Azienda Ospedaliero –Universitaria Mod. 5 “Policlinico

Azienda Ospedaliero –Universitaria
“Policlinico - Vittorio Emanuele”
Catania
Mod. 5
Catania………………………
AL RESPONSABILE DEL
AL CAPO SETTORE GEST. RISORSE UMANE
SETTORE/U.O________________________
PRESIDIO____________________________________
__l__ sottoscritt__ _______________________________________________
matr. N° __________
Profilo ____________________________________________ in servizio presso la struttura indicata in epigrafe,
residente a___________________________ in via ___________________________________ n. ____
comunica di usufruire, ai sensi delle vigenti disposizioni, del seguente periodo di assenza
PER Congedo parentale
All’uopo dichiara:
-che in data __________________ è nato/a il figlio/la figlia ________________________________________
-che in data _________________ è entrato nel nucleo familiare il minore (allegare copia del provvedimento di
adozione/affidamento ___________________________________) italiano o straniero nato in data _____________________. Pertanto
COMUNICA
che si asterrà dal lavoro dal _______________________ al _______________________(1)
(1)



nei primi 30 giorni spetta l’intera retribuzione (fino a 3 anni)
trascorsi i primi 30 giorni, nel restante periodo di 5 mesi spetta la retribuzione al 30% (fino a 3 anni)
nessuna retribuzione nell’eventuale periodo residuo fino al limite di 6 mesi per la madre, nel limite di 7 mesi
per il padre, nel limite di 10 mesi per il “genitore solo”, nel limite massimo complessivo delle astensioni dal lavoro dei
genitori pari a 11 mesi ( dai 3 agli 8 anni).
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai
sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria responsabilità , dichiara che
-
ha fruito presso altro datore di lavoro dei seguenti periodi di congedo parentale:
Datore di lavoro _____________________________indirizzo_________________________ per complessivi giorni ____________
-
l’altro genitore _________________________________, lavoratore dipendente _______________________ datore di
lavoro _________________________ indirizzo _________________________ha fruito/fruirà dei seguenti periodi di congedo
parentale__________________________________________
LA / IL RICHIEDENTE
_________________________________
Si conferma che il sig.____________________________________ ha sottoscritto l’istanza in mia presenza
IL FUNZIONARIO INCARICATO
_________________________________
o in alternativa
si allega copia fotostatica di documento di identità (non autenticato)
IL DICHIARANTE
_________________________________
SETTORE/U.O DI APPARTENENZA
PER PRESA VISIONE:
DATA………………………. IL FUNZIONARIO RESPONSABILE
…………………………….………………………
Coord. Responsabile Sanitario – Amministrativo
VISTO:
DATA………………………….IL DIRIGENTE RESPONSABILE
………………………..
RISERVATO AL SETTORE GEST. RIS. UMANE
GIUSTIFICATIVO REGISTRATO
DATA ………………………L’ADDETTO…………………………..