provincia
AUTOMEZZI PER CUI SI RICHIEDE LA DEROGA AL TRANSITO
Tipo
4
Tipo
4
Targa
Tipo
4
Tipo
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
5
Tipo
4
Targa
5
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
4
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
Tipo
4
Targa
5
Sii dichiara che la circolazione avverrà in rispetto delle prescrizioni di cui agli art.61 e 62
del Codice della Strada e pertanto nei limiti legali sia dimensionali che di massa
- 2-
Allegati:
Copia della ricevuta del pagamento del bollo di ciascun mezzo per cui si richiede la deroga
Copia dei libretti di circolazione di ciascun mezzo per cui si richiede la deroga
Copia documento d’identità del Committente
Copia documento d’identità dell’Esecutore
Copia versamento contributo di euro 30,00 approvato con deliberazione del Commissario
Prefettizio n°50 del 11/02/2009 da effettuarsi presso l’Agenzia n°5 Carige
–C.so Cavallotti 59-Sanremo
Altro: _______________________________________________________________________
Tassa usura Strade
Successivamente alla presentazione della documentazione di cui sopra , la S/v dovrà provvedere al
versamento dell’indennizzo maggior usura delle strade (art.18 del Reg.495/92 art.10 del n.C.d.S. )
come determinato dal Servizio Viabilità.
Deposito cauzionale
Successivamente alla presentazione della documentazione di cui sopra , esaminata la pratica,il
Servizio Viabilità potrebbe richiedere deposito cauzionale o polizza fideiussoria a garanzia che non
vengano arrecati danni al sedime stradale.
Cauzione 11di € _______________ a mezzo:
Versamento c/o Tesoreria Comunale 12n. _______________ del _________________
Fidejussione 13
Bancaria
Assicurativa n. _______________ del ________________
Istituto ______________________________________________________________________
Sanremo, _________________
Ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 si acconsente l'utilizzo dei dati dichiarati per la formazione di
archivio di gestione delle autorizzazioni in deroga al divieto sulle strade comunali
Il Committente
L’Esecutore
________________________
________________________
Domanda presentata ai sensi del D.Lgs. 30 aprile 1992 n. 285 e s.m.i. “Codice della Strada”
L’eventuale rinnovo della Deroga al transito dovrà essere con le stesse modalità del rilascio almeno 10 giorni
lavorativi prima della scadenza.
In caso di rinnovo citare precedente Autorizzazione deroga al transito
Titolare
Data
- 3-
Numero
NOTE
1
Inserire il titolo in base al quale si agisce: Proprietario, Locatario, Conduttore, Usufruttuario, ecc...
2
Inserire i dati della persona giuridica se il soggetto ne agisce per conto
3
Inserire il ruolo rispetto alla Società: Amministratore, Legale Rappresentante, Accomandatario, ecc...
4
Tipo di Veicolo
5
Numero di Targa
6
Data inizio Deroga al transito
7
Data fine Deroga al transito
8
Numero di giorni (naturali e consecutivi) della Deroga al transito
9
Lavori da eseguirsi a seguito della deroga al transito, trasloco, opere stradali, ecc....
10
I dati dell’esecutore identificano il titolare della Ditta proprietaria degli automezzi. I dati vanno compilati solo se il
soggetto è diverso dal committente.
11
L’importo della cauzione sarà eventualmente determinata dal Servizio Viabilità
12
Da versare presso la filiale della Banca Carige Agenzia 5 sita in Corso Cavallotti civ.59 ovvero mediante
bonifico al seguente IBAN IT 58 E 06175 22700 000001935490.
13
La fidejussione deve contenere in premessa i dati del committente ed i dati della deroga al Transito ,e
garantire a favore del Comune di Sanremo l’importo come determinato dal servizio viabilità.
L’Ente fidejussore si obbliga, a prima richiesta e senza eccezioni, scritta a mezzo raccomandata da parte del
Comune di Sanremo, a pagare tutte le somme che il Comune succitato indicherà come dovute e non
corrisposte dal titolare di cui sopra, in relazione alla pratica, fino all’ammontare garantito, ogni eccezione
rimossa, con espressa rinuncia al beneficio della preventiva escussione del debitore principale di cui all’art.
1944 del Codice Civile. La garanzia fidejussoria non scadrà automaticamente ma solo previa comunicazione
di svincolo specifico, scritta da parte dell’Ente Garantito. Il mancato pagamento di supplementi di premio non
potrà essere opposto, in nessun caso, al Comune garantito.
- 4-