Le prove di funzionalità respiratoria nella sclerodermia

Le prove di funzionalità respiratoria nella sclerodermia
Antonella Caminati, Davide Elia, Sergio Harari
U.O. di Pneumologia e UTIR, Servizio di Emodinamica e Fisiopatologia Respiratoria,
Ospedale San Giuseppe – MultiMedica, via San Vittore 12, Milano
La sclerodermia, tra i suoi interessamenti d’organo, può coinvolgere anche i polmoni; pertanto il
pneumologo spesso deve confrontarsi con questa malattia. L’interessamento polmonare può coinvolgere il
parenchima, la componente vascolare od entrambe contemporaneamente. L’interessamento parenchimale
è caratterizzato alla TAC ad alta risoluzione del torace (HRCT) da un quadro di fibrosi polmonare del tutto
identico alla fibrosi polmonare idiopatica, con aspetto a “favo d’ape” prevalentemente sub-pleurico e
basale (fig. 1) o, più frequentemente, con aspetti tipo polmonite interstiziale non specifica (NSIP) dove
prevale l’aspetto reticolare ed a vetro smerigliato (fig. 2). Nell’interessamento parenchimale aumenta la
presenza di tessuto connettivo a livello polmonare e questo determina un “irrigidimento” dell’organo con
conseguente maggiore sforzo nella respirazione avvertita dal paziente come affanno; a livello microscopico
si osserva un ispessimento della membrana alveolo-capillare, la struttura deputata allo scambio gassoso
con conseguente difficoltà nel processo di ossigenazione del sangue e di eliminazione della CO2, prodotta
dal metabolismo cellulare. L’interessamento vascolare si manifesta con lo sviluppo di ipertensione
polmonare: in questo caso è la parete dei vasi sanguigni a diventare più rigida, questo determina un
aumento delle resistenze vascolari e quindi del carico pressorio del ventricolo destro, abituato a lavorare
con alti flussi e non con alte pressioni. La persistenza di elevate pressioni polmonari porta ad una situazione
di “sfiancamento” del ventricolo destro ed alla comparsa di segni di scompenso cardiaco (comparsa di
gonfiore alle gambe). Esistono due tipi di ipertensione polmonare in corso di sclerosi sistemica: una forma
puramente vascolare, in genere associata alla sclerosi sistemica limitata ed alla presenza di anticorpi
anticentromero, ed una forma secondaria alla fibrosi polmonare la quale si associa alla sclerosi sistemica
diffusa ed agli anticorpi antiScl-70. L’ipertensione polmonare può interessare il 10- 15% dei pazienti.
Esistono poi altri tipi di coinvolgimento polmonare in corso di sclerodermia, più rari e di minor rilevanza
clinica (tabella 1). Il coinvolgimento polmonare rappresenta una complicanza frequente (circa il 90% dei
pazienti sviluppa un interessamento polmonare nel corso della malattia) e grave della sclerodermia che
incide in modo significativo sulla sopravvivenza dei pazienti (l’interessamento polmonare è responsabile di
circa il 50% dei decessi); esso può rappresentare l’esordio della malattia, quando le manifestazioni cutanee
e sierologiche sono ancora modeste o sfumate o manifestarsi nel corso della malattia, a diagnosi già
accertata.
I test di screening
I sintomi di interessamento polmonare possono manifestarsi quando il danno polmonare è già avanzato:
questo deriva dalla notevole riserva funzionale polmonare che permette di mantenere una situazione di
compenso per lungo tempo. E’ assolutamente importante eseguire valutazioni di screening della funzione
polmonare in tutti i pazienti affetti da sclerodermia in modo da evidenziare un interessamento polmonare
in fase iniziale, quando l’intervento farmacologico è più attivo ed efficace. Gli esami di screening più
importanti per evidenziare la presenza di un interessamento polmonare (parenchimale o vascolare) sono
costituiti dall’HRCT del torace, dall’ecocolordoppler cardiaco e dalle prove di funzionalità respiratoria.
Lo screening per la diagnosi di ipertensione polmonare si basa sull’esecuzione dell’ecocardiografia. I
pazienti con riscontro di pressione arteriosa sistolica polmonare maggiore di 35 mmHg, specie in presenza
di sintomi come dispnea o episodi di fugace perdita di coscienza (sincope), devono poi essere sottoposti al
cateterismo cardiaco destro per confermare la diagnosi (si parla di ipertensione polmonare in caso di
riscontro di pressione arteriosa polmonare media maggiore di 25 mmHg a riposo). Il cateterismo cardiaco
destro è un’indagine invasiva che permette, mediante una sonda, di misurare direttamente le pressioni a
livello cardiaco e polmonare; rappresenta l’esame di riferimento per la diagnosi di ipertensione polmonare.
L’HRCT del torace è molto sensibile nell’evidenziare la presenza di interessamento parenchimale polmonare
anche molto iniziale. A questo punto è importante attribuire un significato alle alterazioni osservate: sono,
queste alterazioni, clinicamente rilevanti? Per rispondere a questa domanda è importante associare alle
immagini HRCT le prove di funzionalità respiratorie ed i test da sforzo. Nei pazienti con sclerodermia è
frequente osservare alterazioni alle prove di funzionalità respiratoria anche se spesso si tratta di alterazioni
minori.
Le prove di funzionalità respiratoria
La letteratura scientifica suggerisce con sempre maggior forza il valore diagnostico e prognostico dei test di
funzionalità respiratoria e dei test da sforzo nelle patologie polmonari interstiziali in genere e anche
nell’interessamento polmonare in corso di sclerodermia. I test di funzionalità respiratoria sono test che
misurano i volumi polmonari statici e dinamici e la diffusione del CO (DLCO); misurano la capacità dei
polmoni di mobilizzare volumi d’aria e di scambiare i gas respiratori (ossigeno e anidride carbonica). Nella
sclerodermia, come nella maggior parte delle malattie interstiziali, vi sono alcuni parametri a cui viene
attribuita maggiore attenzione nel definire la gravità dell’interessamento polmonare e la progressione nel
tempo. La capacità vitale forzata (FVC) e la DLCO sono i parametri che vengono utilizzati maggiormente per
valutare la gravità dell’interessamento parenchimale polmonare e la sua progressione. La DLCO è il primo
parametro ad alterarsi nell’interessamento parenchimale iniziale, quando i volumi polmonari possono
essere ancora normali. Con il progredire dell’interessamento parenchimale si osserva una riduzione
consensuale di tutti i volumi polmonari e compare un quadro di tipo restrittivo. Un ridotto valore di DLCO al
momento della diagnosi di interessamento parenchimale polmonare ed una riduzione dei valori di DLCO nel
corso di tre anni di osservazione sono stati indicati come indicatori prognostici negativi. Pazienti con grave
compromissione funzionale polmonare (FVC <55% del predetto e DLCO < 40%) hanno una prognosi
peggiore rispetto a pazienti con prove funzionali meno compromesse. Una riduzione isolata di DLCO a
fronte di volumi polmonari normali si può riscontrare non solo nelle forme molto iniziali di interessamento
parenchimale polmonare, ma può essere anche un indicatore di interessamento vascolare polmonare
isolato e di iniziale incremento della pressione polmonare; in entrambi i casi correla con la gravità della
malattia. Misure sequenziali nel tempo dei test di funzionalità polmonare hanno mostrato diverse modalità
di progressione della malattia polmonare andando da pazienti con un decorso indolente e prove di
funzionalità sostanzialmente stabili nel tempo a pazienti con un decorso rapidamente progressivo. Data la
non invasività di tali metodiche e la relazione con il peggioramento del quadro parenchimale e vascolare,
sono altamente raccomandate come indagini di routine nel monitoraggio della malattia.
I test da sforzo
I test di funzionalità respiratoria non sono in grado di predire in modo affidabile la capacità di esercizio. Il
test del cammino dei 6 minuti (6MWT) è il più semplice test da sforzo; è sicuro, è autolimitante (in quanto è
il paziente a decidere l’andatura da tenere e quando fermarsi) e non richiede attrezzature particolari.
Consiste nel far camminare per 6 minuti il paziente lungo un corridoio piano e di lunghezza nota ad
andatura sostenuta misurando la saturazione iniziale e finale e la distanza percorsa. Con questo test si
intende riprodurre lo sforzo compiuto nello svolgere le normali attività di vita quotidiana; si tratta di un test
da sforzo sub-massimale. Nei pazienti con sclerodermia possono esserci alcune difficoltà specifiche della
malattia nell’eseguire il 6MWT perché se l’interessamento cutaneo è molto importante può risultare
difficile misurare il valore della saturazione; inoltre questi pazienti possono avere altri fattori di confusione
dovuti alla presenza di dolori articolari ed astenia. Questo test valuta la risposta globale ed integrata allo
sforzo fisico del sistema polmonare, cardio-vascolare e muscolare senza fornire indicazioni su quale di
questi sistemi è responsabile della limitazione funzionale (indicazione che si può invece ottenere con
l’esecuzione di un test da sforzo cardio-polmonare). L’ipossia durante l’esercizio può essere osservata nel
coinvolgimento interstiziale iniziale quando le prove di funzionalità respiratoria sono ancora normali e
mette in evidenza come l’interessamento polmonare sia clinicamente significativo.
Il test da sforzo cardio – polmonare è un’indagine di secondo livello e non rientra nelle valutazioni
routinarie dei paziente affetti da sclerodermia per la maggiore complessità dell’esecuzione. Il test consiste
nella misurazione degli scambi respiratori (misurati per mezzo di uno spirometro) e delle variazioni dei
parametri cardiologici (frequenza cardiaca e pressione arteriosa) durante l’esecuzione di esercizio fisico su
ciclo ergometro condotto fino al massimo delle capacità del paziente. La valutazione del test da sforzo
cardio-polmonare nei pazienti con sclerodermia trova larga applicazione prevalentemente nelle fasi iniziali
della malattia perché consente di evidenziare la carenza di ossigeno sotto sforzo (prima delle alterazioni al
test del cammino); inoltre, valutando simultaneamente l’apparato respiratorio e l’apparato cardiaco,
consente di evidenziare precocemente eventuali alterazioni cardiovascolari, come l’ipertensione
polmonare.
Per concludere, l’interessamento polmonare in corso di sclerodermia è frequente e grave. L’emogasanalisi
arteriosa, che misura gli scambi respiratori a riposo, si altera solo nelle fasi molto avanzate di malattia.
L’HRCT del torace è molto precoce nell’evidenziare l’interessamento parenchimale polmonare ma i test di
funzionalità respiratoria indicano se l’interessamento osservato è clinicamente significativo e permettono
un migliore monitoraggio nel tempo della malattia. Il parametro che si altera per primo è la DLCO (che si
altera anche a fronte di un interessamento isolato della componente vascolare). Riduzioni nel tempo di
FVC e DLCO sono associati ad un peggioramento della prognosi. Il 6MWT può fornire ulteriori informazioni
sulla capacità di esercizio fisico ma nei pazienti con sclerodermia può presentare alcune difficoltà.
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Tabella 1.
Malattia polmonare interstiziale
Ipertensione polmonare
Polmonite ab-ingestis e reflusso gastro-esofageo
Sindrome restrittiva da ridotta motilità toracica
Neoplasia polmonare
Versamento pleurico
Emorragia polmonare
Fig. 1 Aspetto a favo d’ape (honeycombing) basale e dilatazione dell’esofago in paziente di 75 anni con sclerodermia
Fig. 2. Aspetto a vetro smerigliato compatibile con polmonite interstiziale non specifica (NSIP).