Settembre - Ottobre - Società Italiana Geriatria Ospedale e Territorio

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GERIATRIA
BIMESTRALE - VOL. XVIII N. 5 - Settembre/Ottobre 2006 – Sped. in Abb. Post. 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma
ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)
■ ESERCIZIO FISICO ED ANZIANI
■ SMALL-VESSEL DESEASE CEREBRALE: INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
ED OPZIONI TERAPEUTICHE
■ SALUTE ORALE NEGLI ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI: RISULTATI DI
UNA INDAGINE EPIDEMIOLOGICA CONDOTTA IN REGIONE TOSCANA
■ LA GESTIONE INTEGRATA DELLO SCOMPENSO CARDIACO NEL PAZIENTE
ANZIANO COMPLESSO
■ TERAPIA CON FARMACI INIBITORI DELLE COLINESTERASI IN PAZIENTI CON
BRADICARDIA
■ PARKINSON E PARKINSONISMI NEL PAZIENTE ANZIANO
■ SINCOPE O CADUTA? GESTIONE DEL PAZIENTE ANZIANO IN PS
C.E.S.I.
ISSN: 1122-5807
G E R I AT R I A
RIVISTA BIMESTRALE - ANNO XVIII n. 5 - Settembre/Ottobre 2006 – Sped. in Abb. Postale 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma
ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)
DIRETTORE
LUIGI GIUSEPPE GREZZANA
DIRETTORE ESECUTIVO
MASSIMO PALLESCHI
COMITATO SCIENTIFICO
Francesco M. Antonini
Samuel Bravo Williams
Luisa Bartorelli
Pier Ugo Carbonin
Tommy Cederholm
Claudio Cervini
Domenico Cucinotta
Nuzzo Di Stefano
Piergiorgio Ferretti
Rodney Fisher
Giovanni Gasbarrini
Franco Goria
Mario Impallomeni
Vincenzo Marigliano
Baldassarre Messina
Jean-Pierre Michel
(Firenze)
(Mexico)
(Roma)
(Roma)
(Stoccolma - Svezia)
(Ancona)
(Bologna)
(Noto)
(Guastalla)
(Toronto - Canada)
(Bologna)
(Asti)
(Londra)
(Roma)
(Roma)
(Geneve - Suisse)
Luciano Motta
Vittorio Nicita-Mauro
Filippo Nico
Franco Rengo
Jacques Richard
Felice Romano
Mario Rubegni
L.Z. Rubenstein
Pier Luigi Scapicchio
Sergio Semeraro
Italo Simeone
Bertil Steen
Marco Trabucchi
Vincenzo Vassallo
Stefano Maria Zuccaro
(Catania)
(Messina)
(Roma)
(Napoli)
(Geneve - Suisse)
(Catania)
(Siena)
(Sepulveda - USA)
(Roma)
(Bologna)
(Geneve - Suisse)
(Göteborg - Svezia)
(Roma)
(Noto)
(Roma)
SEGRETERIA SCIENTIFICA
Maria Anna Cardinale
Luigi Di Cioccio
Filippo Fimognari
Giuseppe Galetti
Walter Gianni
Francesco Paolo Loliva
Walter Lutri
(Roma)
(Cassino)
(Roma)
(Monza)
(Roma)
(Putignano)
(Siracusa)
Massimo Marci
Lorenzo Palleschi
Vincenzo Pedone
Stefano Ronzoni
Francesco Vetta
Giancarlo Stazi
(Subiaco)
(Roma)
(Bologna)
(Roma)
(Monterotondo)
(Roma)
Direttore Responsabile
ANTONIO PRIMAVERA
Segreteria Scientifica
Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 06.44.290.783
Editore
C.E.S.I. - Via Cremona, 19
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Ufficio amministrativo
e Pubblicità
Tel. 06.44.290.783 - Fax 06.44.241.598
Fotocomposizione
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Stampa
Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224
Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I.
nel mese di Novembre 2006.
Condizioni di abbonamento per il 2006: E 26,00 (Enti: E 52,00) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a
CESI - Estero 70 dollari • Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero 15 dollari. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento
non disdetto prima del 31 dicembre si intende rinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del
18/04/1989.
ISSN: 1122-5807
Società Italiana Geriatri Ospedalieri
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Massimo Palleschi
Stefano Maria Zuccaro
Filippo Nico
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Geriatria
SOMMARIO
COMUNICATO AI SOCI ...................................................................................................................
269
AI LETTORI - Palleschi M. .................................................................................................................
273
EDITORIALE: ESERCIZIO FISICO ED ANZIANI
Pagano M., Termini R., Virzì V. .........................................................................................................
277
SMALL-VESSEL DISEASE CEREBRALE: INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO ED
OPZIONI TERAPEUTICHE
Sacco S., Olivieri L., Carolei A. ...........................................................................................................
285
SALUTE ORALE NEGLI ANZIANI ISTITUZIONALIZZATI: RISUTATI DI UNA
INDAGINE EPIDEMIOLOGICA CONDOTTA IN REGIONE TOSCANA
Perra C., Porciani P. F., Vismara V., Moncini C. .........................................................................
293
LA GESTIONE INTEGRATA DELLO SCOMPENSO CARDIACO NEL PAZIENTE
ANZIANO COMPLESSO
Pedone V., Nativio V., Pedone C., Romboli E..............................................................................
299
TERAPIA CON FARMACI INIBITORI DELLE COLINESTERASI IN PAZIENTI
CON BRADICARDIA
Vanelli Coralli M., Romeo P., Gamberini G., Masina M., Sassone B., Sisti M. .......................
305
PARKINSON E PARKINSONISMI NEL PAZIENTE ANZIANO
Magnolfi S.U. ....................................................................................................................................
311
SINCOPE O CADUTA? GESTIONE DEL PAZIENTE ANZIANO IN PS
Tricerri A., Rossi C., Albanese A., Palleschi L., Zulli L...............................................................
315
RUBRICHE
IL GERIATRA ED IL MEDICO DI FAMIGLIA
Mancinella A. ........................................................................................................................................
323
VITA AGLI ANNI
Sabatini D. ...............................................................................................................................................
325
GERIATRIA NEL MONDO
Zanatta A. ...............................................................................................................................................
327
NOTIZIE DALLE REGIONI
Semeraro S. .............................................................................................................................................
328
Calendario della S.I.G.Os. ..................................................................................................................
329
Vol. XVIII n. 5 - Settembre/Ottobre 2006
267
Collana Specialistica di Geriatria
*
*
Geriatrica
*
Geriatrica
a cura di
a cura di Biagio
Didona
presentazione di Stefano Maria Zuccaro
CASA EDITRICE SCIENTIFICA INTERNAZIONALE
a cura di Angelo
Claudio Maria Sanguinetti
Camaioni
presentazione di Stefano Maria Zuccaro e
Claudio Maria Sanguinetti
presentazione di Massimo Palleschi
E 20,00
E 25,00
E 25,00
*
*
Geriatrica
a cura di Angelo
a cura di Paolo
Scuteri
Zuppi
presentazione di Stefano Maria Zuccaro
presentazione di Massimo Fini
E 25,00
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Geriatria
2006; XVIII; 5; 269-272; C.E.S.I. sas Editore, Roma
COMUNICATO AI SOCI
La Società Italiana Geriatri Ospedalieri (SIGOs), in collaborazione con la Federazione Nazionale
Pensionati della CISL (FNP-CISL), ha progettato nell’estate 2003 lo studio osservazionale Progetto
Dimissioni in Geriatria (Pro.Di.Ge.) con lo scopo di valutare l’impatto del ricovero in ospedale sul
paziente anziano in termini mortalità, durata della degenza, stato funzionale, destino alla dimissione, e di accertare le eventuali differenze, in termini di cura ed esiti, tra Unità Operative di Medicina
e Unità Operative di Geriatria.
La fase di arruolamento è iniziata il 1 gennaio 2004 ed è terminata il 30 giugno 2005. Allo studio
hanno partecipato 8 Unità Operative di Geriatria e 2 Unità Operative di Medicina con un totale di
3183 ricoverati studiati. I risultati dello studio Pro.Di.Ge., che sono stati presentati nell’ambito del
XVIII Congresso Nazionale della SIGOs, tenutosi a Catania dal 25 al 27 maggio 2006 possono essere
così riassunti:
1. la popolazione anziana ricoverata in ospedale è di età molto avanzata e costituita prevalentemente da donne;
2. lo stato di malattia dei pazienti è spesso instabile e grave anche alla dimissione dall’ospedale;
3. nella maggioranza dei casi alla dimissione il malato anziano può fare affidamento soltanto su un
fragile supporto socio-familiare, e poiché l’ospedale riesce comunque a dimettere velocemente,
spesso senza assicurare un livello di salute soddisfacente, non è difficile dedurre che la qualità
della vita deve essere, almeno subito dopo il ricovero, molto compromessa;
4. alla dimissione, si cerca di stare sempre a casa, anche con sacrifici, preferendo il proprio domicilio e le cure domestiche, quasi consapevoli che altre misure di assistenza sanitaria non domiciliari siano meno efficaci sullo state di salute;
5. la rete dei servizi è un miraggio più che una realtà, soprattutto in termini di risposta tempestiva;
6. in Geriatria vengono ricoverati pazienti più vecchi e più compromessi da un punto di vista funzionale;
7. a fronte di una minor degenza media nei reparti di Medicina rispetto alle Geriatrie (7,3 giornate
di degenza media in Medicina vs 12,1 in Geriatria), i pazienti che vengono dimessi dalle
Medicine versano in condizioni di maggior gravità e/o instability clinica, vengono più frequentemente rimandati a domicilio senza aver completato durante la degenza l’iter diagnostico-terapeutico (dimissione anticipata) e, più raramente, fanno ritorno direttamente al proprio domicilio;
8. la percentuale di ricoverati che va incontro a una variazione del livello della propria autonomia
tra stato premorboso (2 settimane prima dell’accettazione in ospedale) e dimissione non differisce significativamente tra reparti di Geriatria e reparti di Medicina.
Bisogna considerare però che il livello funzionale di base dei pazienti che vengono ricoverati in
Geriatria è molto più compromesso di quello dei pazienti che vengono ricoverati in Medicina e pertanto l’incremento medio dell'indice di autonomia durante il ricovero è molto maggiore nei reparti
di Geriatria.
Il giorno 16 ottobre 2006 a Roma nella sede della Federazione Nazionale Pensionati-CISL si è tenuta
una conferenza stampa sui risultati dello Studio Pro.Di.Ge. a cui hanno partecipato il Segretario
Nazionale della FNP-CISL Antonio Uda, il Prof. Massimo Palleschi Presidente Onorario SIGOs, il
Prof. Stefano Maria Zuccaro Past-President SIGOs, il dott. Bernardo Salani consigliere nazionale
SiGOs, e il dott. Lorenzo Palleschi responsabile del Gruppo di Studio di Epidemiologia Geriatrica
SIGOs e una decina di giornalisti.
Il Segretario Nazionale FNP-CISL Antonio Uda, introducendo la conferenza stampa, ha espresso
viva soddisfazione per la collaborazione instauratasi tra sindacato FNP-CISL e SIGOs per iniziative
a favore della persona anziana, come lo studio Pro.Di.Ge., e ha poi sottolineato la necessità di incrementare sia a livello nazionale che è locale le strutture ospedaliere dedicate specificamente alla cura
delle persone anziane, di incrementare il numero dei posti nelle scuole di specializzazione in geriatria, di istituire il fondo per la non autosufficienza, e ha addirittura ipotizzato l’istituzione del
“geriatra di famiglia” così come esiste il “pediatra di famiglia”.
La conferenza stampa, che ha avuto una durata di circa 2 ore, ha rappresentato un’occasione unica
per poter discutere con professionisti dell’informazione sui problemi dell’assistenza alla persona
269
Geriatria
anziana malata, che fanno parte del nostro vivere quotidiano ma che sono ancora così poco conosciuti ai non addetti ai lavori.
Una breve sintesi della conferenza stampa è stata teletrasmessa su Rai 2 nell’ambito di una rubrica
andata in onda la mattina del 18 ottobre 2006 e ne è stata data notizia su due giornali medici web di
cui si riportano gli articoli:
17 ottobre 2006 - Anno 4, Numero 169
DoctorNews II Quotidiano web del Medico Italiano
In 20% degli over 65 salute peggiora dopo ospedale
L’ospedale può far male alla salute, specie se il paziente è una persona anziana. Il 20% degli ‘over
65’ che entra in ospedale, infatti, viene dimesso in condizioni peggiori rispetto a quelle diagnosticate al momento dell’accettazione. Una percentuale che sale addirittura al 35% se si considerano le
persone che avevano già qualche problema serio ‘in cartella clinica’. Queste le conclusioni dello studio Pro.Di.Ge (progetto dimissioni in geriatria), presentato ieri mattina a Roma nella sede della
Federazione nazionale pensionati della Cisl, e condotto dalla Società italiana dei geriatri ospedalieri
(SIGOs). La ricerca, durata oltre un anno e mezzo, è stata condotta su una popolazione di circa
3.300 uomini e donne over 65. Ma rischia di essere un allarme ‘con il silenziatore’, perché
dall’inchiesta sono state escluse molte regioni del Centro e tutte quelle del Sud Italia, “per l’impossibilità di individuare centri geriatrici ad hoc o perché non è stato possibile raccogliere dati certi, in
aree del Paese dove questo tipo di assistenza specialistica è frammentario e parcellizzato”, spiega
Lorenzo Palleschi, geriatra all’ospedale San Giovanni-Addolorata di Roma. La situazione non è
rosea neppure altrove pero, se è vero che “in media esistono solo 55 posti letto per la geriatria ogni
100 mila persone anziane”, aggiunge. La carenza di strutture e di assistenza mirate è alla base del
peggioramento delle condizioni di salute di questa categoria di malati una volta dimessi. “Dati in
linea con quelli proveniente dagli Usa. E il quadro clinico dell’anziano non peggiora solo dopo la
frattura di un femore o per un ictus - dice l’esperto - ma anche quando si finisce in ospedale per
fare ricerche, per una polmonite o un’infezione urinaria”.
II Giornale
II Bisturi.it
17 OTT - Non sempre l'ospedale è il posto migliore per guarire, specialmente se si ha più di 65 anni.
In Italia il 20% degli anziani che vengono dimessi dopo un ricovero torna a casa con un livello di
autonomia sensibilmente ridotto e sono più soggetti all’eventualità di nuovi ricoveri, lungodegenze
e anche un tasso di mortalità maggiore. A tracciare il quadro è una ricerca presentata ieri a Roma
dalla Cisl-Pensionati e condotta da Stefano Zuccaro, dell'ospedale Israelitico di Roma, Lorenzo
Palleschi, geriatra al San Giovanni di Roma, Bernardo Salani, del Policlinico Careggi di Firenze e
Walter De Alfieri della Asl 9 di Grosseto.
È una situazione che coinvolge molte persone, come emerge dallo studio, di età piuttosto avanzata.
L’età media della popolazione anziana ricoverata è infatti di 80 anni, con un 30% di over 85enni e
un 14% circa di novantenni. La maggior parte, il 56,3%, è di sesso femminile e più o meno la metà
vive solo con il coniuge, spesso coetaneo e quindi con un quadro clinico ugualmente compromesso.
La durata media della degenza e di circa 11 giorni, con differenze però tra i reparti di medicina
interna e geriatria.
“A medicina - ha affermato Palleschi - il ricovero dura in media sette giorni, mentre a geriatria
dodici giorni. Diversa anche l’eta dei pazienti: mentre gli ultra 85nni sono il 30% a geriatria, a medicina sono il 20%. Il risultato è che i reparti di medicina dimettono i lore pazienti anticipatamente,
prima di aver completato l'iter diagnostico, con un tasso dieci volte superiore a quello di geriatria.
Ciò significa che queste persone si trovano in condizioni di grave instability clinica”.
Inoltre, dallo studio realizzato dalla Società Italiana di Geriatria e la Pensionati-Cisl emerge che alla
fine del ricovero toma a casa l’80,45% dei pazienti di geriatria e il 58,41% di quelli di medicina.
“Una differenza - ha chiarito Salani - che dipende appunto dal maggior ricorso alla dimissione anticipata, in cui viene prescritto ai malati di tornare dopo per fare ulteriori esami. Cosa che non sempre accade, a causa delle condizioni di difficoltà e non autosufficienza in cui versano molti di loro
270 Vol. XVIII n. 5 - Settembre/Ottobre 2006
Geriatria
che spesso tornano a casa con uno stato di autonomia sensibilmente ridotto. Già alcuni studi internazionali avevano infatti evidenziato che il 17% delle persone ricoverate per una malattia di per se
non invalidante, perdeva la capacità di camminare autonomamente durante la degenza, e che il
35% di quelli con piu di 70 anni, ricoverato per malattia acuta intercorrente, veniva dimesso con un
livello di autonomia inferiore alle sue condizioni precedenti il ricovero”.
“In media - ha proseguito Salani - si perde almeno una delle normali capacità, come la deambulazione, l'alzarsi dal letto o lo spostarsi dal letto alla sedia. E questo non per un ricovero per rottura
da femore o ictus, ma anche per una polmonite o un’infezione urinaria. E ad un anno dalla dimissione ospedaliera aumenta anche la mortalità”.
Tenendo presente inoltre, che il livello dei pazienti di geriatria al loro arrivo in ospedale e molto
più compromesso di quelli di medicina, si può dire che l'incremento medio dell'indice di autonomia durante il ricovero è molto maggiore nei reparti specializzati per anziani (18,3%) rispetto a
quelli di medicina (12,8%). “Cio significa - secondo Zuccaro - che se l'anziano e curato e assistito in
modo peculiare da personale specializzato è possibile prevenire la sua cronicizzazione, l'incremento della degenza media e l'aumento delle riammissioni ospedaliere”. La soluzione è quindi di
ripensare “l'approccio geriatrico negli ospedali, ancora carente nel nostro Paese - ha affermato
Antonio Uda, segretario generale della Pensionati-Cisl, in Italia il numero di posti letto di reparti
geriatrici per acuti è solo di 55 per ogni 100mila ultrasessantacinquenni. Con la conseguenza che la
maggior parte degli anziani viene ricoverata in reparti che non sono progettati per lei. Una situazione ancora più disastrosa nelle regioni del Centro-Sud, di cui purtroppo non abbiamo una chiara
fotografia, visto che non hanno aderito alla nostra ricerca”.
Secondo Uda è dunque opportuno adeguare i piani di studio universitari, “ancora rivolti più a
pediatria e ginecologia che a geriatria. Aumentare i posti letto per anziani, come previsto dal
Progetto obiettivo anziani, che prevedeva almeno una divisione per acuti anziani per ogni ospedale
generale, e incrementare i fondi destinati alla non autosufficienza. Non solo la Finanziaria 2007 ha
destinato il misero obolo di 50 milioni di euro alla non autosufficienza, meno dei 60 milioni che
vengono regalati ai cineasti privi di talento e di pubblico, ma non ha previsto detrazioni per le
famiglie che hanno persone non autosufficienti a carico”.
Si ringraziano:
• il dott. Luigi Di Cioccio con la dott.ssa Elvia Santagata, il dott. Carlo Di Meo, la dott.ssa Carmen
Bucca dell'U.O. di Geriatria dell'ospedale di Cassino;
• il dott. Stefano Maria Zuccaro con il dott. Stefano Ronzoni, la dott.ssa Anna Menasci dell’U.O. di
Geriatria dell’Ospedale Israelitico di Roma;
• il dott. Claudio Pitigliani con la dott.ssa Giovanna Maria Marotta dell'U.O. di Medicina dell'ospedale Israelitico di Roma;
• il dott. Angelo Scuteri dell'U.O. di Geriatria dell’INRCA di Roma;
• il dott. Adriano Zaffiro con il dott. Domenico Collura, il dott. Andrea Riccardo Mosca dell'U.O. di
Geriatria dell'ospedale San Filippo Neri di Roma;
• il dott. Bemardo Salani dell’Agenzia Geriatrica del Policlinico Careggi di Firenze;
• il dott. Tiziano Borgogni con il dott. Fabio Riello, la dott.ssa Silvia Petri, il dott. Sergio Costanzo,
il dott. Fausto Cellai dell'U.O. di Geriatria dell’Azienda USL9 di Grosseto;
• il dott. Enzo Laguzzi con il dott. Pier Enrico Ghidella, il dott. Giorgio Estienne dell'U.O. di
Geriatria dell'ospedale di Alessandria;
• il dott. Alfredo Zanatta con la dott.ssa Chiara Tobaldini dell'U.O. di Geriatria dell'ospedale di
Legnago che si sono adoperati nella raccolta dei dati rendendo possibile la realizzazione dello
studio Pro.Di.Ge.
II Comitato Scientifico dello Studio Pro.Di.Ge.
Lorenzo Palleschi
Bemardo Salani
Alberto Marsilii
Walter De Alfieri
Sefano Maria Zuccaro
271
Geriatria
AI LETTORI
La risposta logica dovrebbe essere: i Geriatri.
Purtroppo la situazione si presenta molto più articolata e
desta in me una grande preoccupazione.
Devo premettere che spesso nei Congressi Medici sono trattati argomenti politematici con relatori e partecipanti di
Prof. Massimo Palleschi
discipline diverse.
È ovvio che un Convegno sull’ictus cerebrale possa vedere
interessati Geriatri, Neurologi, Internisti, Angiologi,
Riabilitatori, ecc. Tutto questo è un aspetto positivo nel
quale vedo la possibilità di un notevole arricchimento culturale e professionale.
Vi è ancora da sottolineare che altre figure professionali
(Psicologi, Tecnici, Terapisti della riabilitazione, ecc.) sono
entrate vistosamente in programmi culturali e convegnistici,
per cui è sempre più frequente osservare nelle manifestazioni congressuali mediche un pubblico molto diversificato,
anziché composto da Medici di una disciplina.
Al riguardo non vedo alcuna preoccupazione.
Che cosa è allora che sconcerta?
La scarsissima partecipazione di Geriatri a Convegni orientati sull’assistenza all’anziano, nei quali sono presenti
Neurologi, Psichiatri, Psicologi, Assistenti Sociali,
Infermieri, Terapisti della riabilitazione, Amministratori.
Ho la netta impressione che sia eccessivamente diffusa
l’idea che alle tematiche dell’anziano si possa dedicare con
profitto qualsiasi persona e soprattutto che è poco sentita ed
apprezzata la figura centrale del Geriatra, quale esperto dei
problemi che riguardano il malato anziano.
Questa tendenza culturale va da noi fortemente contrastata.
È vero che una delle caratteristiche fondamentali della
Geriatria è la sua interdisciplinarietà e multidimensionalità,
ma è altrettanto vero che gli aspetti clinici conservano tutta
la loro rilevanza ed è soprattutto in questi che noi dobbiamo
conservare gli interessi e le competenze.
Queste considerazioni mi vengono in mente soprattutto
quando assisto a Convegni sulle demenze e sulla malattia di
Alzheimer in particolare.
Poiché mi sento Geriatra fino al midollo, non ho timore di
CHI PARTECIPA
AI CONGRESSI DI
GERIATRIA?
2006
273
Geriatria
fare osservazioni che solo apparentemente potrebbero sembrare poco in linea con gli interessi e gli intendimenti della
Geriatria.
Anzitutto noi dobbiamo riflettere su un primo dato che è sugli
occhi di tutti: come mai la malattia di Alzheimer ricorre sistematicamente, io direi meglio ossessivamente, in tutti i
Congressi di Geriatria?
Non esiste un Convegno di Geriatria in Italia, anche quello di
più piccole dimensioni, in cui non vi sia una relazione, più
spesso una sessione, dedicata alle demenze.
L’influenza di motivazioni anche economiche (settore favorevole alle sponsorizzazioni) va tenuta presente, ma non è esaustiva; secondo il mio parere può essere interessante al riguardo
il confronto tra quello che si verifica tra noi e quanto avviene
tra i reumatologi.
L’artrite reumatoide è “la malattia del Reumatologo”.
È difficile trovare una disciplina nella quale una malattia rivesta un ruolo centrale, fondamentale, come è l’artrite reumatoide per i Reumatologi. Eppure il tema dell’artrite reumatoide
non compare costantemente nei Convegni Nazionali di
Reumatologia.
Perché allora questo spasmodico interesse dei Geriatri verso la
malattia di Alzheimer?
Secondo il mio modesto parere, non sono estranee alle preferenze verso questa tematica, i grandi favori che suscitano i
temi riguardanti i soggetti deboli (gli anziani, i malati mentali,
i tossicodipendenti, gli alcolisti, gli handicappati, ecc.).
Questo fatto spiega anche il fenomeno già accennato della prevalente partecipazione ai Convegni di Geriatria, ma soprattutto a quelli sulle demenze, di partecipanti non Geriatri.
Infine un’ultima considerazione. Se il dibattito sulle demenze
dovesse essere vistosamente influenzato dalle specifiche competenze del Geriatra, ci si potrebbe aspettare che gli argomenti
trattati fossero i seguenti:
– Nell’ambito dell’epidemiologia delle demenze qual’è il preciso ruolo dell’età? O meglio qual’è la percentuale degli ultra
65enni affetti da demenza rispetto al totale dei dementi?
In che percentuale invece sono presenti i casi, come quello
descritto da Alzheimer, dei cinquantenni?
– Nell’ambito dei pazienti istituzionalizzati qual’è la quota dei
dementi? Cioè quale preciso ruolo svolge la demenza nel
doloroso fenomeno dell’istituzionalizzazione?
– È noto che una delle vergogne più vistose della Sanità è la
presenza di piaghe da decubito che nella popolazione ospe274 Vol. XVIII n. 5 - Settembre/Ottobre 2006
Geriatria
daliera oscilla, nelle diverse statistiche, tra il 5 e il 10%. Orbene
in questo ambito qual’è la responsabilità della demenza?
– È noto che non solo esistono scarse evidenze scientifiche a
favore della terapia farmacologica delle demenze, ma anche
quelle sulla riabilitazione cognitiva sono modeste.
Perché allora non vengono meglio delineate le strategie
antiinvalidanti generali, quelle che insistentemente e a volte
retoricamente vengono inquadrate nel cosiddetto approccio
globale? Tanto per intendersi nei Convegni di Geriatria vorrei sentir parlare di più del significato terapeutico degli esercizi di deambulazione nel paziente affetto da demenza e
molto meno dei giardini Alzheimer.
***
Quanto ho accennato non vuole, ovviamente, essere una critica ai Geriatri, che oltretutto sarebbe un’autocritica, ma un messaggio a tutti noi ad essere più concreti, a seguire di più le
nostre specifiche competenze, a valorizzare i nostri peculiari
settori di azione e a non confonderci in tematiche o atteggiamenti di tipo populistico alla ricerca di consensi più ampi.
I temi dei Convegni di Geriatria dovrebbero contenere sempre
più chiaramente argomenti nei quali la competenza del
Geriatra è indubbia e di gran lunga prevalente su quella degli
altri.
In questo caso sono sicuro che i Convegni di Geriatria saranno
più frequentati nel loro complesso e che comunque ad essi
parteciperà una quota rilevante di Geriatri, più motivati ed
orgogliosi della propria disciplina.
***
Mentre era in corso di stampa questo numero della nostra
Rivista, ho partecipato ad un grande Convegno a Roma sugli
anziani promosso dal quotidiano Repubblica.
Nell’Aula storica, antica, bellissima dell’Ospedale S. Spirito, il
giorno dell’inaugurazione, tra i quattrocento presenti, vi erano
solo quattro geriatri: la Dott.ssa Bartorelli, il Dott. Capobiaco,
suo ex aiuto e adesso primario dello stesso reparto, il sottoscritto ed il Dott. Biolcati.
Non vi dico in dettaglio gli argomenti della “sessione medica”,
basterà nominare il titolo della 1a Relazione: “I bruciori di stomaco”.
Povero nostro Paese!
275
MONICA BACCI
MONICA BACCI
VALUTAZIONE COGNITIVA E
PROGRAMMI DI GINNASTICA
MENTALE PER L’ANZIANO
MEMORY TRAINING E
GINNASTICA MENTALE
PER L’ANZIANO
E 13,00
E 31,00
ITALO SIMEONE
L’ANZIANO
E LA DEPRESSIONE
Teoria - Clinica - Terapia
SILVIO COSTANTINI
TEST DI VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
GERIATRICA
Con la collaborazione di:
Beatrice Pula
Stefano De Carolis
Elisabetta Silingardi
Una delle malattie più
diffuse dell’età avanzata,
una delle meno
diagnosticate ma tra le
più “guaribili”
se ben curate
E 12,00
E 26,00
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Copie n.
Copie n.
Copie n.
Copie n.
........................ Autore ............................ Titolo.............................................................. E
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Cognome ....................................…….......... Nome ……………………… Tel. …………………………………………
Via .........................................................……………… CAP …………… Città …………………………………………
Firma .................................…………………....
TOTALE E ..............………....
EDITORIALE
ESERCIZIO FISICO ED ANZIANI
Pagano M.*, Termini R.*, Virzì V.**
*U.O. Geriatria, P.O. Ingrassia, Palermo
**Responsabile Scientifico Comitato Regionale F.M.S.I., Sicilia
SUMMARY
The aging process brings about biological changes in an
individual which cause a reduction in functioning
reserves, and physical exercise has an important role
where this reduction is concerned. Indeed, it improves
the functioning reserves of the aging person and promotes what is commonly known today as “successful
aging.” In old age, there is a clear increase in the onset
of disability, and physical exercise represents the best
intervention from a cost-benefit perspective, for preventing disability onset and for maintaining functional
capacities in the older person. The role of physical activity in longevity is well known and is considered as
important a risk factor as hypertension, smoking and
high cholesterol levels. Various studies have demonstrated that physical activity is a predictive factor for
mortality and brings about positive cardiovascular,
endocrine and metabolic effects. It reduces the cardiac
rate and peripheral hardening, insulin deficiency, it
increases glucose tolerance, and reduces body fat.
Physical exercise thus reduces the overall risk of coronary and cardiovascular complications. Furthermore, it
plays a positive role in preventing diabetes, with its
related problems, and has an effect on cholesterol levels.
In several studies, is has been seen to help reduce cholesterol and VLDL, increasing HDL in some individuals,
with a reduction of LDL. It is also important, together
with the diet, in reducing hypertension. Cognitive dete-
Il processo d’invecchiamento determina
delle modificazioni biologiche che causano una riduzione della riserva funzionale,
cioè della capacità che ogni individuo
possiede di rispondere a nuove prestazioni e di far fronte ad eventi fisiopatologici
U.O. Geriatria, P.O. Ingrassia, Palermo
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Michele Pagano
Divisione di Geriatria USL 6 Presidio Ospedaliero
“ GF Ingrassia” Palermo
Via La Loggia, 5
90100 Palermo
Tel. 091/7031111
rioration is a typical pathology in elderly people and
increases with age, shown to be a much more rapid process in physically inactive individuals. Another significant, recently observed positive effect of physical exercise has been noted in the area of cancer. It was noted
that brisk walking for at least two hours a week brings
about a reduction in the risk of breast cancer, and
intense physical exercise is also associated with reduced
risk of cancer of the colon.
Finally, also in the case of erectile dysfunction, where
unrelated to organic pathologies, one study has shown
that its prevalence is inversely proportional to the
amount of physical exercise taken.
Physical exercise should be moderate, such as half an
hour of running or brisk walking per day, and is sufficient for significantly reducing mortality and onset of
disabilities. Excessively strenuous exercise is not only
not beneficial, but can also bring a high risk of incurring serious pathologies such as a stroke. However, in
spite of abundant evidence regarding the importance of
physical exercise for elderly patients, only a few elderly
people take regular daily exercise, which should be
done, in any case, only after a medical check-up to identify the best type of activity for the person’s health condition, choosing one which may be pleasurable and a
source of social interaction.
Key words: Attività fisica, disabilità, rischio cardiovascolare, deficit cognitivo.
e clinici di diversa natura. L’anziano ha
una progressiva e netta riduzione della
sua riserva funzionale, su cui svolge un
ruolo importante l’attività fisica. Infatti
essa migliora la riserva funzionale e promuove quello che oggi viene definito “the
successful aging”. Nell’età senile si osserva un aumento della disabilità; è noto
infatti che l’acme di capacità funzionale si
osserva tra i 20 ed i 30 anni, mentre dopo i
30 anni comincia a decrescere progressivamente sino alla morte. D’altra parte i
soggetti attivi presentano una capacità
funzionale superiore del 25% rispetto ai
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Geriatria
soggetti sedentari a qualsiasi età e, benché
la capacità fisica si riduca con l’età, gli
anziani possono ancora migliorare la loro
capacità fisica.
L’esercizio fisico rappresenta l’intervento
con il migliore rapporto costo-beneficio
nella prevenzione della disabilità e nel
mantenimento della capacità funzionale
del soggetto anziano. Infatti ciò che determina la perdita della capacità fisica è la
combinazione di invecchiamento e sedentarietà. È noto inoltre il ruolo dell’attività
fisica sulla longevità; infatti l’inattività
fisica è da considerare un fattore di
rischio alla stessa stregua dell’ipertensione, del fumo, e dell’ipercolesterolemia. Gli
elementi che incidono sulla longevità
sono rappresentati dall’ambiente di vita;
vivere in un ambiente adeguato è un
buon elemento che favorisce la longevità.
Sappiamo che una parte della longevità è
legata al gene; le cure sanitarie, giocano
un ruolo modesto, appena il 10%; invece
un buon 50% degli elementi che incidono
sulla longevità è legato agli stili di vita,
intendendo come stili di vita l’abolizione
del fumo di sigaretta; una dieta equilibrata; la riduzione di apporto di alcool; ma
soprattutto continuare a svolgere una
buona attività fisica (Fig. 1) (1).
Un noto studio condotto all’Università di
Harward (Fig. 2), l’Arward Alumni Study,
che ha considerato l’attività fisica come
fattore di rischio, indipendentemente da
tutti gli altri fattori, ha dimostrato che la
riduzione del rischio di morte è direttamente proporzionale all’attività fisica
svolta nel corso della settimana (2). Percorrendo poche miglia si ha una riduzione già del 10-20% del rischio di morte; se
Fig. 1 - Elementi che incidono sulla longevità.
Fig. 2 - Riduzione del rischio di morte – Harvard
Alumni Study.
invece le miglia percorse per settimana
aumentano, la riduzione del rischio
aumenta parallelamente sino al 50%.
Pertanto vi è una relazione lineare fra il
numero di miglia percorse a settimana ed
il rischio di morte. Anche altri studi dimostrano che l’attività fisica è un fattore predittivo di una più bassa mortalità. In uno
studio norvegese (3) circa 2000 uomini in
età compresa tra i 40 e i 59 anni sono stati
sottoposti a follow-up. La loro situazione
di fitness di partenza è stata misurata con
test da sforzo al ciclo ergometrico. Dopo
un follow-up medio di 16 anni, 271 soggetti erano deceduti; confrontando i due
gruppi con fitness più alta e più bassa si è
visto che il rischio relativo di morte è risultato molto più basso in quelli che avevano una fitness più alta e all’interno di
questo il rischio relativo di morte per malattia cardiovascolare era ulteriormente
sceso a quasi il 60%.
In che modo l’attività fisica determina
queste modificazioni del rischio di mortalità e allunga la vita? Essa provoca una
serie di favorevoli effetti di tipo cardiovascolare, endocrino e metabolico.
L’attività fisica induce una riduzione della
frequenza cardiaca e delle resistenze periferiche, una diminuzione dell’insulinemia,
un aumento della tolleranza al glucosio,
una riduzione del grasso corporeo e della
natriemia. Questi effetti si ripercuotono
favorevolmente sullo stato di salute determinando una protezione verso numerose
Geriatria
patologie dell’anziano, tra cui quelle cardiovascolari, quelle metaboliche, l’ipertensione, il diabete, alcuni tumori, oltrechè il
deterioramento mentale e la disabilità.
L’attività fisica riduce il rischio di incidenti cardiovascolari nella popolazione anziana. In una popolazione fisicamente attiva,
che pratica attività fisica moderata tutti i
giorni, si evidenzia una riduzione fino al
50% del rischio di malattie coronariche
rispetto ad una popolazione di controllo,
che svolge una vita sedentaria (4). In uno
studio osservazionale (5), su un ampio
campione di quasi 74000 donne tra i 50 ed
i 79 anni, in post-menopausa, è stata confrontata l’influenza dell’esercizio fisico,
del cammino e delle attività sedentarie
sulla comparsa di eventi cardiovascolari.
L’attività è stata valutata mediante un
questionario, compilato dalle partecipanti, che indagava su alcuni elementi fondamentali, quali la durata del cammino e
l’intensità dell’esercizio fisico (definito
intenso se in grado di provocare tachicardia e ipersudorazione), rappresentato da
ginnastica aerobica, jogging, tennis,
nuoto, a livello quasi agonistico. L’esercizio era invece definito moderato se non
portava all’esaurimento delle forze e consistente quindi in cyclette, tappeto ruotante o nuoto non competitivo. Era definito leggero se le attività erano il ballo lento, il bowling, il golf. Durante lo studio
sono stati osservati 345 nuovi casi di malattia coronarica e 1551 di eventi cardiovascolari totali. L’aumento del punteggio
per l’attività fisica presentava una forte
associazione inversa con il rischio di
eventi coronarici e cardiovascolari totali.
La riduzione del rischio è risultata nettamente dipendente dall’attività fisica svolta. Il rischio relativo per eventi coronarici
diminuiva con un trend tanto più positivo
quanto più i soggetti svolgevano attività
fisica; la riduzione del rischio è risultata
simile per il cammino veloce e l’esercizio
fisico intenso, ma anche una deambulazione veloce ed una minore attività sedentaria sono risultate buoni fattori predittivi
di una riduzione del rischio. Pertanto non
è necessario svolgere un’attività fisica
particolarmente intensa, ma è sufficiente
ridurre la sedentarietà per avere un’interferenza positiva sugli end points studiati.
L’omocisteina è un fattore di rischio recentemente riconosciuto per le malattie cardiovascolari e non solo per queste. Sono
stati osservati oltre 420 pazienti per valutare un’eventuale associazione tra livelli di
omocisteina ed attività fisica. È stato osservato che i soggetti che svolgono attività
fisica presentano livelli molto più bassi di
omocisteina (6).
L’attività fisica svolge un ruolo positivo
nella prevenzione del diabete e delle sue
complicanze (7). In un elegante studio
sono stati presi in esame 522 soggetti con
intolleranza al glucosio, divisi in due
gruppi. Ad un gruppo è stato fornito un
intervento e quindi un counseling diabetologico personalizzato e l’opportunità di
svolgere attività motoria, l’altro gruppo
era di controllo. I risultati hanno dimostrato che il primo gruppo ha sviluppato 27
casi di diabete, il gruppo di controllo 59,
esattamente il doppio. Al quarto anno di
studio, l’incidenza cumulativa era del 21%
nel gruppo trattato e del 43% nel gruppo
di controllo. Il rischio di diabete era ridotto di oltre il 58% nel gruppo sottoposto a
dieta ed attività fisica.
Un altro studio (8) ha preso in considerazione oltre 3000 persone con intolleranza
al glucosio. Sono state divise in tre gruppi
e seguite per quasi tre anni. Al primo
gruppo è stato somministrato un placebo,
al secondo metformina, il terzo gruppo è
stato seguito con un programma di modificazione degli stili di vita comprendente
l’alimentazione per ridurre il peso iniziale
e l’attività fisica, che non doveva essere
inferiore a 150 minuti a settimana. La percentuale di soggetti divenuti diabetici è
stata dell’11% nel gruppo placebo, del 78% nel gruppo trattato con la metformina
e del 4.8% nel gruppo sottoposto ad intervento sugli stili di vita.
In un altro studio prospettico (9) condotto
per quasi 15 anni su oltre 5000 donne con
diabete tipo II, è stato osservato che il
rischio relativo di eventi cardiovascolari è
direttamente proporzionale alle ore di atti-
279
Geriatria
vità fisica condotta alla settimana, indipendentemente da tutte le altre variabili.
Se l’attività è meno di un’ora, il rischio è
invariato, se l’attività fisica è da una a due
ore il rischio si riduce del 7%, si riduce del
20% se l’attività fisica è tra due e quattro
ore, diminuisce quasi del 50% se l’attività
fisica è tra quattro e sette ore; oltre questo
limite il miglioramento non è significativo.
Pertanto 4-5 ore di attività fisica per settimana riducono del 50% quasi il rischio di
eventi cardiovascolari in donne diabetiche.
Il rischio di nuovi eventi è documentato
anche da un altro studio, che ha esaminato la sopravvivenza di soggetti che avevano sofferto precedentemente di un infarto
(10), divisi in due gruppi: il gruppo di sedentari e quello di individui fisicamente
attivi a tre anni dall’infarto.
Si osserva, nel gruppo con attività fisica
notevole, un incremento statisticamente
significativo della sopravvivenza rispetto
al gruppo dei sedentari.
L’attività fisica ha una influenza anche sul
colesterolo (11). In numerosi studi è risultata efficace nel ridurre il colesterolo totale e le VLDL, nell’aumentare le HDL e in
alcune persone nel diminuire le LDL.
Anche in Italia è stato recepito il programma educazionale per la prevenzione delle
ipercolesterolemie, in cui al primo posto
vi è la correzione degli stili di vita e l’attività fisica. La maggior parte delle volte
questo programma da solo, se eseguito
efficacemente, è sufficiente a normalizzare
il quadro lipemico.
L’obesità va contrastata con una dieta ipocalorica. Gli adulti obesi possono perdere
mezzo kg a settimana, riducendo soltanto
500 calorie giornaliere. Se alla modificazione dietetica viene associata l’attività
motoria, si ottiene un consolidamento del
miglioramento acquisito con la dieta (12).
Soggetti, infatti, che associano la dieta
all’esercizio fisico e a un trattamento comportamentale possono perdere dal 5% al
10% del loro peso in poco più di quattro
mesi e continuando l’attività fisica stabilizzare questo miglioramento.
Sull’ipertensione vi è un editoriale com-
parso su Archives (13) che è una severa
raccomandazione ai medici che in presenza di ipertensione arteriosa, tendono alla
immediata prescrizione di un farmaco. In
realtà il trattamento dell’ipertensione non
è sinonimo di terapia farmacologia. Gli
approcci non farmacologici, quali la dieta
e l’esercizio fisico, possono essere molto
efficaci nel ridurre la pressione. In questo
modo non hanno alcun rischio da farmaci
ed il costo del trattamento dell’ipertensione è molto modesto. La strategia non
farmacologia è particolarmente interessante nei pazienti anziani, i quali spesso
soffrono molto degli effetti collaterali dei
farmaci antiipertensivi. Quindi l’approccio al paziente anziano iperteso deve essere innanzitutto di tipo dietetico, associato
ad un incremento dell’attività fisica.
Il declino cognitivo, patologia tipica del
soggetto anziano, è più rapido nei soggetti
inattivi fisicamente. In uno studio (14)
sono state seguite le performance mentali
di circa 6000 donne con un MMSE classificate, in base a loro risposte, in quattro classi di attività. Sono state poi rivalutate sempre mediante un MMSE in relazione
all’attività fisica svolta, dopo 6 e 8 anni. È
stato osservato che le donne che praticavano una più intensa attività fisica presentavano un minore declino cognitivo con una
percentuale direttamente correlata
all’intensità di attività fisica. Vi era una
riduzione del declino cognitivo del 17%
per un’attività fisica molto modesta, del 18,
22 e 24% rispettivamente per attività fisica
più intensa. Pertanto il rischio di demenza
è inferiore nei soggetti che svolgono attività fisica. Questo è un risultato molto
significativo, se consideriamo che a tutt’oggi non esistono farmaci efficaci per il
trattamento delle demenze, quindi diviene
particolarmente importante avere la possibilità di ritardare del 25% la comparsa
della demenza in una popolazione anziana
soltanto con un adeguato stile di vita.
L’esercizio fisico è efficace anche nella
depressione. In uno studio controllato (15)
156 pazienti con depressione maggiore
sono stati divisi in tre gruppi: il primo è
stato trattato con un programma di atti-
Geriatria
vità fisica, il secondo con farmaci antidepressivi e il terzo con entrambi. Dopo 16
settimane di trattamento è stato osservato
che l’efficacia del trattamento nei tre
gruppi era sovrapponibile; il gruppo che
assumeva anche i farmaci ha avuto una
risposta iniziale più rapida, ma al termine
dello studio il miglioramento clinico conseguito era sovrapponibile. Pertento
anche in questa patologia l’attività fisica
sembra svolgere un utile ruolo.
Un rilevante problema nel paziente geriatrico è il costante incremento della disabilità. L’esordio della disabilità si verifica
generalmente dopo i 70 anni e si calcola
che un terzo degli ultrasettantenni ha un
disturbo in alcune attività come la deambulazione.
L’invecchiamento è associato ad una
significativa modificazione della composizione corporea: la riduzione della massa
muscolare determina una riduzione del
metabolismo basale, della forza muscolare e del livello di attività con decremento
della richiesta energetica. La sarcopenia è
una causa diretta della riduzione età-correlata della forza muscolare e probabilmente anche dell’aumentato rischio di
cadute nei vecchi. Si rilevano anche una
riduzione della massa ossea ed un aumento del grasso corporeo, soprattutto
dell’obesità addominale direttamente collegata all’incremento del diabete tipo 2
dell’anziano. Ma fino a che punto queste
modificazioni sono conseguenza inevitabile dell’invecchiamento?
Vi sono dati che dimostrano che il contenuto corporeo totale di grasso e la capacità aerobica massimale non sono correlati
solo all’età, ma anche al numero totale di
ore di esercizio fisico svolto a settimana
(16). In uno studio che considerava il rapporto tra attività fisica e prevenzione della
disabilità nelle attività della vita quotidiana (ADL), sono stati arruolati soggetti di età superiore ai 60 anni, istituzionalizzati, affetti da gonartrosi, causa comune
di disabilità. Su 439 casi totali, sono stati
seguiti per 18 mesi 250 soggetti che, inizialmente, non avevano alcuna disabilità
nelle ADL. Sono stati suddivisi in tre
gruppi trattati rispettivamente con programma di esercizio aerobico, con esercizi
di resistenza ed un gruppo controllo.
L’incidenza cumulativa di disabilità è
risultata del 37% nel gruppo che praticava
esercizio fisico e del 52% nel gruppo di
controllo, mentre non è risultata una differenza di efficacia significativa tra i differenti tipi di esercizio fisico. Pertanto è
possibile affermare che non è importante
effettuare un determinato tipo di attività
fisica, ma svolgere comunque una attività
fisica.
Anche sul rischio di cadute, evenienza
particolarmente temibile negli anziani, è
stato dimostrato il ruolo favorevole
dell’attività fisica. In uno studio (17) è
stata seguita una popolazione di donne in
età compresa tra i 75 e gli 85 anni, istituzionalizzate, che presentavano una riduzione della massa ossea. Sono state suddivise in tre gruppi che effettuavano due
sedute settimanali per sei mesi: il primo
gruppo praticava esercizi di resistenza, il
secondo esercizi di agilità ed il terzo
gruppo esercizi di stretching. Al termine
dello studio è stata osservata una riduzione del rischio di cadute rispettivamente
del 57%, del 47% e del 20% nei tre gruppi.
È una riduzione significativa perché la
prevenzione delle cadute un queste
donne significa ridurre di circa il 40% la
possibilità di cadere e di avere una frattura del femore. Un significativo effetto
positivo dell’attività fisica è stato recentemente osservato anche sul cancro (18).
Oltre 74000 donne in menopausa tra i 50
ed i 79 anni sono state studiate nei riguardi della relazione tra la comparsa di cancro mammario e l’attività fisica precedentemente svolta. La comparsa del cancro
mammario è stata osservata in 1780 soggetti con una correlazione inversa tra
incremento dell’attività fisica e diminuzione del rischio di comparsa del tumore
mammario. La relazione è risultata più
forte nelle donne che hanno praticato attività fisica per un periodo di tempo più
lungo rispetto a quelle che l’avevano praticata, invece, soltanto negli ultimi anni. È
stato osservato che il camminare veloce-
281
Geriatria
mente per due ore a settimana comporta
una riduzione del rischio del 18%.
Pertanto è sufficiente camminare 20 minuti al giorno a passo veloce per avere una
riduzione di quasi il 20% del rischio di
contrarre un cancro della mammella. Per
attività fisiche molto più intense non è
stata osservata una proporzionale riduzione dell’incidenza.
Analoghi risultati sono stati osservati in
uno studio sul cancro del colon in soggetti
di sesso maschile, nei quali è più frequente (19). Sono studiati oltre 47000 maschi
tra i 40 ed i 75 anni per 6 anni con l’obiettivo di indagare la relazione tra comparsa
di adenoma e/o cancro del colon e attività
fisica. Il cancro si è presentato in 203 soggetti, mentre in 286 è stato osservato un
adenoma. In questo studio i livelli di attività fisica sono risultati inversamente correlati con il rischio di cancro del colon.
Anche per il cancro del colon-retto l’attività fisica intensa è risultata associata con
un rischio ridotto di cancro del colon.
E’stato osservato che un’attività intensa
praticata nei 20 anni precedenti conferiva
una protezione significativa per il cancro
colon-rettale (20).
Infine, anche per la disfunzione erettile
non associata a patologie organiche, una
analisi trasversale su oltre 31000 soggetti
ha dimostrato che la sua prevalenza è
risultata inversamente proporzionale
all’attività fisica praticata. Si è dimostrata
efficace una attività fisica, non particolarmente intensa, equivalente a circa tre ore
di corsa alla settimana o a cinque ore di
marcia alla settimana (21).
Per quanto concerne intensità e durata
dell’attività fisica, non è necessaria una
intensa attività fisica, ma è importante che
sia costante nel tempo poichè gli effetti
benefici si perdono dopo poco tempo
dall’eventuale sospensione dell’esercizio
fisico.
L’attività fisica moderata, come mezz’ora
di corsa o di passo rapido al giorno, è sufficiente per determinare una significativa
riduzione della mortalità e della comparsa delle disabilità. Oltretutto un’attività
fisica intensa non solo non determina un
aumento del beneficio, ma diventa, un
rischio per la comparsa di patologie severe quali lo stroke. Invece, il rischio relativo dello stroke, così come di angina e di
infarto miocardico, diminuisce di quasi il
50% per un dispendio energetico di poco
più di 2000 calorie a settimana, che corrispondono a mezz’ora di attività fisica al
giorno o di passo veloce al giorno o di
mezz’ora di palestra al giorno (Fig. 3-4).
Nonostante le innumerevoli evidenze
sull’importanza dell’esercizio fisico nel
paziente anziano, ancora oggi soltanto
pochi anziani svolgono una regolare attività fisica.
Prima di iniziare un programma di atti-
Fig. 3.
Fig. 4.
Geriatria
vità fisica è necessario che il soggetto
venga sottoposto ad un controllo clinico
da parte del medico curante per scegliere
il tipo di esercizio fisico più adatto alle
sue condizioni cliniche.
Generalmente devono essere preferite le
attività sportive aerobiche, marcia, nuoto,
palestra da svolgere in ambienti sicuri e
ad ore adeguate. È consigliabile mantenere un buon livello di allenamento, evitando periodi di assoluta inattività.
È necessario inoltre controllare regolarmente la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca, istruendo altresì i soggetti nel
riconoscimento di sintomi d’allarme quali
dispnea, dolore toracico e vertigini e nei
riguardi della necessità di bere adeguatamente per reintegrare le perdite dovute
ad una eccessiva sudorazione.
Bisogna ricordare agli anziani che decidono di svolgere un’attività fisica, che lo
sport è un divertimento, uno svago ed è
auspicabile che venga effettuato in grup-
po in considerazione anche del ruolo che
l’esercizio fisico svolge nella socializzazione tra le persone.
In sintesi, considerando che si assiste al
continuo aumento della popolazione
anziana, che l’88% degli ultra 65enni ha
una malattia cronica ed il 21% ha una
disabilità, risulta evidente il ruolo che può
svolgere l’attività fisica nel mantenimento
di un buono stato di salute psicofisico e
nel favorire un buon invecchiamento.
Tuttavia l’attività fisica nella popolazione
anziana non è ancora adeguatamente diffusa. È necessario pertanto mettere in atto
nuove strategie di marketing, di politica
sanitaria e sociale che possano permettere
la diffusione capillare e sistematica
dell’esercizio fisico nella popolazione e in
quella anziana in particolare, in considerazione del suo basso costo e del suo notevole beneficio in senso preventivo, terapeutico e riabilitativo.
283
Geriatria
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Geriatria
SMALL-VESSEL DISEASE CEREBRALE:
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
ED OPZIONI TERAPEUTICHE
Sacco S., Olivieri L., Carolei A.
Clinica Neurologica, Università degli Studi di L’Aquila
SUMMARY
L’ictus lacunare rappresenta il 15% di tutti gli ictus
cerebrali ischemici ed è causato da lipoialinosi delle piccole arterie cerebrali. Le lacune si localizzano preferenzialmente nelle regioni profonde degli emisferi cerebrali
(sostanza bianca, gangli della base, capsula interna,
talamo) e del tronco dell’encefalo. Hanno dimensioni
che variano da pochi mm ad 1,5-2 cm. Tendono a manifestarsi nella maggior parte dei casi come ictus motorio
puro, ictus sensitivo puro, ictus sensitivo motorio, emiparesi atassica e sindrome disartria-mano goffa. L’età di
insorgenza risulta mediamente inferiore a quella di
insorgenza del primo ictus non lacunare. Il tasso grezzo
di incidenza annuo è pari a 33/100.000 abitanti, mentre
il tasso standardizzato sulla popolazione europea del
1996 è pari a 26,3/100.000 abitanti. L’ipertensione
Circa un terzo degli ictus sintomatici sono
causati da alterazioni a carico delle piccole
arterie e delle arteriole penetranti cerebrali
che irrorano la sostanza bianca e la sostanza grigia profonda. La patologia delle piccole arterie include l’arteriolosclerosi causata da fibro o lipoialinosi e l’angiopatia
amiloide cerebrale causata dall’accumulo
di β-amiloide. In entrambi i casi si può
determinare occlusione vasale con piccoli
infarti ischemici lacunari o rottura vasale
con emorragia cerebrale. La patologia dei
piccoli vasi può causare anche i cosiddetti
infarti silenti che in rapporto alla possibile
molteplicità di sede contribuiscono al deficit cognitivo riscontrabile nei soggetti
Prof. Antonio Carolei
Clinica Neurologica
Università degli Studi di L’Aquila,
Piazzale Salvatore Tommasi 1
67010 L’Aquila-Coppito, Italia
Tel. e fax +39.0862.64153
e-mail: [email protected]
arteriosa ed il diabete mellito sono i fattori di rischio di
più frequente riscontro. Sono peraltro rilevanti anche il
fumo di sigaretta, l’obesità, le dislipidemie, l’abuso di
alcool e la concomitanza di arteriopatia periferica. La
mortalità a breve termine, per le piccole dimensioni
della lesione lacunare, risulta piuttosto bassa, mentre a
lungo termine la prognosi non è diversa da quella dei
pazienti con ictus non lacunare. Per quanto riguarda le
misure di prevenzione secondaria, è ipotizzabile nel
paziente con ictus lacunare, una minore sensibilità ai
farmaci antiaggreganti, mentre gli antipertensivi e le
statine potrebbero offrire vantaggi da dimostrare, non
essendo ad oggi disponibili trial di prevenzione secondaria effettuati in pazienti con ictus lacunare.
Parole chiave: Ictus cerebrale ischemico, ictus lacunare, lipoialinosi, incidenza, prognosi
anziani. Le strategie preventive sono
soprattutto rivolte al controllo dell’ipertensione arteriosa e del diabete mellito che
non risultano comunque sempre efficaci,
non essendo in grado di contrastare
l’angiopatia amiloide cerebrale (1).
In letteratura, il termine di lacune cerebrali
compare per la prima volta nella monografia di Durand–Fardel del 1843 che, descrivendo il quadro anatomopatologico di un
caso di ictus cerebrale, usò questo termine
per indicare piccole aree infartuali localizzate nello striato (2). Nella successiva metà
del XIX secolo il termine lacuna fu ripreso
da diversi autori impegnati a dettagliarne
la patogenesi (3). Tuttavia soltanto con gli
studi di Pierre Marie e di Ferrand si ebbe la
precisa descrizione delle caratteristiche
anatomopatologiche delle lacune insieme
con il tentativo di correlarne la presenza
con quadri clinici specifici (4). In seguito, i
lavori di Miller Fisher, pubblicati tra il 1965
ed il 1980 hanno contribuito a chiarire gli
285
Geriatria
aspetti anatomopatologici e a definire le
sindromi cliniche lacunari cerebrali, oltre
ad evidenziarne i principali meccanismi
patogenetici (5).
DEFINIZIONE
Per ictus lacunare si intende un ictus causato da una piccola area di rammollimento
cerebrale, situata nelle regioni profonde
degli emisferi cerebrali (sostanza bianca,
gangli della base, capsula interna, talamo) e
del tronco dell’encefalo, dovute per lo più
ad occlusione di singole arterie perforanti o
di loro rami, documentabili oltre che anatomopatologicamente anche con le più
moderne tecniche di diagnostica per immagini. Hanno dimensioni che variano da
pochi mm ad 1,5-2 cm; le lesioni di dimensioni superiori a 1 cm sono denominate
lacune giganti (5).
L’ictus lacunare può essere diagnosticato
con criteri diversi che dipendono dalla
classificazione utilizzata. La classificazione dell’Oxfordshire Community Stroke
Project (OCSP) (Tab. 1), (6) che si basa su
criteri esclusivamente clinici, distingue
l’ictus lacunare dagli altri infarti di maggiori dimensioni, rappresentati dall’infarto totale e parziale del circolo anteriore e
dall’infarto del circolo posteriore. Gli stessi autori includono nell’ictus lacunare
l’ictus motorio puro, l’ictus sensitivo puro, l’ictus sensitivo-motorio e l’emiparesi
atassica (6).
La classificazione TOAST (7), di tipo patogenetico, distingue aterosclerosi dei grossi
vasi, cardioembolismo, occlusione dei piccoli vasi (includendo le lesioni lacunari in
questo gruppo), ictus da altra causa determinata ed ictus da causa non determinata
che comprende sia i casi nei quali nonostante indagini esaustive non sia stato
possibile identificare la causa sia i casi nei
quali siano state individuate più cause
plausibili. Secondo questa classificazione,
Tab. 1 - Classificazione dell’ictus cerebrale secondo i criteri
dell’Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)
Tipo di infarto
Descrizione
Lacunare
(Lacunar infarct: LACI)
Ictus motorio puro, ictus sensitivo puro, ictus
sensitivo-motorio, emiparesi atassica.
Totale del circolo anteriore
(Total anterior circulation infarct: TACI)
Disturbo delle funzioni superiori (disfagia,
discalculia, disturbo delle funzioni
visuospaziali), disturbo omonimo del campo
visivo e deficit sensitivo e/o motorio che
coinvolga almeno due settori tra faccia, braccio
e gamba; in caso di alterazione dello stato di
coscienza e di impossibilità a valutare le
funzioni corticali superiori si presume la
presenza di un deficit.
Parziale del circolo anteriore
(Partial anterior circulation infarct: PACI)
Due delle tre componenti descritte dal TACI,
la sola disfunzione delle funzioni
superiori o un deficit sensitivo e/o
motorio più limitato rispetto a quello
presente nel LACI.
Del circolo posteriore
(Posterior circulation infarct: POCI)
Paralisi omolaterale di un nervo cranico con
deficit sensitivo e/o motorio controlaterale,
deficit sensitivo e/o motorio bilaterale,
deficit dei movimenti oculari coniugati,
deficit cerebrale senza segni di
compromissione delle vie lunghe omolaterali
o deficit isolato del campo visivo di tipo
omonimo.
Geriatria
il 50% degli ictus è dovuto ad aterosclerosi dei grossi vasi, il 20% a cardioembolismo, il 25% ad occlusione dei piccoli vasi
ed il 5% ad altra causa determinata o non
determinata (7).
EPIDEMIOLOGIA
Secondo i dati de L’Aquila registry, l’ictus
cerebrale di tipo lacunare rappresenta il
15% di tutti i casi di primo ictus cerebrale
ischemico (8).
L’età di insorgenza di questa patologia
risulta inferiore a quella di insorgenza di
primo ictus non lacunare (72,7±10,1 anni
vs 74,7 ± 10,9 anni; p<0,0001) (8). Il tasso
grezzo di incidenza annuo di primo ictus
cerebrale lacunare è pari a 33/100.000 abitanti, mentre il tasso standardizzato sulla
popolazione europea del 1996 è pari a
26,3/100.000 abitanti (8). Il tasso di incidenza di ictus lacunare aumenta in modo
progressivo con l’età risultando maggiore
negli uomini rispetto alle donne (8).
PATOGENESI
La lipoialinosi, cui si è fatto riferimento
nell’introduzione, rappresenta la causa
principale di ictus lacunare. È caratterizzata, nella fase acuta, da necrosi fibrinoide a livello della tunica media della parete delle piccole arterie ed arteriole cerebrali. La proliferazione delle cellule della
parete vasale determina una progressiva
riduzione del lume fino all’occlusione. La
maggior parte delle lacune sono localizzate nel territorio dei rami lenticolostriati
delle arterie cerebrali anteriori e medie,
dei rami talamoperforanti delle arterie
cerebrali posteriori e dei rami paramediani dell’arteria basilare. Le aree in cui abitualmente si riscontrano lesioni vascolari
di tipo lacunare sono rappresentate dalla
capsula interna, dal nucleo ventro-postero
basale talamico, dai gangli della base,
dalla corona radiata e dal ponte.
La malattia dei piccoli vasi rappresenta la
causa principale dell’ictus lacunare in
relazione alla presenza di ipertensione
arteriosa e diabete mellito anche se più
recentemente sono state individuate
anche alterazioni nella fisiopatologia
dell’angiotensina II e dell’ossido nitrico a
loro volta responsabili di microdisfunzione vascolare (1). Il meccanismo cardioembolico è da considerarsi del tutto infrequente come causa di ictus lacunare. Altre
condizioni che possono essere responsabili di una piccola quota di infarti lacunari
includono le stenosi carotidee, i disturbi
ematologici come la policitemia vera, la
trombocitopenia essenziale, la sindrome
da anticorpi antifosfolipidi, le arteriti
infettive come in corso di neurolue, la
neuroborreliosi, la sindrome da immunodeficienza acquisita oltre alle arteriti
infiammatorie da lupus eritematosus
sistemico, la panarterite nodosa e la angiite granulomatosa.
Né va dimenticato, come riportato in precedenza, che la lipoialinosi oltre a poter
esser causa di occlusione vasale e quindi
di ischemia cerebrale può causare la rottura del vaso e conseguentemente l’emorragia cerebrale.
FATTORI DI RISCHIO
L’ipertensione arteriosa ed il diabete mellito sono i fattori di rischio di più frequente riscontro nell’ictus lacunare (5,9). Sono
comunque rilevanti anche il fumo di sigaretta, l’obesità, le dislipidemie, l’abuso di
alcool e la concomitanza di una arteriopatia periferica.
Nelle diverse casistiche l’ipertensione è
riportata in percentuale variabile tra il 47
ed il 75% dei casi ed il diabete mellito tra il
35 ed il 50% dei casi (9-12). Di conseguenza, non sempre l’ipertensione arteriosa è
risultata più frequente nei pazienti con
ictus lacunare rispetto ai pazienti con ictus
non lacunare (8,13,14). Rispetto ai pazienti
con ictus non lacunare i pazienti con lacune presentano più di frequente tra i fattori
di rischio il fumo di sigaretta e meno frequentemente la fibrillazione atriale (8),
anche se possibili fonti emboligene cardiache o carotidee sono state riscontrate nel
33% dei pazienti con infarti lacunari (11).
Studi più recenti, mirati ad individuare il
287
Geriatria
possibile ruolo di fattori di rischio non
convenzionali, hanno dato rilievo a fattori
etnici, ambientali e genetici oltre che ai
livelli ematici dell’omocisteina ed alla presenza di leucoaraiosi, che coinvolge la
sostanza bianca periventricolare (15-16).
ASPETTI CLINICI
Come già evidenziato da Fisher, (5) le lacune cerebrali tendono a manifestarsi con
quadri clinici peculiari, sia in fase acuta
che cronica. Sono state descritte più di 30
sindromi acute riconducibili a lesioni lacunari, anche se molte di esse sono in realtà
di raro riscontro. Le più frequenti sono
l’ictus motorio puro, l’ictus sensitivo puro,
l’ictus sensitivo motorio, l’emiparesi atassica e la sindrome disartria-mano goffa:
a) l’ictus motorio puro è simile per alcuni
aspetti alla sindrome dell’arteria cerebrale media profonda, essendo caratterizzato da emiparesi lieve o moderata,
spesso con esordio a gradini o progressivo, con interessamento della faccia,
dell’arto superiore e dell’arto inferiore.
Alla tomografia computerizzata è possibile osservare, in fase stabilizzata, la
presenza di circoscritte aree lacunari
ipodense a livello pontino;
b) l’ictus sensitivo puro comporta sintomi
sensitivi, spesso transitori, localizzati
ad un intero emisoma. La sintomatologia consiste in parestesie e/o disestesie,
spiacevoli od urenti, con scarso o nullo
deficit sensitivo;
c) l’ictus sensitivo-motorio, è caratterizzato da deficit di forza e sensibilità in
almeno due dei tre segmenti di un emisoma (faccia, arto superiore e arto inferiore);
d) l’emiparesi atassica, è spesso di difficile
identificazione in quanto si associa ad
incoordinazione cerebellare e deficit
motorio allo stesso emisoma. Da ricordare al riguardo la paresi crurale con
atassia dell’arto superiore omolaterale;
e) la sindrome disartria-mano goffa, è
caratterizzata da marcata disartria e
disfagia associate a lieve deficit di forza
ed evidente impaccio motorio della
mano, senza deficit sensitivo;
Le manifestazioni croniche causate dalla
presenza delle lacune sono in rapporto al
progressivo instaurarsi di uno stato lacunare, cioè alle conseguenze dell’accumulo
di lacune nella sostanza bianca cerebrale,
soprattutto a livello delle vie piramidali,
nei gangli della base e nello striato. Le
manifestazioni croniche delle lacune cerebrali comprendono la demenza vascolare,
il parkinsonismo vascolare e la sindrome
pseudobulbare.
La sindrome pseudobulbare è caratterizzata da riso e pianto spastico (incontinenza emotiva), comparsa di riflessi primordiali, disartria e disfagia con presenza di
riflesso del muso. La sindrome pseudobulbare corrisponde all’état lacunaire e
comporta anche una tipica andatura a piccoli passi, acinesia generalizzata con amimia faciale e saltuaria incontinenza urinaria. Questa sindrome può accompagnarsi
a deterioramento delle funzioni cognitive
di tipo lieve che può causare anche una
demenza vascolare conclamata. Alla tomografia computerizzata è di comune
riscontro la presenza di circoscritte lacune
ipodense, di piccole dimensioni, localizzate a livello dei nuclei della base e della
sostanza bianca in sede biemisferica (17).
Non sempre gli aspetti clinici sono indicatori certi del tipo di patologia ischemica,
essendovi a volte difficoltà nel differenziare l’infarto cerebrale esteso dall’ictus
lacunare. L’ictus motorio puro può riscontrarsi anche in pazienti con infarti cerebrali estesi, ma in questi casi non si può
assumere come criterio diagnostico affidabile la concomitanza di ipertensione arteriosa, essendo questa frequente anche nei
pazienti con infarti non lacunari
(13,18,19).
PROGNOSI
Negli ultimi 20 anni, la prognosi a breve e
lungo termine dei pazienti con ictus lacunare è stata indagata in molti studi che
hanno valutato la sopravvivenza, il rischio di recidiva di nuovi eventi ischemici
e l’outcome funzionale (8,15,20-23).
Secondo i dati desunti da L’Aquila registry, il tasso di fatalità a 30 giorni è infe-
Geriatria
riore nei pazienti con ictus lacunare
rispetto ai pazienti con ictus non lacunare
(4,3% vs 26,7%) come pure il tasso di fatalità ad 1 anno (13,0% vs 40,3%). Tuttavia,
a lungo termine, il tasso annuo di mortalità dei pazienti con ictus lacunare risulta
simile a quello dei pazienti con ictus non
lacunare (8).
La maggioranza degli autori è concorde
nell’indicare come relativamente buona la
probabilità di risoluzione del danno funzionale in pazienti con questo tipo di lesione, con recupero della piena indipendenza funzionale, in percentuali variabili
tra il 74% e l’88% (23). L’età avanzata, la
presenza di diabete mellito, l’anamnesi
positiva per pregressi ictus o TIA costituiscono fattori prognostici negativi. Nella
maggioranza dei casi la risoluzione della
sintomatologia è spesso rapida ed è di
regola migliore rispetto a quanto si osserva in altre categorie di ictus ischemico.
Per quanto concerne il rischio di recidiva
di nuovi ictus, le percentuali sono variabili ed oscillano tra il 2,3% e l’11,8% nel
corso del primo anno (24). Tuttavia, come
è stato dimostrato anche per la mortalità a
lungo termine il tasso annuo di recidiva è
simile per i pazienti con ictus lacunare ed
ictus non lacunare (8).
PERCORSO DIAGNOSTICO
Un ausilio determinante per porre con
precisione diagnosi di ictus lacunare è
rappresentato dagli esami neuroradiologici. Tomografia computerizzata e risonanza magnetica dell’encefalo forniscono
un’attendibile evidenza di ictus lacunare
nel 60-94% dei casi (18,25-27). Lacune
molto piccole possono sfuggire, soprattutto alla tomografia computerizzata e nei
primissimi giorni dopo l’evento. In questi
casi l’evidenza clinica di una sindrome
lacunare insieme con la persistente negatività neuroradiologica è considerato un
criterio sufficiente per poter comunque
porre diagnosi di ictus lacunare.
La risonanza magnetica con tecnica di diffusione (DWI: diffusion weighted imaging) permette di individuare con accuratezza la presenza di un’ischemia lacunare,
differenziando già in fase acuta o subacuta lesioni ischemiche recenti e lesioni
ischemiche pregresse (28-30).
La risonanza magnetica con le sequenze
T2 Gradient Echo permette invece di differenziare tra lacune a patogenesi emorragica e lacune a patogenesi ischemica (31).
TERAPIA
La terapia preventiva dell’ictus lacunare
si fonda su capisaldi analoghi a quelli dell’ictus in generale, pur presentando specificità derivanti dalla peculiarità dei meccanismi eziopatogenetici e di taluni fattori
di rischio.
Le misure di prevenzione primaria sono
generalmente sovrapponibili a quelle dell’ictus in generale e mirate al controllo dei
fattori di rischio quali ipertensione arteriosa, diabete mellito, iperlipidemia, fumo
di sigaretta, obesità, ed eccessivo consumo di alcool. Particolare attenzione meritano le patologie cardiache potenzialmente emboligene, come la fibrillazione atriale cronica non valvolare, l’infarto del miocardio e le protesi valvolari meccaniche.
In questi casi, in assenza di controindicazioni, si devono somministrare gli anticoagulanti orali e, in subordine, gli antiaggreganti piastrinici.
Abitualmente i pazienti con ictus lacunare
sono inclusi nei trial di prevenzione secondaria dell’ictus ischemico, pur non essendo mai stati oggetto di studi specifici,
idonei a valutare la possibile diversa efficacia delle strategie di prevenzione secondaria rispetto ai pazienti con ictus cerebrale a patogenesi aterotrombotica. Il fatto
che l’ictus lacunare sia in rapporto alla
lipoialinosi dei piccoli vasi e non all’aterotrombosi potrebbe suggerire una possibile
minore efficacia dei farmaci antiaggreganti piastrinici. Tuttavia, in mancanza di
studi ad hoc solo una recente analisi dei
dati dello European Stroke Prevention
Study 2 (ESPS-2) ha valutato la possibile
diversa efficacia di aspirina da sola, dipiridamolo da solo o della combinazione di
aspirina e dipiridamolo rispetto al placebo in pazienti con ictus da aterotrombosi
dei grossi vasi ed in pazienti con ictus da
289
malattia dei piccoli vasi (32). I risultati
dello studio hanno mostrato la non diversa efficacia dei diversi principi attivi
impiegati da soli o in combinazione, nei
due gruppi di pazienti per quanto riguarda la prevenzione di ictus non fatale,
infarto non fatale, altro evento vascolare
non fatale e morte vascolare (32). Tuttavia,
la diagnosi di ictus lacunare in questo studio non era basata su criteri di certezza
ma di probabilità, compromettendo così
l’affidabilità dei risultati.
Anche l’efficacia dei farmaci antipertensivi non è stata mai valutata in modo specifico nei pazienti con ictus lacunare. Tuttavia, sulla base delle nostre conoscenze
sul ruolo dell’ipertensione quale fattore di
rischio e del danno vasale quale fattore
patogenetico è ipotizzabile un beneficio
derivante sia dalla riduzione dei valori
pressori che dagli effetti di modulazione
sull’endotelio vascolare di alcune categorie di farmaci antipertensivi (24). I farmaci
che agiscono sul sistema renina-angiotensina, ed in particolare il ramipril, hanno
mostrato di poter offrire dei benefici nella
prevenzione dell’ictus cerebrale che conseguono non solo alla riduzione dei valori
pressori ma anche al miglioramento della
funzione endoteliale (33).
L’impiego delle statine nei pazienti con
ictus lacunare pur non essendo stato valutato in studi dedicati, può essere ipotizzabile sulla base degli effetti pleiotropici
delle statine che contrastano la disfunzione endoteliale ed hanno un effetto antinfiammatorio e di riduzione dello stress
ossidativo.
Anche i benefici dell’endarterectomia carotidea non sono ancora ben definiti. I
pochi dati disponibili derivano dall’analisi di sottogruppi di pazienti inclusi nello
studio NASCET che risultano anche in
questo caso non esemplificativi per l’inaccuratezza della diagnosi di ictus lacunare
(30). Spesso la presenza di stenosi carotidea nel paziente con ictus lacunare è
casuale e non responsabile dell’ictus stesso. Tuttavia, in casi selezionati in cui vi sia
un fondato sospetto di microembolia dalla placca può esservi indicazione al trattamento chirurgico o endovascolare della
placca stessa come anche benefici dalla
rimozione della placca per il miglioramento della perfusione cerebrale (30).
In conclusione, fino a quando non saranno disponibili studi mirati per valutare
tutte le opzioni terapeutiche nel paziente
con ictus lacunare, la migliore strategia di
prevenzione primaria e secondaria andrà
valutata caso per caso, tenendo conto dei
fattori di rischio e delle patologie associa-
Geriatria
Geriatria
SALUTE ORALE NEGLI ANZIANI
ISTITUZIONALIZZATI: RISUTATI DI
UNA INDAGINE EPIDEMIOLOGICA CONDOTTA
IN REGIONE TOSCANA
Perra C., Porciani P. F.°, Vismara V.*, Moncini C.*
Responsabile Ambulatorio odontogeriatrico USL 11 Empoli
°Professore a Contratto CLsOPD Università di Siena
*U.O.S. di Geriatria Direttore V. Vismara USL 11 Empoli
SUMMARY
Objective of this research was the collection of epidemiologic data on the state of oral health in a sample of old
people hosts of sanitary structures in Tuscany, Italy. It
was elaborated and used a specific sheet for survey with
the collaboration of specialists in dental and geriatric
medicine. It was scored the number of residual dental
elements, the type of prosthesis, oral lesions, BADL, EBS
and PFEIFFER indices, systemic diseases and drug the-
Lo stato di salute orale riveste un ruolo
fondamentale per il mantenimento del
benessere generale, non solo in termini
nutrizionali ma anche di equilibrio psicofisico e di integrazione familiare e sociale
a qualsiasi età della vita ed in particolar
modo nella terza età (World Oral Health
Report 2003 Organizzazione Mondiale
della Sanità). La scarsità e lacunosità degli
studi epidemiologici rende particolarmente difficoltosa la programmazione di
interventi preventivi, riabilitativi e di
mantenimento rivolti alla popolazione
ultrasessantacinquenne, ed in particolare
agli anziani “fragili” accuditi all’interno
del contesto familiare o in Residenza Sanitaria Assistenziale. Un recente studio
epidemiologico condotto a Milano (1)
dimostra negli anziani istituzionalizzati
un valore di D.M.F.T. cioè di elementi
U.O. di Geriatria di San Miniato
Dott. Vincenzo Vismara
Ospedale Civile degli “Infermi” di San Miniato, PI
USL 11 di Empoli
Tel. 0571/2691
rapies. 422 patients (121 males and 301 females) of
medium age of 80 years entered in this study. The average of the teeth present in oral cavity was 5,3 and the
number of edentulous subjects was 47.4% of the sample.
Lesions of the oral mucosa of different etiology were
reported in 29.6% of people examined.
Key words: Gerodontology, Oral health, Epidemiology.
dentali perduti o compromessi dalla carie
superiore a quello dei pazienti non istituzionalizzati ed un valore di C.P.I.T.N.,
indice di salute parodontale, peggiore
negli anziani ospedalizzati. Tali risultati
concordano con quelli ottenuti da
un’indagine epidemiologica condotta in
collaborazione con il Dipartimento di
Igiene e Sanità Pubblica dell’Università di
Siena presso l’Azienda Sanitaria 11 alla
quale hanno partecipato 545 pazienti
ultrasessantacinquenni (241 maschi e 304
femmine) di età media 76,7 anni (73,9 in
AUSL e 83,7 in RSA) afferenti autonomamente al servizio di Odontoprotesi
dell’ambulatorio distrettuale o ricoverati
in Residenze sanitarie Assistenziali
dell’area empolese (2). Tra i due campioni
sono emerse differenze statisticamente
significative per quanto riguarda il numero dei denti presenti in arcata (5,8 in RSA
e 7,7 in AUSL), l’orientamento spaziotemporale (MMSE 3,6 in RSA e 9,8 in
AUSL) ed il tipo di riabilitazione protesica
(nessuna riabilitazione nel 14% dei
pazienti visitati presso la AUSL e nel 53%
dei pazienti degenti in RSA). Il numero
293
Geriatria
dei denti si riduce progressivamente con
l’aumentare dell’età in entrambi i campioni. Gli edentuli completi rappresentano il
56% dei visitati in RSA ed il 22% degli
afferenti alla AUSL.
I dati ottenuti in questo studio preliminare, territorialmente limitato all’area empolese, sono stati confermati dall’indagine
epidemiologica condotta a livello regionale nel 2005 in nove aziende sanitarie del
territorio toscano (AUSL 1 Massa Carrara,
AUSL 2 Lucca, AUSL 3 Pistoia, AUSL 4
Prato, AUSL 5 Pisa, AUSL 6 Livorno,
AUSL 10 Firenze, AUSL 11 Empoli, AUSL
12 Viareggio) su un vasto campione di
anziani istituzionalizzati appartenenti alle
diverse realtà territoriali urbane ed
extraurbane. Hanno partecipato allo studio epidemiologico regionale 422 pazienti
(121 maschi e 301 femmine) di età media
di 80,4 anni ricoverati presso R.S.A. del
territorio regionale toscano. La raccolta
dei dati è stata realizzata utilizzando
un’apposita cartella clinica odontogeriatrica che abbiamo elaborato e perfezionato in circa due anni di lavoro clinico e di
ricerca.
In questa cartella vengono raccolti i dati
relativi allo stato di salute orale secondo i
parametri indicati dall’OMS, vengono
registrate le condizioni della mucosa
orale, la presenza e lo stato di manutenzione di eventuali dispositivi protesici.
Per quanto riguarda le condizioni di salute generale abbiamo annotato le malattie
sistemiche con le relative terapie farmacologiche in atto e la valutazione del grado
di autonomia; è necessario tenere presente che quando si effettua un’analisi dello
stato di salute orale ed in particolare delle
condizioni protesico-riabilitative di un
paziente anziano, il grado di soddisfacimento percepito e riferito varia grandemente in relazione alle abitudini nutrizionali, alle richieste e necessità estetiche, al
ruolo familiare e sociale, al grado di autonomia ed orientamento spazio-temporale
(3,4,5,6). La valutazione odontostomatologica del paziente anziano non può prescindere dalla conoscenza delle patologie
generali e delle terapie mediche in atto,
importanti soprattutto al momento della
programmazione degli interventi chirurgico-avulsivi e protesico-riabilitativi.
La correttezza delle scelte operative dipende dalla creazione di un rapporto di stretta
collaborazione tra lo specialista odontostomatologo e le altre figure mediche che
seguono il paziente, in particolare il medico di medicina generale ed il geriatra.
Negli anziani è particolarmente importante poter valutare in che misura il paziente
stesso percepisca la necessità di cure
odontoiatriche e quanto la limitazione
funzionale ed estetica che consegue alla
patologia odontoiatrica influisca negativamente sulla qualità di vita: una cattiva
condizione orale può infatti facilitare
l’autoisolamento ed aggravare un quadro
depressivo, con riduzione dell’integrazione sociale e familiare (7, 8, 9,10).
L’approccio multidisciplinare che abbiamo
scelto e sviluppato nella nostra esperienza
rappresenta un modello di intervento particolarmente efficace nel trattamento odontostomatologico del paziente anziano, in particolare “fragile” e “complesso”.
Scopo ultimo del nostro intervento deve
essere il miglioramento del benessere
generale e della qualità della vita, con
risposte precise ed efficaci correlate al
bisogno e quindi dipendenti in larga
misura dalle condizioni mediche generali,
dalle patologie concomitanti, dal livello
mnesico-conoscitivo (11).
La valutazione multidimensionale del
paziente anziano rappresenta una metodologia clinica irrinunciabile per la corretta selezione delle scelte operative sia di
carattere chirurgico che riabilitativo (12).
In particolare qualora il programma riabilitativo si presenti particolarmente lungo
e complesso la realizzazione di un protocollo teoricamente valido, basato su linee
guida internazionalmente riconosciute,
può nel corso del trattamento, qualora
l’analisi della situazione generale non sia
stata correttamente eseguita, dimostrarsi
troppo impegnativo per il paziente e
quindi non solo sfociare in un insuccesso
ma provocare nell’anziano un senso di
inadeguatezza e di frustrazione.
Geriatria
La cartella clinica odontogeriatrica, lungi
dalla pretesa di esaustività e completezza,
rappresenta il tentativo senz’altro perfettibile ma innovativo di operare anche in
campo odontostomatologico una valutazione olistica dell’anziano istituzionalizzato, che non si fermi alle necessità strettamente odontostomatologiche (13).
Particolarmente difficoltosa si è rivelata la
scelta delle scale di autonomia in relazione alla ricchezza numerica di quelle proposte in letteratura. Queste scale rappresentano strumenti routinariamente utilizzati per valutare il grado di autosufficienza dei pazienti anziani, ed alcuni indici
sono apparsi particolarmente utili in
campo odontoiatrico perché orientati
sulla capacità del soggetto di accostarsi
adeguatamente al cibo e compiere gli atti
propri della nutrizione in maniera autonoma (14).
I risultati dell’indagine epidemiologica
toscana hanno confermato i dati ottenuti
negli studi preliminari: gli edentuli completi hanno rappresentato il 47,4% del
campione; il numero medio di denti presenti all’arcata superiore è risultato essere
3 mentre il numero medio dei denti
all’arcata inferiore è risultato essere 2,26.
Il DMFT superiore è pari a 14,13, il DMFT
inferiore è pari a 13,56, e la media del
DMFT complessivo è stata 27,7. La media
del numero dei denti presenti in arcata è
stata di 5,3. Le mucose orali si presentavano integre in 297 casi, mentre il 29,6%
degli esaminati (125 anziani su 422) presentava lesioni mucose: di queste 122
erano a carattere infiammatorio, 3 di
incerta natura e quindi meritevoli di
approfondimento diagnostico. L’elevata
percentuale di alterazioni infiammatorie a
carico delle mucose sottolinea la necessità
di un miglioramento delle tecniche di
igiene sia del cavo orale che dei manufatti
protesici con personalizzazione delle
metodiche in relazione al diminuito grado
manualità.
Per quanto riguarda le necessità protesiche all’arcata superiore la visita evidenziava una situazione clinica che poteva
trarre beneficio da una riabilitazione pro-
tesica fissa in soli 5 casi, e combinata in 9
casi. Invece è risultata elevatissima
l’indicazione ad una riabilitazione rimovibile totale (ben 170 casi) o parziale (99
casi).
All’arcata inferiore i dati sono più o meno
sovrapponibili: consiglio di recupero funzionale con protesi fissa singola in 6 casi,
combinata in 7 casi. Anche all’arcata inferiore quindi il giudizio dello specialista si
orientava nella maggior parte dei casi
verso una riabilitazione rimovibile totale
(170 casi) o parziale.
Il numero degli anziani che presentano
indicazione clinica alla riabilitazione protesica appare quindi elevato dai risultati
del nostro studio; tuttavia utilizzando le
scale di autonomia BADL, EBS e Pfeiffer
abbiamo individuato alcuni parametri che
selezionano ed indicano gli anziani che
potrebbero trarre reale beneficio dall’intervento riabilitativo, escludendo i pazienti nei quali l’elevato grado di disorientamento spazio-temporale e la totale
dipendenza nelle attività quotidiane renderebbe il programma terapeutico particolarmente complesso e disagevole ed in
ultima analisi determinerebbe un peggioramento anziché un miglioramento della
qualità di vita. Uno degli obiettivi del
progetto era infatti la costruzione di percorsi diagnostici e terapeutici condivisibili
e ripetibili, che determinino la fattibilità
ed adeguatezza dell’intervento stesso. In
base alle considerazioni di cui sopra il
numero degli anziani che presenta indicazione al reclutamento in un programma
di riabilitazione protesica è risultato pari
a 111, che rappresenta circa un quarto
della popolazione esaminata.
I risultati dell’indagine epidemiologica
consentono di valutare correttamente le
necessità clinico-riabilitative e di operare
una programmazione efficace ed appropriata degli interventi.
Per un intervento che risulti corretto, efficace e correlato al bisogno nei confronti
degli anziani istituzionalizzati è a nostro
parere fondamentale l’introduzione di un
percorso assistenziale domiciliare. L’assistenza domiciliare rappresenta un approc-
295
Geriatria
cio già sperimentato in altre aree mediche
nei confronti dell’anziano istituzionalizzato: riduce il disagio del paziente ma anche
i costi dei trasferimenti che, dovendo
essere effettuati con mezzi e personale
adeguati, comportano dispendio notevole
di risorse umane ed economiche. Lo specialista odontostomatologo effettua la
visita all’interno della R.S.A. in un
ambiente che l’anziano avverte come
familiare con conseguente miglioramento
della compliance e dell’esame clinico;
inoltre l’accesso diretto alle informazioni
mediche e farmacologiche contenute nella
cartella sanitaria facilita l’anamnesi patologica prossima e remota, semplifica lo
scambio di informazioni tra le diverse
figure mediche e snellisce le procedure
operative. Il contributo del personale di
assistenza che accudisce quotidianamente
l’anziano e per ciò ne conosce le abitudini
e le reazioni si rivela particolarmente prezioso in caso di patologie generali che
riducano notevolmente il grado di autonomia e di collaborazione.
Semplici interventi di carattere riabilitativo possono essere agevolmente realizzati
all’interno delle RSA; ad esempio correzioni, riparazioni, aggiunte o sottrazioni
di resina acrilica fino al relining (ribasamento) dell’intera protesi con materiali
che la merceologia odontoiatrica ha ideato
proprio per le circostanze nelle quali il
rifacimento sia sconsigliabile per difficoltà
legate all’ambiente, ai tempi operativi,
alle condizioni generali del paziente. In
particolare la maneggevolezza e la semplicità d’uso di alcuni di questi materiali
ci pongono recentemente nella condizione
di poter assicurare anche in situazioni
orali di notevole disagio un miglioramento immediato del comfort protesico, cosa
che in genere determina positivi effetti
psicologici e motiva il paziente all’esecuzione di interventi più complessi.
Qualora al momento della visita lo specialista individui la necessità di trattamenti
ambulatoriali e/o ospedalieri, ne indica il
carattere di urgenza e priorità ed avvia il
paziente all’approfondimento diagnostico
e terapeutico. Anche in questi casi tuttavia il percorso domiciliare si rivela utile,
perché l’anziano viene inviato in ambulatorio con un’anamnesi già completa, un
programma già specificato e con le eventuali correzioni farmacologiche del caso
(riduzione o sospensione della terapia
anticoagulante quando consigliato,
instaurazione della terapia antibiotica
preventiva se necessario, variazione in
accordo con il MMG ed il geriatra della
terapia ansioltica o neurolettica quando
preferibile, controllo ematico se utile).
La scelta dell’ambulatorio territoriale più
vicino o del servizio ospedaliero e/o universitario dotato di sala chirurgica dipende dal grado di difficoltà tecnica o di
impegno anestesiologico: si crea in tal
modo una rete operativa nella quale
l’anziano istituzionalizzato può ricevere
in maniera corretta la terapia più utile nel
luogo e nei tempi più adeguati con intervento immediato se semplice e domiciliare, intervento differito se complesso e di
minore urgenza, intervento programmato
se particolarmente impegnativo dal punto
di vista chirurgico e/o anestesiologico.
La formazione del personale assistenziale
rappresenta a nostro avviso un elemento
centrale del progetto odontogeriatrico.
Infatti agli operatori delle RSA è quotidianamente affidata la corretta gestione
dell’igiene domiciliare sia del cavo orale
che dei manufatti protesici; pertanto il personale deve essere non solo adeguatamente preparato ma anche costantemente supportato e monitorato da professionisti che
si occupino specificatamente dell’igiene
orale in tutte le sue tecniche e metodiche.
Geriatria
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297
Geriatria
Geriatria
LA GESTIONE INTEGRATA DELLO SCOMPENSO
CARDIACO NEL PAZIENTE ANZIANO COMPLESSO
Pedone V., Nativio V., Pedone C., Romboli E.
Dipartimento Medico AUSL di Bologna
L’assoluta peculiarità del paziente anziano cardiopatico, in particolare scompensato deriva da una serie di ragioni.
Esiste anzitutto una predisposizione alla
“cardiopatia”, in particolare allo scompenso cardiaco, indipendente dalla familiarità e dai classici fattori di rischio biologici ed ambientali, predisposizione condizionata da una serie di trasformazioni etàrelate a livello vascolare, miocardico ed
autonomico:
– la stiffness vascolare, l’ipertensione arteriosa sistolica, l’aumento del postcarico,
la riduzione dell’ossidonitricosintetasi….
– l’ipertrofia miocardia, la spinta all’apoptosi, la stiffness ventricolare con la compromissione diastolica….
– la riduzione della risposta adrenergica
con impairment della riserva cronotropa
e di quella contrattile, la limitazione della
vasodilatazione coronarica e sistemica.
Inoltre esiste un progressivo declino etàrelato nella funzionalità epatica, nel metabolismo proteico, nella funzione renale e
spesso a livello dello stato nutrizionale,
con tolleranza ai farmaci ridotta.
Ancora, l’anziano presenta un variabile
numero di patologie extracardiache che
contribuiscono, in funzione della politerapia, alla accresciuta probabilità di interazioni farmacologiche sfavorevoli (farmaco-farmaco e farmaco-patologia) e, direttamente, alle difficoltà di una corretta ed
efficace gestione sanitaria e assistenziale.
Inoltre la presentazione clinica dello
scompenso cardiaco nell’anziano può
simulare altre patologie o essere “intricata”, con il frequente rischio di maggior ritardo diagnostico.
Molti di questi elementi valgono a giustificare il fatto che il fattore età è il principale predittore di morte.
Ancora, altro aspetto peculiare è la coesistenza di fragilità di tipo sociale (assetto
socio-ambientale) e di tipo funzionale che
hanno particolare impatto sull’efficacia
dei provvedimenti sanitari.
In tema di medicina basata sull’evidenza,
il problema è ancor più complesso per il
fatto che l’età > 75 anni è generalmente
considerata nei trials criterio di esclusione, ancora una volta in modo paradossale
rispetto alla realtà quotidiana che vede la
proporzione degli anziani con ipertensione arteriosa, con fibrillazione striale e con
scompenso cardiaco non solo assolutamente preponderante ma anche in continuo aumento.
Il trattamento pertanto della patologia
cardiaca nell’anziano richiede la conoscenza dei protocolli attualmente validati,
degli specifici rischi e benefici dei vari farmaci e delle strategie di intervento in uso,
ma poi deve essere “geriatricamente”
contestualizzata.
Un discorso a parte è quello del very old o
del frail elderly, perché non solo è ancora
più importante contestualizzare il problema della cardiopatia nella complessità
della comorbilità, ma per la necessità di
tenere in conto anche la fragilità e il livello
funzionale, con un attento bilancio degli
end points: quantità e qualità di vita.
Sarebbero auspicabili approcci quantitativi, non solo stratificando il rischio cardiologico in senso stretto, ma anche utilizzando i c.d. indici di comorbilità e
test/scale di performance, nella previsione degli outcome di trattamenti diversi:
medici, interventistici e anche chirurgici.
Lo scompenso cardiaco deve essere considerata una vera e propria “sindrome geriatrica”; infatti, contrariamente all’opinione corrente che lo configura come patologia dell’adulto, è un problema età-correlato che aumenta esponenzialmente con
l’invecchiamento.
E infatti la sua prevalenza, mentre sotto
l’età di 50 anni è solo dell’1%, diventa
299
Geriatria
superiore al 10% tra gli ultraottantenni.
Tale stato di cose è il risultato combinato
dell’invecchiamento della popolazione e
dei successi della medicina sulla mortalità
per coronaropatia, aritmie e altri eventi
patologici cardiovascolari e non, in passato quasi sempre fatali.
Inoltre più dell’80% dei ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco (DRG 127)
riguarda soggetti over65.
Oltre che sulla sopravvivenza, lo scompenso cardiaco ha effetti devastanti sullo
stato di salute, la qualità della vita e l’autonomia.
Depressione, deterioramento cognitivo,
istituzionalizzazione e sproporzionato
consumo di risorse sanitarie sono stati
tutti correlati allo scompenso cardiaco
dell’anziano.
Particolarmente frequente in età geriatrica,
specie nelle donne anziane con ipertensione arteriosa, è la variante fisiopatologica
dello scompenso cardiaco diastolico.
Si pongono nell’anziano problemi di modificazioni età-relate della farmacocinetica e
della farmacodinamica, di interazioni farmaco-farmaco, farmaco-nutriente con
ripercussioni, anche impreviste ma rilevanti, su efficacy e su safety degli interventi farmacologi nel cardiopatico anziano.
La politerapia diventa la norma sia per la
polipatologia sia per la polifattorietà della
patologia cardiovascolare (vedi la s. metabolica, gli “add on therapy RCT”)
I suoi effetti variano dalla non aderenza
(underuse & overuse) alla propensione
alle ADR (relazione esponenziale) e alle
ADI (con aumento del rischio di ospedalizzazione e dei costi sanitari e sociali).
I principali farmaci noncardiovascolari ad
impatto cardiovascolare sono:
– FANS ➝ interferenti con l’effetto dei
diuretici e con il controllo dell’ipertensione e dello scompenso.
– Antidepressivi tricliciclici ➝ caratterizzati da potenziale proaritmico.
– Inibitori delle colinesterasi ➝ potenzialmente favorenti aritmie ipocinetiche.
– Neurolettici ➝ potenzialmente in causa
per aritmie, ipotensione e stroke.
– Lassativi ➝ favorenti deplezione potassica e relative complicanze.
In un’ottica di miglioramento degli interventi farmacologici nel cardiopatico anziano, vanno stressati alcuni aspetti:
1. Gli studi premarketing includono pochi
anziani e non sono adeguati a prevedere ADR nel vecchio, donde la maggior
importanza della sorveglianza postmarketing.
2. Le ADI aumentano di frequenza nell’anziano per la politerapia e l’automedicazione con inclusione di alcol, farmaci da
banco e prodotti di erboristeria.
3. Esiste un gap enorme tra conoscenza e
prassi per esempio nella terapia antipertensiva.
4. Se l’inappropriatezza prescrittiva (tipo
di farmaco, dosaggio, associazione…) è
un grave problema nel vecchio cardiopatico, alcuni farmaci sono definitamente sottoutilizzati: il warfarin per la prevenzione embolica nella FA, gli ACEI e i
BBA per lo scompenso cardiaco.
Il paradosso geriatrico è che il rischio assoluto è aumentato, il beneficio netto del trattamento è pure aumentato, ma la probabilità di un adeguato trattamento è minore.
Non c’è dubbio che la spesa (quella farmaceutica è solo una componente della
spesa sanitaria) è più alta nell’anziano e
tende a crescere, ma laddove i farmaci
sono di provata utilità, il tentativo di contrarne l’impiego si risolve in una falsa
economia, per l’incremento di spesa in
qualche altro settore, come i ricoveri ospedalieri o l’istituzionalizzazione.
Nell’anziano, che di per sé è poco incluso
nei RCT, i quali del resto non monitorizzano parametri hard tra gli end-points
come cognitività e funzione, la EBM finisce quasi sempre con l’essere una medicina basata sull’evidenza estrapolata.
Più che di copatologia il concettopiù adeguato è quello della multipatologia, che
non tiene conto di una malattia di riferimento, la cardiopatia appunto, ma l’universo della problematica sanitaria dell’anziano, ivi compresa naturalmente la cardiopatia. La differenza semantica riflette
una precisa differenza di impostazione
culturale e gestionale tra cardiologia e
geriatria.
Comunque è impressionante nell’anziano
Geriatria
(Eur J Heart Fail 2002) la frequenza nello
scompenso cardiaco nell’anziano di anemia (14%), di malattia cerebro-vascolare
(26%), di incontinenza urinaria (29%), di
BPCO (30%), di deficit cognitivo (38%), di
artrosi (41%).
L’OR di mortalità e ospedalizzazione sono
rispettivamente 2.0 e 1.5 per condizioni di
multimorbilità moderata, ma diventano 3.6
e 2.2 per la multimorbilità elevata.
Gli strumenti di misurazione della comorbilità comprendono indicatori di numerosità, di gravità e di impatto farmacologico
delle malattie.
In particolare nello scompenso cardiaco, o
comunque nell’anziano cardiopatico complesso, le patologie non cardiache possono assumere una multipla valenza:
1. essere semplicemente concomitanti e
peraltro concorrere ad impattare qualità
di vita ed autonomia funzionale;
2. interagire per le reciproche interferenze
farmacologiche (farmaco-patologia e
farmaco- farmaco;
3. costituire sorgente di instabilizzazione
della patologia cardiaca come eventi
precipitanti (eventualmente prevenibili), atteso che l’aggravamento del cardiopatico complesso può dipendere da
fenomeni connessi alla progressione
della sindrome neuroumorale, del
rimodellamento ventricolare, della
coronaropatia, ma appunto anche
dall’occorrenza di eventi precipitanti
cardiaci e non cardiaci: MICROEMBOLIZZAZIONE POLMONARE, SANGUINAMENTO E ANEMIA, INFEZIONE SISTEMICA E POLMONARE,
BPCO ACUTIZZATA, DISORDINI
TIROIDEI, DISORDINI METABOLICI;
si aggiungono fattori correlati al
paziente particolarmente frequenti e
impegnativi nell’anziano fragile (non
aderenza alla terapia - omissione o
assunzione erronea -, eccessiva introduzione di sale, stress fisico-emotivoambientale, assunzione di cardiotossici
come alcool); tra i fattori non cardiaci di
instabilizazione giocano un ruolo di
primo piano i farmaci connessi alla
copatologia, agendo essi in senso cardiodepressivo o sodioritentivo: steroidi,
FANS, triciclici e neurolettici, teofillina
e beta2stimolanti.
4. costituire complicanza fenomenologica
dell’instabilizzazione (il problema dell’anello debole della catena): BRAIN
FAILURE(demenza e delirium), DEPRESSION, POSTURAL HYPOTENSION & FALLS, URINARY INCONTINENCE, UNDERNUTRITION, SENSORY DEPRIVATION
Notevole è il contributo delle cardiovasculopatie ed in particolare dello scompenso cardiaco al determinismo della
disabilità, se i macrodeterminanti della
autonomia sono fondamentalmente 4:
stato cognitivo-affettivo, motricità, assetto
nutrizionale-metabolico, funzione cardiorespiratoria.
L’impatto, prima su IADL e poi su BADL,
si realizza per vari meccanismi:
1. ovviamente per azione diretta sul fattore cardiorespiratorio;
2. spessissimo per coinvolgimento secondario dell’elemento depressivo, ma
anche di quello cognitivo, in acuto
come delirium e in cronico come
demenza;
3. attraverso il determinismo di iponutrizione sia da malattia (iporessia da citochine, malassorbimento) sia da farmaci;
4. l’ipocinesi condizionata dalle componenti low output e volume overload
delo scompenso cardiaco, dall’isolamento sociale su base depressiva e
dalla sarcopenia;
Sono evidenti e vanno presidiati per prevenirli, contrastarli e farli regredire tutti i
possibili aggravamenti a cascata, i circoli
viziosi e le reciproche interferenze tra i
suddetti meccanismi, che altrimenti conducono inesorabilmente alla perdita più o
meno rapida dell’autonomia personale.
Dalle “guide lines” è necessario calarsi nel
“real world”: attraverso la valutazione
puntuale della copatologia, della funzione
e degli endpoints di quantità e qualità di
vita.
È il modello di assessment-management
più efficace perché più appropriato al cardiopatico anziano complesso.
Il miglior approccio cioè richiede non solo
esperienza nel modulare la specifica teraVol. XVIII n. 5 - Settembre/Ottobre 2006
301
Geriatria
pia farmacologica in relazione alla fisiopatologia della senescenza, ma anche
capacità di contestualizzare il complesso
degli interventi nell’universo dei problemi bio-psico-sociali del singolo soggetto.
La Geriatria è attualmente in grado di coniugare in modo vincente contenuti metodologici propri della cultura gerontologica e contenuti specifici riguardanti patologie d’organo.
Non è un attacco all’identità professionale
di altre discipline e in particolare della cardiologia, cosa ben rimarcata nel recentissimo editoriale di Lesile Lebow su NEJM
(352: 750; 2005), ove si paventa che “molti
medici vedono nella geriatria come un
attacco alla loro identità professionale”).
Nell’esperienza bolognese del progetto
OSCAR chiaramente si evidenziano nella
popolazione affetta da scompenso cardiaco due sottopopolazioni: una cardiologica
ed una internistico-geriatrica, che richiedono approcci gestionali diversi.
Quindi si pongono tra geriatria e cardiologia non già rapporti di competizione o
di conflitto, ma rapporti di complementarità, di differenziazione di competenze e
di sinergia.
Il modello proposto per la fascia geriatria
dei cardiopazienti e già collaudato in
ambito psicogeriatrico, si identifica in una
gestione strutturata imperniata su:
MEDICO: ➝ attraverso percorsi di specifica QUALIFICAZIONE (la “CURE” nella
“CARE”)
MALATO: ➝ attraverso un approccio
GLOBALE,CONTINUO e PROGRESSIVO
(= PRESA IN CARICO)
FAMILIARE: ➝ attraverso azioni di formazione, assistenza socio-economica, counseling (= ALLEANZA TERAPEUTICA).
E nel prendersi cura del cardiopatico anziano non si prescinde certo da, anzi
diventano un dovere:
la DIAGNOSI precoce e accurata ➝ sindromica, etiologica, patogenetica, stadiale
la TERAPIA modulata sulla etiologia e
sulla fisiopatologia oltre che sulla clinica:
ma si deve aggiungere una PIANIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA domiciliare,
ambulatoriale, ospedaliera, in base alla
polipatologia, le problematiche socioambientali e la fragilità funzionale, tesa a
massimizzare qualità e quantità di vita e
attenta ai problemi del care giver.
Fondamentale è il “data set” dell’anziano
cardiopatico complesso contenente tutti
gli elementi specifici (secondo linee guida), ma anche tutti i dati della copatologia
e del livello funzionale; la modulazione
dello scenario assistenziale effettivo sarà
poi condizionata anche dallo stato socioambientale.
Nella storia della valutazione-intervento
multidimensinale, fin dalle prime esperienze pionieristiche di Rubenstein, i massimi benefici di questa sorta di innovazione tecnologica si sono segnalati proprio
nel sottogruppo degli anziani con in
primo piano problemi cardiologici.
Si stabiliscono così le integrazioni cardiologo-internista/geriatra, mmg/IP, ma anche
ospedale/territorio (ambulatorio e domicilio) che sono gli elementi costitutivi dinamici della GESTIONE INTEGRATA
INTERPROFESSIONALE, INTERDISCIPLINARE E TRANSMURALE DEL CARDIOPATICO ANZIANO COMPLESSO.
Numerose esperienze ormai definitivamente consegnate alla letteratura internazionale attestano in modo non equivoco
che solo la gestione integrata dello scompenso cardiaco produce benefici in termini di riduzione delle ospedalizzazioni e
dei costi e di miglioramento della qualità
della vita.
Sono parte integrante dei programmi
l’educazione di paziente e care-giver, la
sorveglianza infermieristica domiciliare o
ambulatoriale volta a controllare le complicanze e i fattori precipitanti e a cogliere
le prime avvisaglie di instabilizzazione, il
data set standardizzato e specifico, la qualificazione-formazione dei professionisti,
la comunicazione in rete e tutti i presidi e
le facilitazioni della telemedicina.
Relazione presentata al Convegno Regionale
S.I.G.Os, Emilia Romagna - Piacenza 13-14 Ottobre
2006.
Geriatria
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303
Geriatria
Geriatria
TERAPIA CON FARMACI INIBITORI DELLE
COLINESTERASI IN PAZIENTI CON BRADICARDIA
Vanelli Coralli M., Romeo P., Gamberini G., Masina M.
Sassone B.*, Sisti M.*
U.O. di Geriatria Bentivoglio, Centro U.V.A. di San Pietro in Casale, Area Nord, Bologna
*U.O. di Cardiologia Bentivoglio, Area Nord, Bologna
INTRODUZIONE
In Italia secondo lo studio ILSA (Italian
Longitudinal Study on Aging) la demenza colpisce il 6.4% degli ultrasessantacinquenni, interessando il 5.3% degli uomini
e il 7.2% delle donne della stessa età. Ogni
anno in Italia si stimano 150000 nuovi casi
di demenza. La malattia di Alzheimer è la
più frequente causa di demenza in
Europa, negli Stati Uniti e in Canada (1-9).
I farmaci inibitori delle colinesterasi
(AChE-I)) sono indicati nel trattamento
della malattia di Alzheimer di grado
lieve-moderato, della quale rappresentano la terapia farmacologica standard
secondo le recenti linee guida A.I.P.
(Associazione Italiana di Psicogeriatria).
Attualmente le molecole presenti in commercio in Italia sono Donepezil, Rivastigmina e Galantamina, con indicazione registrata nella malattia di Alzheimer probabile
di grado lieve-moderato, rimborsati dal
Servizio Sanitario Nazionale e sottoposti
alle limitazioni della nota AIFA n° 85.
Donepezil, Rivastigmina e Galantamina
sono molecole complessivamente ben
tollerate, non presentano generalmente
effetti collaterali gravi e, secondo le
recenti Linee Guida, non hanno controindicazioni cliniche assolute che ne
limitino l’utilizzo.
Linee guida per il trattamento farmacologico della malattia di Alzheimer (modificata da Lovestone et al., 1997):
La prescrizione di anticolinesterasici deve essere limitata a:
Malattia di Alzheimer probabile o possibile secondo i criteri di McKann et al.
Durata dei deficit cognitivi superiore a 6 mesi
MMSE tra 10 e 24 (10)
Indicazioni degli inibitori della acetilcolinesterasi nell’ambito del Progetto Cronos
(Regione Emilia-Romagna – Protocolli per la terapia e la gestione delle
problematiche assistenziali dei pazienti affetti da demenza – Ottobre 2000)
Malattia di Alzheimer probabile secondo i criteri di McKann et al. (NINCDSADRDA).
Durata di malattia superiore a sei mesi
Demenza lieve-moderata (MMSE tra 14 e 26)
Assenza di controindicazioni
305
Geriatria
Effetti indesiderati degli inibitori della acetilcolinesterasi (AChE-I) – Line guida
AIP 2005 sul trattamento della malattia di Alzheimer.
Gastrointestinali
(dispepsia, vomito, diarrea, dolori addominali)
Cardiovascolari
(bradicardia, ipotensione ortostatica, ipertensione arteriosa)
Respiratori
(broncospasmo)
Muscolari
(crampi, ipertono, incontinenza urinaria)
Altri
(aumento secrezioni, disturbi della visione,insonnia, agitazione, cefalea, tremori, calo
ponderale)
Controindicazioni all’uso di inibitori della acetilcolinesterasi (AChE-I) – (Regione
Emilia-Romagna – Protocolli per la terapia e la gestione delle problematiche assistenziali dei pazienti affetti da demenza – Ottobre 2000)
Insufficienza epatica grave o bilirubina >3mg/dl
Ulcera gastrica o duodenale attiva
Asma bronchiale o grave insufficienza respiratoria
Scompenso cardiaco in atto o altre cardiopatie con disturbi della conduzione A-V
Epilessia, ictus cerebrale in atto o lesioni cerebrali focali estese
Nota ipersensibilità ai colinomimetici
Controindicazioni all’ uso di inibitori della acetilcolinesterasi (AChE-I) - Line
guida AIP 2005 sul trattamento della malattia di Alzheimer.
Non esistono controindicazioni assolute all’uso di AChE-I. Tale terapia deve essere
prescritta con attenzione in pazienti con storia di epilessia o sincopi, malattie
gastroenteriche in fase attiva, asma e BPCO ostruttiva, anomalie della conduzione
atrio-ventricolare…
Revisione della letteratura scientifica
sugli effetti collaterali cardio-vascolari
degli inibitori della acetilcolinesterasi (11)
Disturbi cardio-vascolari segnalati nella scheda tecnica del Donepezil
… a causa della loro azione farmacologica, gli inibitori della acetilcolinesterasi possono avere effetti vagotonici sulla frequenza cardiaca (bradicardia). L’effetto di questo
meccanismo può essere particolarmente rilevante nei pazienti con “malattia del nodo
del seno” o con altri disturbi della conduzione cardiaca sopraventricolare, come blocco atrioventricolare o senoatriale. Sono stati segnalati casi di sincope o convulsioni.
Quando questi pazienti vengono esaminati deve essere presa in considerazione
l’eventualità di blocco cardiaco o di pause sinusali prolungate…
Geriatria
Reazioni avverse del Donepezil a carico del sistema cardio-vascolare osservate nei
trial clinici (review del gruppo di lavoro Cochrane Dementia and Cognitive
Improvement Group – 2002).
Ipo / ipertensione
Vasodilatazione
Fibrillazione atriale
Angina pectoris
IMA
BAV I grado
Sincope (frequenza 1: 1000)
Nella casistica clinica presentata da IRCCS Maria Nascente, Fondazione “Don C.
Gnocchi, di Milano al 2° Congresso Multidisciplinare sulla Sincope tenutosi a
Bologna il 3-4 Marzo 2005 gli episodi sincopali o pre-sincopali in corso di terapia con
AChE-I appaiono relativamente comuni: 1.8% dei pazienti trattati (8 episodi sincopali su 426 pazienti che avevano iniziato terapia con AChE-I).
BACKGROUND
Non esistono controindicazioni assolute
alla terapia con inibitori delle colinesterasi, e in particolare non esistono chiare e
definite controindicazioni cardiologiche.
Viene suggerito di usare con prudenza
tali farmaci nei pazienti con bradicardia,
con disturbi di conduzione e nei pazienti
con anamnesi positiva per episodi lipotimico-sincopali, anche se mancano evidenze scientifiche di un rapporto causale tra
inibitori delle colinesterasi e insorgenza di
sincope.
DISEGNO DELLO STUDIO
Lo scopo dello studio è quello di valutare
la sicurezza dell’impiego clinico dei farmaci inibitori delle colinesterasi in pazienti
affetti da decadimento cognitivo che presentano bradicardia e/o bradiaritmia.
MATERIALI E METODI
Nel Centro Esperto di San Pietro in Casale
e nei Centri Delegati di Crevalcore e
Castenaso (Area Nord-Bologna) i pazienti
in occasione della prima visita vengono
sottoposti ad una accurata valutazione clinico-anamnestica, comprensiva di ECG.
Nel periodo Gennaio- Settembre 2006
sono state selezionate venti persone, con-
cettualmente meritevoli di terapia sintomatica con farmaci inibitori della acetilcolinesterasi, che presentavano alla valutazione clinica basale una bradicardia sinusale o una bradiaritmia.
DESCRIZIONE DEI PAZIENTI
SELEZIONATI
Dei 20 pazienti selezionati, 10 sono di sesso
maschile con una età media di 77 anni
(range 71-80) e 10 di sesso femminile con
una età media di 78 anni (range 60-84).
Attualmente hanno completato lo studio
17 pazienti; altri 3 pazienti hanno iniziato
il trattamento farmacologico con Donepezil nel mese di Settembre.
DIAGNOSI
12 pazienti sono risultati affetti da decadimento cognitivo di natura degenerativa
(m.di Alzheimer) 5 pazienti sono risultati
affetti da forme di decadimento cognitivo
di tipo misto degenerativo-vascolare (3 a
prevalente patogenesi degenerativa – 2 a
prevalente patogenesi vascolare).
FARMACI ACHE-I UTILIZZATI
14 pazienti sono stati trattati con Donepezil (11 pazienti assumono 5mg/die – 3
pazienti assumono 10mg/die) – 2 pazienti
307
Geriatria
sono stati trattati con Galantamina (1
paziente a 8mg/die – 1 paziente a
16mg/die) – 1 paziente è stato trattato con
Rivastigmina al dosaggio di 6mg/die.
RANGE DI FC ALLA VALUTAZIONE
BASALE (45-58B/MIN). FC MEDIA 53
16 Pazienti presentavano bradicardia
sinusale (FC< a 60 b/min.) alla valutazione basale, 1 solo paziente presentava bradiaritmia fibrillante cronica (frequenza di
risposta ventricolare media 55b/min.).
DISTURBI DI CONDUZIONE
ASSOCIATI
1 BBDX- EAS
3 EAS
1 BAV I grado
1 BAV I grado + EAS
EVENTUALE TERAPIA
CARDIOLOGICA IN ATTO
Alla valutazione basale 2 pazienti assumevano Diltiazem – 1 paziente assumeva
Verapamil – 3 pazienti erano in terapia
con Beta-bloccante – 1 paziente assumeva
Propafenone – 1 paziente era in terapia
con Digitale.
A tutti i pazienti sono stati prescritti farmaci inibitori delle colinesterasi, secondo
le indicazioni terapeutiche dell’exProgetto Cronos (ora nota AIFA 85). Si è
deciso di utilizzare prevalentemente il
Donepezil, privilegiandone la facile titolazione, la monosomministrazione, la più
ampia documentazione bibliografica di
efficacia, se pure modesta, anche al dosaggio ridotto di 5mg/die. Dopo tre mesi
circa dall’inizio di terapia con AChE-I è
stato eseguito un ECG Holter 24 ore. Ad
oggi sono stati eseguiti 17 ECG Holter 24
ore.
RISULTATI
• La durata totale media di registrazione
degli Holter è stata di 22 +/- 2 ore.
• Nessun paziente fino ad oggi valutato
con ECG Holter dopo almeno tre mesi
dall’inizio di terapia sintomatica con
AchE-I ha presentato episodi lipotimicosincopali.
• Non sono state evidenziate alterazioni
patologiche della variazione circadiana
della frequenza cardiaca.
Frequenza cardiaca media registrata
FC Massima
FC Media
FC Minima
101 +/- 26
62+/-12
44 +/- 5
• Non è stata documentata alcuna sintomatologia bradicardia correlata.
• Non sono stati documentati eventi aritmici complessi né pause patologiche ( >
a tre secondi), sia nel periodo di registrazione diurno sia nel periodo di registrazione notturno.
• Non è stato evidenziato alcun peggioramento dei disturbi di conduzione ventricolare pre-esistenti.
• Tali risultati non sono stati in alcun
modo influenzati da una eventuale concomitante assunzione di terapia farmacolgica cardiologica, antiaritmica e non,
potenzialmente bradicardizzante.
• HRV (Heart Rate Variability) nei limiti
fisiologici.
• Una paziente ha sviluppato dopo un
mese di terapia con Donepezil una transitoria FFA parossistica (anamnesi positiva per FFA parossistica in corso di
IMA). Ad un successivo controllo in
corso di ECG Holter 24 ore, senza terapia con Donepezil, è stato documentato
un episodio di FA ad elevata frequenza
di risposta ventricolare durato circa 8
ore, per cui si è deciso di non ripristinare la terapia sintomatica con Donepezil.
CONCLUSIONI
Il numero limitato di pazienti studiati non
ci consente di elaborare conclusioni definitive. Possiamo però fare alcune riflessioni significative:
• La terapia con farmaci inibitori delle
colinesterasi, e in particolare Donepezil
a 5mg/die, sembra essere clinicamente
sicura in pazienti che presentino una
bradicardia/bradiaritmia all’ECG di
base compresa tra 45 e 58b/min.
Geriatria
• Il riscontro occasionale all’ECG di base
di una bradicardia sinusale non deve
comunque essere considerata a priori
una controindicazione clinica assoluta
all’eventuale impiego di Donepezil.
• I pazienti vanno inquadrati dal punto di
vista clinico generale e cognitivo, valutando le indicazioni razionali di una
eventuale terapia sintomatica con
AChE-I e studiandoli con la tecnica
ECG Holter, preferibilmente prima e
successivamente l’inizio terapia con
AChE-I, in collaborazione e integrazio-
ne con una U.O. di Cardiologia.
• Ci proponiamo di mantenere aperto lo
studio in corso, arrivando a reclutare 40
pazienti, potenzialmente suscettibili di
terapia sintomatica con AChE-I e che
presentino bradicardia alla valutazione
di base, in modo da incrementare la
significatività statistica e le implicazioni
clinico-pratiche dei dati oggi presentati.
2006.
309
Geriatria
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Geriatria
PARKINSON E PARKINSONISMI
NEL PAZIENTE ANZIANO
Magnolfi S.U.
U.O. di Geriatria, USL 4 Area Pratese
Tra la malattia di Parkinson e l’invecchiamento fisiologico del Sistema Nervoso
Centrale esistono indubbiamente alcune
analogie: in entrambi troviamo infatti
modificazioni simili a carico della postura
(anteroflessione), del movimento (rallentamento) e dell’andatura (cammino a piccoli passi e tendenza a strisciare i piedi).
Mentre la presenza di una malattia di
Parkinson idiopatica è evidenziabile in
una percentuale significativa, ma non
molto elevata di ultrasessantacinquenni
(circa il 3%), nelle classi di età più avanzata il riscontro di sintomi extrapiramidali
interessa circa la metà della popolazione,
ed è correlato ad un aumento della mortalità. Spesso nell’anziano non esiste una
precisa linea di demarcazione tra una
malattia di Parkinson idiopatica e un
parkinsonismo di altra natura: troviamo
frequentemente soggetti che sono affetti
sia da malattia di Parkinson e da una
encefalopatia vascolare sottocorticale,
oppure parkinsonismi iatrogeni in cui la
sospensione del neurolettico determina
una regressione soltanto parziale dei sintomi extrapiramidali. Abbiamo inoltre
forme cliniche che stanno al confine tra
una malattia di Parkinson e una malattia
a corpi del Lewy, tremori che possiedono
caratteristiche intermedie tra un tremore
parkinsoniano e un tremore essenziale,
oppure casi che esordiscono come un
Parkinson idiopatico e in seguito acquistano le caratteristiche di un’atrofia multisistemica. La comorbidità, la varietà e
l’eterogeneità delle forme cliniche contribuiscono a rendere particolarmente difficile la diagnosi di Parkinson nell’anziano.
Rispetto alle forme più precoci, la malattia di Parkinson che si manifesta nell’età
avanzata presenta alcune caratteristiche
peculiari: la postura e il cammino mostrano una maggiore compromissione, e spesso i sintomi hanno un esordio bilaterale.
Per quanto riguarda l’evoluzione della
malattia, le forme tardive divengono più
precocemente invalidanti, e si associano
più spesso a deficit delle funzioni cognitive. La risposta ai farmaci dopaminergici è
presente anche nelle forme tardive, ma
può essere meno pronunciata e duratura
rispetto a quelle precoci. Inoltre, gli anziani tendono a tollerare meno dei soggetti
più giovani dosi elevate di farmaci dopaminergici, e in seguito al trattamento farmacologico manifestano più spesso disturbi psicotici. Viceversa, l’insorgenza di
fluttuazioni delle prestazioni motorie
nell’arco della giornata (“wearing-off” e
“on-off”), frequenti dopo qualche anno di
trattamento con L-Dopa nelle forme ad
insorgenza precoce, sono più rare in quelle che insorgono dopo 70-75 anni.
Tutte queste peculiarità delle forme tardive richiedono una particolare cautela nel
trattamento farmacologico. Anche nel
Parkinson dell’anziano la L-Dopa rappresenta il farmaco principale, sia per quanto
riguarda l’efficacia che la tollerabilità.
Spesso le dosi massime di L-Dopa tollerate negli anziani sono inferiori a quelle tollerate nei giovani, e dopo i 70 l’insorgenza
di alcuni effetti collaterali (come le allucinazioni) si manifesta già con dosaggi che
non comportano problemi di rilievo nei
soggetti con venti anni di meno. Anche
l’uso degli agonisti dopaminergici è gravato da una maggiore percentuale di
effetti collaterali rispetto ai pazienti più
giovani, e deve essere riservato a casi particolari. L’impiego dell’entacapone, un
inibitore delle COMT in grado di potenziare e prolungare la risposta terapeutica
311
Geriatria
alla L-Dopa, può essere proposto nei casi
che cominciano a presentare un decremento dell’efficacia e della durata di azione della L-Dopa.
Nella m. di Parkinson dell’anziano è particolarmente importante abbinare alle
terapie farmacologiche l’esecuzione costante dell’esercizio fisico. I programmi di
training motorio servono a mantenere o
incrementare il livello di attività motoria,
allo scopo di raggiungere o conservare il
massimo livello possibile di autonomia
funzionale. Ai pazienti vengono suggerite
strategie motorie alternative allo scopo di
supplire o correggere gli automatismi
motori deficitari nella malattia. Gli esercizi di allungamento muscolare (stretching)
servono ad aumentare la forza e l’elasticità muscolare dei muscoli estensori allo
scopo di controbilanciare l’atteggiamento
in flessione tipico della malattia. Altri
esercizi hanno lo scopo di potenziare il
controllo posturale, l’equilibrio, la forza,
la velocità e la coordinazione dell’atto
motorio. L’esecuzione dell’esercizio fisico
deve essere costante nel tempo, perchè i
benefici ottenuti tendono ad annullarsi in
seguito alla sospensione dell’attività motoria. Inoltre, è stato dimostrato che nei
soggetti con m. di Parkinson l’esercizio
fisico determina non soltanto un miglioramento dello stato funzionale, ma anche
un prolungamento della sopravvivenza.
Una particolare attenzione dovrà essere
rivolta anche alla valutazione e al trattamento di alcuni disturbi frequentemente
associati alla malattia, sia di tipo psichico
(depressione, ansia, insonnia, psicosi) che
autonomico (stipsi, ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria).
Negli ultimi anni la ricerca nel campo della malattia di Parkinson ha ottenuto alcuni progressi significativi nella comprensione dei meccanismi patogenetici della
malattia, nella formulazione di una diagnosi precoce e nell’ampliamento delle
possibilità terapeutiche. Gli studi neuropatologici hanno evidenziato che le prime
lesioni della malattia non riguardano la
substantia nigra, ma il nucleo dorsale
motorio e i lobi olfattivi; successivamente
vengono coinvolti il locus coeruleus e il
ponte, quindi la substantia nigra, e infine
il nucleo peduncolopontino, l’ipotalamo e
la corteccia. Queste osservazioni neuropatologiche correlano con il dato clinico che
l’anosmia può precedere di anni l’insorgenza dei sintomi extrapiramidali.
Una possibilità di diagnosticare precocemente la malattia di Parkinson e di seguirne la progressione nel tempo è offerta
dalla SPECT cerebrale, che permette di
visualizzare a livello dello striato la proteina trasportatrice della dopamina
(DAT).
Nel campo della neurogenetica, sono stati
individuati numerosi geni implicati nelle
forme familiari della malattia, tra cui
l’alfa-sinucleina e la parkina.
La disponibilità di sostanze in grado di
indurre un parkinsonismo nei primati,
come l’MPTP, ha contribuito a chiarire che
il danno dei neuroni dopaminergici della
substantia nigra può essere innescato
dall’accumulo di radicali liberi nei mitocondri, ed ha aperto la strada alle terapie
neuroprotettive, in grado di modificare la
storia naturale della malattia. Un altro
promettente filone di ricerca è rappresentato dall’utilizzo dei fattori di crescita,
come il fattore di crescita gliale (GDNF),
di cui è stata proposta l’infusione intrastriatale o intraventicolare.
Nel settore della neurochirurgia, sono state
messe a punto numerose metodiche allo
scopo di migliorare i sintomi parkinsoniani
nei soggetti che si trovano nelle fasi avanzate della malattia. Tra le varie procedure
proposte, la più efficace è stata l’impianto
bilaterale di un elettrodo stimolatore nel
nucleo subtalamico. Per ora, però, questa
metodica non viene applicata sui pazienti
anziani, perché comporta l’insorgenza di
numerosi effetti collaterali (soprattutto sintomi psicotici). Nei pazienti con età superiore a 70 anni è invece in corso di sperimentazione una nuova metodica meno
invasiva, la stimolazione extradurale della
corteccia motoria.
Per quanto riguarda i trapianti di cellule
mesencefaliche fetali, per ora i risultati
ottenuti hanno documentato soltanto
Geriatria
miglioramenti transitori, che tuttavia si
accompagnavano in oltre la metà dei casi
trattati a discinesie invalidanti degli arti.
L’elevata prevalenza della malattia di
Parkinson nella popolazione anziana, il
suo decorso invalidante e la sua frequente
associazione con altre patologie che concorrono a ridurre l’autonomia quotidiana
fanno sì che questa malattia non possa
rimanere di esclusivo interesse neurologico, ma richieda anche un coinvolgimento
del geriatra come specialista di riferimento. Le caratteristiche principali dell’assistenza geriatrica, come la valutazione
multidimensionale, la valorizzazione
delle capacità residue, il piano globale di
trattamento, l’attenzione verso la qualità
della vita, il supporto al caregiver, contribuiscono a rendere la geriatria particolar-
mente indicata nella gestione quotidiana
dei problemi espressi dagli anziani con
malattia di Parkinson. L’intervento geriatrico è particolarmente utile nei pazienti
parkinsoniani ricoverati in ospedale per
patologie intercorrenti (ad esempio una
broncopolmonite o un’infezione urinaria),
che richiedono una mobilizzazione precoce e una costante attenzione verso l’alimentazione e le funzioni mentali, e in
quelli ospiti delle residenze sanitarie, in
cui diviene indispensabile un progetto
riabilitativo finalizzato al mantenimento
delle abilità residue.
2006.
313
Geriatria
Geriatria
SINCOPE O CADUTA?
GESTIONE DEL PAZIENTE ANZIANO IN PS
Tricerri A., Rossi C., Albanese A., Palleschi L.*, Zulli L.
U.O.C. Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso A.C.O., S. Filippo Neri
*UOC Geriatria A.C.O., S. Giovanni Addolorata, Roma
SUMMARY
Syncope is one of the main causes of referral to the
emergency department accounting up to 3% of all the
patients. As it is a sudden resolving symptom not a
disease it is usual that the patients arrive to the emergency room without any evidence of disease, making
the diagnosis very difficult. Moreover in the past years
we lacked affordable guidelines about syncope. In the
elderly a syncope is reported by up to 6% of the
subjects and can be one of the main factor precipitating
the disability of the aged. Its incidence is often underestimated because of the predominant problems connected to the falling (i.e. hip fracture, head injury etc.). The
only way to modify the outcome of syncope patients is
to identify the underlying condition in order to plan a
correct intervention. We therefore performed a retrospective analysis on a sample of the records of the ED
patients with diagnosis of syncope or falling in the
period from 2001 to 2005. The analysis showed that the
triage priority code assigned was more elevated in the
INTRODUZIONE
L’accesso in PS per Sincope rappresenta
circa il 3% del totale degli accessi in PS.
Tale condizione è però un sintomo transitorio e non una malattia, ne consegue che
i pazienti sono, nella quasi totalità dei
casi, asintomatici al momento della valutazione. Rimane pertanto presuntiva la
relazione causale fra una anormalità, rinIndirizzo per la corrispondenza:
Dr. Augusto Tricerri
UOC medicina D’Urgenza e Oronto Soccorso
Azienda complesso ospedaliero S. Filippo Neri
Via M.Artinotti 20
Roma 00135 Italia
Fax 06 33062230
E-mail: [email protected]
www.sanfilipponeri.roma.it
>65 y as well as the admission rate. Only few patients
>65 evaluated in the ER for syncope or falling have not
still a diagnosis of cardiac or neurological disease or
both (8%) and many patients were evaluated from the
consultant specialists and underwent ct scan before
admission. The data analysis and a review of literature
shows that there is a need of rationalization of the
resources in the approach to the elderly patients with
syncope in the emergency department. The proposed
strategy is to identify some bed for the short term
management of such patients with the collaboration of
the geriatrician or, if it is not possible, to activate a
“geriatric syncope team” able to support the emergency
department staff in the multidimensional analysis of
the elderly patients in order to improve the rate of etiologic diagnosis and to better allocate the available
resources.
Key words: Sincope, Caduta,Anziani, Pronto soccorso, Frattura di femore.
venuta nel processo diagnostico corredato
dai vari esami strumentali, e la sincope
(1). Ciò comporta una innegabile quota di
incertezza nell’identificazione della causa,
anche a termine del più esauriente iter
diagnostico; le percentuali riportate da
diversi studi variano dal 5 al 67%.
D’altro canto è noto come per molti anni
l’approccio alla sincope sia stato poco
codificato ed ancora oggi, nonostante
l’elaborazione di valide linee guida, la
valutazione non ha ancora raggiunto
uniformità di livello né standard ottimali.
Esistono inoltre degli elementi di confusione terminologica che indubbiamente
producono al di là delle altre difficoltà
anche un effetto “torre di Babele” (Tab. 1).
Conseguenze dirette di questo stato di
cose sono le variabili percentuali di ricoVol. XVIII n. 5 - Settembre/Ottobre 2006
315
Geriatria
Tab. 1 - Definizioni utili all’ inquadramento della sincope
TERMINOLOGIA
SINCOPE
(“Σ
Συν Κοπτειν”))
Perdita di coscienza transitoria
Breve durata
Incapacità a mantenere il tono posturale e di conseguenza la stazione eretta
Sintomo, non malattia,
caratterizzato da:
Insorgenza più o meno improvvisa con o senza prodromi
Risoluzione spontanea senza postumi.
PRE-SINCOPE
Restringimento dello stato Vertigini
di coscienza, con sensazione Presenza eventuale di astenia intensa
imminente di perdita di
Obnubilamento del visus
coscienza,ma senza perdita Difficoltà a mantenere la stazione eretta
Scotomi
Nausea
NON-SINCOPE
Situazioni che comprendono
Epilessia
disordini che simulano la
TIA
sincope, con restringimento Disordini Metabolici.
e/o perdita dello stato di
Disturbi di “somatizzazione”,
coscienza quali ad esempio: quali le sincopi psicogene
PRE-LIPOTIMIA
LIPOTIMIA-
Termini ancora oggi impiegati nella terminologia corrente, per indicare
condizioni di breve e/o parziale compromissione dello stato di coscienza,
associati o meno a sintomi di verosimile origine neurovegetativa, che proponiamo di abolire dal vocabolario medico, perché ritenuti termini obsoleti.
CLASSIFICAZIONE
SINCOPI
NON S I N C O P I
• Neuromediate
• Ortostatiche
• Cardiache Aritmiche
• Cardiache Meccaniche
• Cerebrovascolari
• Neurologiche
• Disturbi che assomigliano alla sincope con compromissione o perdita della conoscenza, tipo Epilessia o senza perdita
di coscienza tipo TIA, Drop- Attacks, Catalessia
• Metaboliche
• Ipoglicemia, Ipossia, Iperventilazione con ipocapnia,
Intossicazioni
• Psicogene
• Sincope psicogenica con disturbi di Somatizzazione
vero che oscillano da un 1-6 % sino ad
arrivare fino al 57% degli accessi, in un
determinato presidio ospedaliero o
distretto.
L’incidenza della sincope è stata stimata
in misura variabile; lo studio Framingham riporta un’incidenza di 7.2 per 1000
persone-anno, assumendo un’incidenza
costante nel tempo, con un’incidenza
cumulativa in 10 anni del 6%.
Per la popolazione anziana, considerata
con età >65 anni, l’incidenza raggiunge
una percentuale del 6% annuo sulla popolazione generale, e le recidive a due anni
si presentano con una frequenza del 30%,
con una verosimile sottostima dei dati,
dovuta all’attribuzione nell’anziano alla
causa “cadute”e non alla causa “sincope“.
Nell’anziano le cause più comuni di sincope sono l’ipotensione ortostatica, la sincope neuromediata, le aritmie cardiache,
l’ipersensibilità senocarotidea, ma spesso
gli episodi di caduta a terra in condizioni
non chiare provocano traumi di notevole
Geriatria
entità che non permettono al momento
della prima valutazione un completo ed
esauriente inquadramento dell’episodio,
presentandosi la priorità assoluta di risolvere il problema traumatico (2). L’associazione sincope-caduta-trauma in una valutazione statistica presenta nell’anziano
una concomitanza fino al 25% della casistica, ma la difficoltà resta sempre nello
stabilire la causa iniziale e l’effetto.
Le cadute nell’anziano, rappresentano
una tra le prime cause di disabilità grave
e istituzionalizzazione; d’altro canto, negli
anziani istituzionalizzati, la maggiore
incidenza di cadute è dovuta a polipatologia, polifarmacoterapia, disabilità e, spesso, ad un’insufficiente assistenza.
Ricordiamo che negli USA le cadute rappresentano la sesta causa di morte negli
ultasessantacinquenni e che la mortalità
sale vertiginosamente nelle classi di età
più avanzate.
Tre sono i fattori concomitanti nell’aumentare il rischio di cadute nell’anziano:
il fattore invecchiamento, il fattore malattia il fattore ambiente (Tab. 2).
Le conseguenze di tali cadute vanno suddivise in immediate e tardive (Tab. 3). La
frattura del femore, avviene più frequentemente dopo i 50 anni, con un rapporto
femmine/maschio 3:1, e rappresenta la
più grave conseguenza delle cadute perché, ovviamente, richiede ospedalizzazione ed è gravata da un elevata mortalità e
disabilità residua.
Scopo del presente lavoro è stato valutare
l’approccio agli eventi sincopali nei soggetti ultra sessantacinquenni ed in particolare identificare quei pazienti giunti
lamentando come sintomo la caduta per
analizzare l’utilizzo specifico delle risorse
del PS.
PAZIENTI E METODI
Abbiamo condotto un’analisi retrospettiva sull’archivio dati generato dal programma utilizzato per la gestione dei
pazienti in PS (GIPSE, SAGO).
Sono state analizzate le schede di PS di un
campione degli accessi avvenuti tra il 2001
ed il 2005. Abbiamo selezionato i record
con diagnosi di sincope o caduta sulla base
della codifica ISTAT utilizzando la routine
interna al programma stesso.
Le cartelle così estratte sono state analizzate da 2 diversi ricercatori esperti nella
gestione del paziente con sincope.
Si sono ottenuti i dati relativi all’età ed al
sesso del campione. Sono stati registrati di
dati relativi al codice di Priorità (triage
bianco, verde, giallo o rosso) all’esito
della visita, alle risorse impiegate. I dati
sono stati successivamente analizzati stratificando per classe d’età.
Tutta l’analisi è stata limitata a valutazioni descrittive essendo il campione inidoneo all’applicazione di altre procedure
statistiche.
Tab. 2 - Fattori concomitanti nell’aumentare il rischio di cadute nell’anziano
Fattore invecchiamento
Fattore malattia
Fattore ambiente
diminuzione, con l’età,dell’efficienza funzionale di apparati e sistemi della
stabilità e stazione eretta.
numerose possibili eziologie per polipatologia associate alle cadute
nell’anziano.
circa il 70% delle cadute avvengono in casa per pavimenti scivolosi,
ostacoli non visti, calzature inadatte. Negli anziani istituzionalizzati gli
incidenti possono avvenire durante il tentativo di salire o scendere dal letto.
Tab. 3 - Conseguenze delle cadute nell’anziano
IMMEDIATE
Decesso
Traumi cerebrali
Fratture
Lesioni organi interni o tessuti molli
TARDIVE
Ridotta Autonomia
Depressione reattiva
Isolamento sociale
317
Geriatria
RISULTATI
Nei pazienti in cui è stata posta la diagnosi di sincope, la percentuale di priorità 1
(codice Rosso) aumenta con l’aumentare
dell’età ma raggiunge un picco nella classe dei pazienti anziani, andamento analogo anche se più attenuato presenta la classe di priorità 2 (codice Giallo; Fig. 1)
Anche la percentuale dei ricoveri aumenta con l’aumentare dell’età dei pazienti
mentre la percentuale dei soggetti che
hanno rifiutato il ricovero proposto –
sostanzialmente stabile nelle altre fasce
d’età – si riduce sensibilmente negli ultra
sessantacinquenni (Fig. 2). Per quanto
riguarda l’utilizzo delle risorse, fatte salve
le procedure strumentali standard (ECG,
Visita medica, Esami di laboratorio di
base) si è osservato un ricorso frequente
alla TC cranio per escludere sia eventi
causali sia eventi post-traumatici, meno
frequente il ricorso alla valutazione EEG,
mentre la valutazione radiologica dei possibili esiti traumatici scheletrici è stata
effettuata in un numero apprezzabile di
casi (Fig. 3).
Sono risultati in numero consistente i
pazienti ricoverati con diagnosi di caduta
e non di sincope nei quali però l’evento
traumatico aveva origine sincopale e di
questi la quasi totalità si collocava tra gli
anziani (dati non mostrati).
Dei pazienti ultra sessantacinquenni ricoverati per caduta con dinamica sincopale
solo una minima percentuale non era
affetta da patologie cardiologiche o neurologiche già note (8%), mentre dei restanti ben il 38% aveva una diagnosi già nota
di patologia sia cardiovascolare che neurologica coesistenti. In tutte le classi patologiche il rapporto F/M era a favore delle
prime ma massimo nei soggetti affetti da
Tab. 4 - Criticità nella gestione del paziente con sincope in PS
• Confusione nella terminologia, con definizioni non univoche
• Classificazione di recente revisione
• Eccessiva percentuale di ricoveri 50-70%
• Elevato numero di ricovero non congruo
• Eccessiva durata dei ricoveri ( 8-12 giorni)
• Eccessivo numero di accertamenti
• Eccessiva percentuali di Sincopi Non-Diagnosticate
(>50% anche dopo il ricovero)
Geriatria
Tab. 5 - Anamnesi in caso di sincope
Anamnesi mirata con:
Domande sulle circostanze immediatamente precedenti la sincope
Domande circa i prodromi e i sintomi concomitanti
Domande sulla sincope, ai testimoni, sulle modalità della caduta
Domande sulla fine della sincope
Domande sui precedenti noti di malattia
Tab. 6 - OESIL-RISK-Score
Fattori indipendenti di Rischio
• Età > 65 anni
• Storia di malattie cardiovascolari, compresa l’ipertensione arteriosa
• Sincope senza prodromi
• Alterazioni ECG, anche non specifiche
N.B. ad ogni FATTORE attribuire il valore di 1 punto
Calcolo del rischio
(Si ottiene sommando ogni singolo punto)
Punteggio <2
rischio di morte basso
Punteggio >2
rischio di morte significativo
patologie cardiologiche e neurologiche
coesistenti (Fig. 4).
La percentuale di pazienti che non ha eseguito in PS approfondimenti diagnostici
oltre la routine è stata minima nei soggetti
affetti da patologie cardiologiche e neurologiche coesistenti, mentre una rilevante
quota di soggetti affetti da cardiopatia o
neuropatia già nota non è stata valutata
dagli specialisti di competenza in PS. La
concomitanza di patologia cardiaca e neurologica ha richiesto l’esecuzione dei
rispettivi videat – dopo esame TC – in un
elevata percentuale di casi (Fig. 5).
CONCLUSIONI
Per molti anni l’approccio alla sincope sia
in PS che nella successiva degenza, ma
anche da parte dei medici di medicina
generale, è stato poco codificato ed ancora
oggi nonostante l’elaborazione di valide
linee guida, la valutazione non ha ancora
raggiunto uniformità di livello né standard ottimali. Esistono tuttora importanti
elementi di criticità nella gestione della
sincope (Tab. 4).
È necessario che tutti i soggetti che accedono al PS riferendo un evento sincopale
e/o presincopale vengano sottoposti ad
319
Geriatria
un uniforme iter diagnostico che inizia
con una anamnesi mirata (Tab. 5) ed un
esame obiettivo che includa la valutazione di un’eventuale ipotensione ortostatica
mediante la misurazione della PA in clino
ed ortostatismo seguito da valutazioni
strumentali di base e dall’attribuzione
dell’OESIL-RISK Score (Tab. 6).
L’insieme di queste procedure permette di
formulare in circa il 50% dei casi una corretta ipotesi diagnostica sulle cause di sincope e di poter quindi indirizzare il iter
decisionale con esecuzione in PS delle
altre indagini bioumorali e strumentali
ritenute opportune tese a convalidare specifiche ipotesi diagnostiche.
La diagnosi etiologica di sincope è il presupposto necessario per pianificare l’intervento terapeutico e come tale si è
dimostrata capace di modificare la prognosi dei pazienti. Soprattutto nei casi di
sincope in cui è possible identificare una
etiologia cardiogena la prevenibilità e prevedibilità della morte improvvisa ha condotto ad una sensibile riduzione della
mortalità (3). In tal senso il ricorso ad
apparecchiature come i loop recorder
impiantabili e/o più recentemente ai
dispositivi di telemedicina ed il successivo impianto di stimolatori cadiaci ha
modificato la prognosi di numerosi
pazienti (4-5).
Quando la valutazione coinvolge un soggetto anziano però la situazione può essere – se possibile – ancora più complicata.
Infatti in tali soggetti le conseguenze
immediate della sincope possono essere
tali da “distrarre” dall’evento sincopale
stesso. Difficoltà oggettive sono da rimarcare anche per quanto riguarda la raccolta
dell’anamnesi, la mancanza di testimoni
in grado di chiarire le dinamiche della
caduta, la tendenza talora a minimizzare
e talora a esagerare l’accaduto atteggiamento sovente sostenute da sensazioni di
colpevolezza dei familiari che ritengono
–a torto o a ragione- di aver omesso sufficiente sorveglianza dell’anziano.
È evidente come applicando l’OESIL RISK
SCORE un punteggio > 2 rappresenta un
rischio di morte significativo tale da
imporre il ricovero. Esaminando i fattori
indipendenti di rischio, visto che già l’età
di per se stessa pesa per il 50% del punteggio discriminante, è evidente ed inevitabile che i soggetti anziani debbano ricadere nella categoria a maggior rischio con
indicazione al ricovero nella quasi totalità
dei casi. Questo è anche evidente dall’analisi della nostra casistica con un
incremento netto e progressivo della percentuale di ricovero per fasce di età che
supera il 70 % negli ultrasessantacinquenni e che appare d’altro canto compatibile
con quanto riportato in letteratura con
percentuali che oscillano dal 98% al 67%
(1) e con una maggiore classificazione nei
codici di priorità giallo e rosso sin dalla
valutazione di triage.
Ne consegue che anche applicando sulla
popolazione che accede al PS delle linee
guida pubblicate i risultati nei termini di
impatto economico e di miglioramento
diagnostico-terapeutico possono risultare
modesti. E questo è di fatto confermato
dal consistente utilizzo delle risorse nei
pazienti anziani che nella nostra casistica
è paragonabile a quanto riportato in letteratura.
La necessità di una corretta gestione del
paziente anziano che accede al pronto
soccorso per caduta può sicuramente giovarsi dall’utilizzo dell’osservazione breve
e di eventuali letti dedicati ai pazienti
geriatrici con una valutazione globale e
multidimensionale così come dalla gestione in un’unità per sincope e cadute
nell’anziano tutte strutture che si sono
dimostrate in grado di aumentare la percentuale di diagnosi e ridurre sia il tasso
di ospedalizzazione che la durata
dell’eventuale degenza (6, 7).
Anche in assenza di tali strutture si può
migliorare l’esito clinico e razionalizzare
l’utilizzazione delle risorse mediante un
corretto inquadramento clinico durante il
ricovero applicando iter diagnostici standardizzati. Per ottenere questo risultato è
necessario destinare tali pazienti nei reparti in grado di garantire una maggior
percentuale di diagnosi causale della sincope ma anche di garantire la conserva-
Geriatria
Raccomandazioni
1. UNIFORMARE LA TERMINOLOGIA ADOTTATA
2. UNIFORMARE LE MODALITà DI APPROCCIO IN PS, CON STANDARDIZZAZIONE DEI PERCORSI DIAGNOSTICI
3. CONSIDERARE UNA SPECIFICA VALUTAZIONE ALL’ARRIVO DEL PAZIENTE ANZIANO CON RIFERITA CADUTA E/O SINCOPE
4. OPERARE SECONDO LINEE GUIDA E PROTOCOLLI PER OTTIMIZZARE I
PROCESSI DI GESTIONE DELLA SINCOPE EMIGLIORARE LE PERFORMANCE DIAGNOSTICHE, RIDUCENDO LE PERCENTUALI DI SINCOPI NON DIAGNOSTICATE
5. RISPARMIARE IN TERMINI ECONOMICO-FINANZIARI, RIDUCENDO:
a. IL NUMERO DI INDAGINI ESEGUITE
b. IL NUMERO DEI RICOVERI
c. LE GIORNATE DI DEGENZA
6. CREARE DEGLI AMBULATORI O DELLE UNITà OPERATIVE DEDICATE A
QUESTA PATOLOGIA, CON PERCORSI “PRIVILEGIATI”, ALLO SCOPO DI
IMPIEGARE MEGLIO LE RISORSE
7. CREARE NELL’AMBITO DEL DEA UNITà PER SINCOPE E CADUTE
NELL’ANZIANO E/O IDENTIFICARE IN OSSERVAZIONE BREVE LETTI DEDICATI AI PAZIENTI GERIATRICI E/O CREARE UN AGENZIA GERIATRICA DI
VALUTAZIONE DEL TRAUMA E DELLA SINCOPE
8. FAVORIRE L’INTEGRAZIONE MEDICI PS INTRA-H CON I MEDICI EXTRAOSPEDALIERI, PRIMI TRA TUTTI I MEDICI DI MEDICINA GENERALE E GLI
SPECIALISTI AMBULATORIALI EXTRA-H, CON PROGETTI FINALIZZATI
9. PROMUOVERE LA FORMAZIONE CONTINUA IN PS, ORIENTATA PER PROBLEMI, PARTICOLARMENTE PER ARGOMENTI,QUALI LA SINCOPE,CHE
RAPPRESENTANO UNA PERCENTUALE ELEVATA DI ACCESSI IN PS
10. IMPLEMENTARE LA CLINICA BASATA SULL’EVIDENZA
zione del grado di autonomia del paziente. Quando il paziente anziano con trauma rilevante debba essere destinato a
divisioni chirurgico-ortopediche nella
neccessità di cure immediate è possibile
ricorrere all’attivazione di un team di
valutazione e supporto che affianchi gli
specialisti e consenta una gestione globale
del paziente (8).
321
Geriatria
BIBLIOGRAFIA
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Geriatria
2006; XVIII; 5; 323; C.E.S.I. sas Editore, Roma
IL GERIATRA ED IL MEDICO DI FAMIGLIA
a cura di:
Mancinella A.
IL RUOLO DELLA RIATTIVAZIONE
NELLA PREVENZIONE DELLA
DISABILITÀ CORRELATA
ALL’OSPEDALIZZAZIONE
È noto che l’ospedalizzazione dell’anziano
è causa di grave rischio di perdita dell’autosufficienza o di riduzione dell’efficienza psico-fisica e mentale preesistente al
ricovero.
Il ricovero di per sé è causa di stress e di
modificazioni complesse dell’equilibrio
psico-fisico, specialmente nella persona
anziana; è opportuno pertanto che si faccia
in modo da rendere meno traumatico l’impatto paziente-ospedale e meno stridenti le
differenze tra la vita abituale e quella ospedaliera.
Generalmente negli ospedali non si tiene in
gran conto che l’anziano è particolarmente
sensibile alle più piccole modifiche ambientali, comportamentali e dello stile di vita e
delle diverse esigenze di una persona “fragile” con polipatologia, con un equilibrio
bio-umorale e mentale instabile, con un
bagaglio psico-emotivo peculiare. La permanenza a letto 24 ore su 24, anche per
pochi giorni e spesso senza alcun serio
motivo clinico, rischia di fargli perdere
completamente o in gran parte la sua autonomia fisica e mentale e di ridurre gravemente le sue capacità mnesico-cognitivoattitudinali.
Nelle corsie il vecchio diviene semplicemente un “numero”, è facilmente cateterizzato, scarsamente idratato, malnutrito.
Giace in una corsia anonima, priva di elementi che possano stimolare la sua attenzione e curiosità o provocare in lui un’attivazione psico-sensoriale come un vaso di
fiori, un orologio, un calendario, un poster.
Ha poco tempo per socializzare con parenti
e amici per i tempi brevi concessi per le
visite-parenti e non può comunicare con gli
altri pazienti perché è costretto a letto. Ne
consegue una sensibile riduzione del tono
dell’umore fino ad uno stato depressivo
che, potrà compromettere le sue già scarse
difese immunitarie.
Quali sono, allora, i suggerimenti del Geriatra per evitare che l’anziano entrato in ospedale autosufficiente ne esca in barella o in
carrozzina?
Ogni mattina i malati devono essere alzati e
posizionati su sedie con braccioli o in poltrona, tranne pochi casi che debbono restare
a letto per particolari motivi clinici (ictus
cerebrale ischemico od emorragico in fase
acuta, emorragie, infarto del miocardio,
edema polmonare acuto, etc.). I letti devono
avere i materassi ad aria antidecubito.
Se i pazienti rischiano di scivolare dalla
sedia, soprattutto per motivi di compromissione delle condizioni mentali e non vi
è la possibilità di adeguati controlli, possono essere trattenuti con delle cinture:
questi inconvenienti, frequenti nelle corsie ospedaliere, non possono costituire un
motivo per trattenere a letto questo tipo
di pazienti.
Gli anziani non autosufficienti vengono
aiutati a mantenere la stazione eretta
mediante idonei esercizi e successivamente
a muoversi, con aiuto, nella stanza e poi a
camminare nel corridoio.
Vanno stimolati ed aiutati a bere essendo
attenuato il loro senso della sete, si provvede che si alimentino a sufficienza ed in
modo equilibrato, facendo largo uso di
frutta e verdure ed integratori. L’ambiente
ospedaliero può svolgere un ruolo rilevante. I corridoi sono luminosi e pieni di piante
ornamentali, vi si respira un’aria pulita, vi
sono telefoni a muro, tavolini pieni di giornali e riviste e ambienti per parlare e socializzare. I malati non vengono lasciati soli
nelle stanze per troppo tempo, ma vi è un
“continuum” assistenziale che dà al pazienVol. XVIII n. 5 - Settembre/Ottobre 2006
323
Geriatria
te la possibilità di essere costantemente stimolato e di sentirsi accudito.
Non esiste un orario di ingresso nel
Reparto per i parenti o gli assistenti dei
nostri pazienti in quanto è di grande valore
per gli anziani, specie per quelli con problemi cognitivi, avere sempre vicino un volto
amico, una voce familiare, una carezza cui
si era abituati e questo è, talvolta, causa di
incomprensioni o pretese da parte dei
parenti e di litigi con il personale di assistenza. Il personale medico, quello di assistenza fornito dall’ospedale e soprattutto
quello familiare, sono invitati a trascorrere
più tempo con i pazienti per questo lavoro
di attivazione sensoriale e di aiuto per l’alimentazione e l’idratazione.
Se i malati sono incontinenti, vengono di
continuo puliti e cambiati, anche con indumenti presi dalla riserva del Reparto (in
genere donati da familiari e dal personale).
Si applica il catetere vescicale solo nei casi
di ritenzione acuta di urine e non per non
avere la seccatura di portare spesso il “pappagallo” o la “padella” al paziente. Per gli
anziani non autosufficienti è sufficiente il
pannolone, per quelli autonomi vi è il
bagno. Si lascia il catetere vescicale anche
nei casi con gravi e profondi decubiti sacrali, almeno nelle prime fasi del trattamento,
per evitare che il ristagno delle deiezioni
peggiori la piaga ed infine nei casi in cui si
debba controllare il volume urinario quotidiano e/o la proteinuria.
L’assistenza spirituale, per chi la desidera, è
fornita dal cappellano dell’ospedale che di
norma ogni giorno fa un giro per conoscere
i nuovi pazienti e per socializzare con quelli
che già da qualche giorno sono in Reparto,
quella sociale e burocratico-assistenziale è
appannaggio del Servizio di Assistenza
Sociale che collabora con il Reparto per il
trasferimento di quei pazienti, sempre più
numerosi, che non possono più essere assistiti a domicilio, per i più diversi motivi. I
pazienti autosufficienti, invece, sono invitati ad alzarsi tutte le mattine, ad utilizzare al
meglio i servizi igienico-sanitari, a vestirsi,
a curare il proprio aspetto fisico e a deambulare nei corridoi del Reparto, a comprarsi
e leggere il giornale o a utilizzare radio e
televisione per le ultime notizie, oltre ad
essere invitati a fraternizzare con i pazienti
più bisognosi di assistenza e conforto.
In tal modo si instaura un continuo interscambio di informazioni tra paziente e
paziente, personale di assistenza, medici,
parenti, amici, conoscenti con vantaggio e
per la salute fisica e psichica del paziente
anziano che presumibilmente andrà incontro ad un declino meno tumultuoso.
Attraverso una serie articolata di misure di
riattivazione, il paziente dei Reparti di
Geriatria si troverà spesso in condizioni di
efficienza funzionale simili a quelle precedenti il ricovero, mentre in altri casi si assisterà ad un miglioramento dell’efficienza
funzionale, della deambulazione e più in
generale sarà maggiormente in grado di
svolgere le attività della vita quotidiana.
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Zanetti E. (Ed) Lauri (Ed) Milano 1997; 65-80.
Geriatria
2006; XVIII; 1;325; C.E.S.I. sas Editore, Roma
VITA AGLI ANNI
a cura di:
Sabatini D.
UN ESEMPIO DI MOTO
DA RISCOPRIRE
L’attività motoria è tra le pochissime terapie non farmacologiche che da tempo ha
ottenuto un successo consolidato anche
nella Medicina ufficiale. Nel 1997 l’esercizio fisico fu inserito in Medicina preventiva come raccomandazione di tipo forte,
cioè sostenuta da evidenze numerose e
vastissime. Il Piano Sanitario Nazionale
1998 - 2000 si pose l’obiettivo di aumentare l’attività fisica nel tempo libero anche
nella terza età; per raggiungerlo si invitavano “le articolazioni territoriali del Servizio Sanitario Nazionale” a sostenere
“campagne mirate specificamente a incoraggiare l’attività fisica fra gli anziani”. Il
messaggio, un tempo confinato agli anziani stravaganti e incontrollabili, è entrato
nei limiti della normalità, si è diffuso
uniformemente, dalle palestre superaccessoriate alle strade sterrate di periferia.
I Cardiologi per primi hanno creduto all’efficacia dell’attività fisica nella prevenzione primaria e secondaria dell’infarto;
eminenti gerontologi hanno studiato e
scritto sul tema. Sulla loro scia, negli ultimi tempi, anche i Geriatri hanno cominciato a prescrivere il moto, non solo come
lotta alla sedentarietà, madre di molte
sciagure della vecchiaia, ma come prevenzione di tutto, malattie e morte comprese.
Finale: tot attività x tot al giorno x tot
giorni x tot settimane.
Nelle Università della terza età e nei circoli ricreativi vengono offerte mille possibilità per muovere il corpo: dalla ginnastica al ballo. Tra gli sport si escludono, ovviamente, quelli che richiedono scatti brevi e intensi (tennis, calcio) o quelli che
comportano prevalentemente contrazioni
isotoniche (sollevamento pesi), e si preferiscono quelli caratterizzati da un’attività
costante e regolare (nuoto, bicicletta, maratona, ecc.).
Le recenti linee-guida AHA/ACC sulla
prevenzione cardiovascolare secondaria
(aggiornamento 2006) raccomandano di
incoraggiare – tutti – all’attività aerobica
di moderata intensità, come è per esempio il camminare veloce, per 30-60 minuti
per 7 giorni la settimana (minimo 5).
La raccomandazione in Geriatria ha trovato molte traduzioni, secondo la corrente
di pensiero d’appartenenza, in genere collocata tra due estremi: la drastica applicazione o il prudentissimo consiglio. Ne derivano proposte di passeggiate a passo
svelto o lento, di durata breve o prolungata, nei giardini o per strada, da soli o in
compagnia; a colazione o a pranzo o a cena; tutti i giorni o saltuariamente. Ma
sempre con grande attenzione.
Tuttavia vi è un tipo di passeggiata, vecchio come il mondo, che andrebbe riscoperto, consigliato e praticato. Intendo dire
della passeggiata che non fa pensare all’apparato cardiovascolare che stiamo salvando né al corpo che diventerà longevo;
una passeggiata che sappia ispirare la
mente di buone cose, quasi come ai discepoli di Aristotele.
Per dire: Kant passeggiava tutti i giorni
alla stessa ora, tanto che gli abitanti dei
suoi luoghi, regolavano l’orologio al suo
apparire. Rousseau scrisse “Passeggiate
solitarie”, e diceva che la sua testa funzionava soltanto con i piedi in moto. Ugualmente Montaigne, Nietzsche, Heidegger.
Kafka considerava importante non la
meta del passeggiare, ma ciò che si lascia
dietro di sé, allontanandosene. In altre
parole: saper fuggire per ritrovarsi.
325
Geriatria
Ovviamente questo tipo di passeggiata
non può essere prescritto tot x tot. Ma
anch’esso, come le altre forme di moto,
recherebbe benefici incalcolabili alla
salute del corpo; ne aggiunge altri alla
BIBLIOGRAFIA
1. ARMANDO TORNO: Da Socrate a Bill Gates.
Elogio della passeggiata. Corriere della sera, 28
luglio 2006.
mente, che fa parte del corpo.
Infine rimarrebbe da stabilire se questo
genere di movimento solleciti in qualche
modo anche i vuoti di pensiero.
Geriatria
GERIATRIA NEL MONDO
a cura di:
Zanatta A.
FARMACI ANTIPSICOTICI ATIPICI E
RISCHIO DI STROKE ISCHEMICO: UNO
STUDIO RETROSPETTIVO SU COORTE DI
POPOLAZIONE
INTRODUZIONE
Gli antipsicotici atipici sono spesso prescritti
nella gestione dei pazienti con demenza affetti
da disturbi comportamentali e psicologici.
Di recente sono emersi dati riguardanti l’inremento di rischio per eventi avversi cerebrovascolari (incluso lo stroke) in questa tipologia di
pazienti.
Nell’ottobre 2002, l’Health Canada e JanssenOrtho (casa produttrice di antipsicotici atipici)
lanciò un allarme ai medici canadesi sulla possibile relazione tra l’uso di risperidone e gli eventi
avversi cerebrovascolari. Questo allarme emergeva da metanalisi di trias comparativi versus
placebo che mostravano effetti cerebrovascolari
del 4% (risperidone) versus 2% (placebo).
L’FDA lanciò simile allarme nell’Aprile 2003.
Più recentemente trias clinici su olanzapina
hanno portato ad analoghi risultati. In base a
questi dati il rischio relativo di eventi cerebrovascolari aumenterebbe di tre volte nei pazienti
trattati con risperidone ed olanzapina.
Nel Marzo 2004 il Comitato del Regno Unito
sulla sicurezza dei farmaci ha emesso un parere
contrario all’uso di risperidone ed olanzapina
nel trattamento dei disturbi comportamentali e
psicologici della demenza.
Nessun warning è stato effettuato sulla quietapina in quanto non avrebbe dati su incrementi
di rischio rispetto a placebo.
Questi warnings hanno creato controversie tra i
clinici, tra l’altro non hanno riguardato l’uso di
questi farmaci nel trattamento della schizofrenia
o in altre patologie.
Poiché il problema è rilevante in questo studio
si è studiato l’incidenza di stroke nei pazienti
più anziani dementi trattati con antipsicotici atipici o tradizionali.
METODI
È stato disegnato uno studio di coorte, retrospettivo su 32710 anziani (≥ 65 aa) con Demenza
(17845 trattati con antipsicotici atipici e 14865
con antipsicotici tradizionali).
Sono stati valutati i ricoveri in ospedale con diagnosi principale di ictus ischemico valutando il
data base del Servizio Sanitario dell’Ontario
(Canada).
I pazienti sono stati osservati in queste fasi
1. ricovero in ospedale per ictus ischemico
2. sospensione degli antipsicotici
3. morte
4. fine dello studio
Lo studio di coorte si riferisce dal 1 Aprile 1997
al 31 Marzo 2002
RISULTATI
L’uso di antipsicotici atipici non ha portato un
incremento significativo nel rischio di ictus
ischemico, rispetto agli antipsicotici tradizionali.
(HR = 1,01; 95% CI, 0,81 – 1,26).
L’analisi dei sottogruppi, con valutazione del
trattamento con risperidone, quietapina ed
olanzapina, ha portato a risultati simili.
DISCUSSIONE
Lo studio ha diversi limiti potenziali
1. è osservazionale;
2. lo stroke potrebbe non esser stato rilevato nei
casi in cui avesse causato morte immediata o
mancato ricovero in ospedale. Si pensa per altro
che la maggior parte degli stroke siano stati
ricoverati e che la diagnosi di ammissione sia
stata accurata;
3. non sono stati rilevati altri fattori importanti
come il fumo, la severità dell’ipertensione, lo
stato lipidico, le condizioni delle valvole cardiache.
Che riflessi possiamo trarre nella pratica clinica?
1. La scelta degli antipsicotici atipici o tradizionali non dovrebbe essere basata sui timori sul
rischio di stroke.
2. Anche gli antipsicotici tradizionali non sono
scevri da effetti collaterali.
3. La farmacoterapia è, in questi pazienti, successiva ada altri interventi (es. educazione dei
famigliari) e dovrebbe essere strettamente individualizzata.
È in corso uno studio comparativo, della durata
di 36 settimane, tra tre antipsicotici, un inibitore
selettivo per il reuptake della serotonina e placebo nel trattamento dei disturbi psicologici e
comportamentali della demenza (Catie).
I risultati sono attesi nel 2006.
Questo nuovo studio, insieme ad altri in corso,
chiarirà i dubbi su questo argomento controverso.
BMJ 2005; 330: 445
327
Geriatria
NOTIZIE DA E PER LE REGIONI
a cura di:
Semeraro S.
V° GIORNATA GERIATRICA ABRUZZESE
MOLISANA - PESCINA 28 OTTOBRE 2006
A cura dell’Unità Operativa di Geriatria dell’Ospedale di Pescina, si è tenuta la tradizionale Giornata Geriatria Abruzzese-molisana,
caratterizzata dal fatto che durante tale convegno i relatori sono tutti i “non Primari”, sono
cioè i dirigenti di primo livello. Unica eccezione è rappresentata dalla lettura magistrale di
un geriatra universitario.
Ogni unità operativa ha così inviato una relazione a tema libero anche se tutte le relazioni
sono state poi ordinate in sessioni omogenee
per argomento.
La SIGOs abruzzese, che da quest’anno accoglie nella Sezione anche il Molise, è giunta alla
quinta edizione e certamente la tradizione
continuerà anche in futuro, dal momento che
tutte le UU.OO di Geriatria ambiscono, a
turno, ad organizzare la Giornata Geriatrica.
Sono stati trattati quest’anno temi di patologia
respiratoria e di patologia cardiovascolare;
sono stati affrontati i problemi nutrizionali
dell’anziano e quelli legati alla “fragilità”
dell’anziano stesso.
Nel corso della giornata geriatrica, aperta
anche ai medici di medicina generale ed agli
infermieri professionali, è stata consegnata
una targa ricordo al professor Guglielmo
Taglieri che ha lasciato la cattedra di Geriatria
dell’Università de L’Aquila per pensionamento.
I vari geriatri abruzzesi, invece, hanno accolto
favorevolmente durante il convegno la lezione
magistrale del professor Giuseppe Abate, cattedratico dell’Università di Chieti-Pescara,
presso la quale molti abruzzesi si sono specializzati in Geriatria e Gerontologia.
La discussione interattiva di alcuni casi clinici
ha concluso il convegno che ha registrato centocinquanta presenze.
CONGRESSO INTERREGIONALE ABRUZZO MOLISE MARCHE LAZIO - HOT PROBLEMS IN GERIATRIA
Nei giorni 10-11 novembre si è tenuto a
Lanciano (CH) il congresso interregionale
delle regioni dell’Italia Centrale, organizzato
dal dottor Carlo D’Angelo, Consigliere
Nazionale, e dal dottor Fernando Guarino,
Presidente Regionale per l’Abruzzo.
Il Congresso, che ha registrato una numerosa
partecipazione di soci SIGOs, medici del territorio ed II.PP., ha visto convenire a Lanciano
il vertice della SIGOs, dal Presidente dottor
Luigi G. Grezzana, al Past President Stefano
Zuccaro, al Presidente Fondatore Massimo
Palleschi, al Segretario Massimo Fini, oltre a
rappresentanti di regioni limitrofe.
L’assise congressuale “Hot Problems in Geriatria” ha inteso dibattere, tra gli specialisti in
Geriatria delle quattro regioni ed i medici di
medicina generale, alcuni tra i problemi clinici
e sociali più “scottanti” del momento attuale,
dalle malattie cardiovascolari, alle malattie
degenerative, dalle malattie mentali, a quelle
neoplastiche e reumatologiche ed ha sottolineato i problemi economici ed organizzativi
che la società italiana è impreparata ad affrontare. Una sessione è stata dedicata al Morbo di
Alzheimer ed i rappresentanti delle quattro
regioni hanno fornito i dati statistici relativi a
tale patologia, riferendo sui sei anni di attuazione del progetto “Cronos” a suo tempo lanciato dal Ministero della Sanità. Partendo
dall’analisi dei dati, è stata fornita una traccia
di progetto organizzativo regionale proposto
dalla Sezione Abruzzese della SIGOs in
campo gestionale.
Una sessione fondamentale del congresso è
stata la Tavola Rotonda dei Direttori Generali
delle ASL che hanno dibattuto il tema” le politiche regionali per gli anziani” in un momento
politico e sociale in cui all’aumento della
domanda di assistenza fa riscontro una contrazione delle risorse (materiali ed umane)
tale da doversi porre la domanda:quale futuro
sanitario per gli anziani del futuro?
I Direttori Generali, accogliendo molti suggerimenti del Direttivo SIGOs, hanno dichiarato la
loro disponibilità a “colloquiare” con la nostra
Società Scientifica, per meglio coordinare le
attività sanitarie ed assistenziali in campo
geriatrico.
Geriatria
2006; XVIII; 5;329; C.E.S.I. sas Editore, Roma
CALENDARIO DELLA S.I.G.OS.
Incontri, Riunioni, Notizie
Il giorno 17 Settembre 2006, con il patrocinio della
S.I.G.Os., della CRI e dell’Istituto S. Raffaele, nelle
principali piazze di molte città italiane, vi sarà per il
secondo anno consecutivo, una campagna di sensibilizzazione verso il problema memoria.
Siete invitati a prenotarvi in tempo.
Per informazioni rivolgersi alla Congress Line.
Il dott. Pierluigi Dal Santo, dirigente medico dell’Unità Operativa complessa di Geriatria dell’Ospedale di Vicenza, diretta dal dott. Valerio,
recentemente è diventato Direttore dell’Unità
Operativa complessa di Geriatria dell’Ospedale di
Rovigo. Al dott. Dal Santo, Vice Presidente della
Sezione Veneta della nostra Società, giungeranno le
nostre più vive felicitazioni.
Congressi
VIII Convegno Nazionale Geriatrico
“Dottore Angelico”
Il buon governo della complessità e della criticità
dell’anziano in acuzie per ridurre disabilità e cronicità
Aquino, 13-16 Settembre 2006
Per informazioni:
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
From successful aging to severe dementia
AIP Associazione Italiana Psicogeriatria
Perugia 14-16 Settembre 2006
Per informazioni:
Go&G International Congress s.r.l.
Tel. +39065043441
Corso ECM
Il trattamento del diabete mellito nell’anziano ricoverato in Ospedale
Rovereto 29 Settembre 2006
Per informazioni:
ECM Service s.a.s.
Via T. Pendola, 7/2
Tel. 010505385-0105298168 Fax 010504704
www.ecmservoce.it
L’anziano fragile Anno IV
II Convegno della Sezione Nazionale della Fe-derazione Italiana di Medicina Geriatrica
Roma 19-20 Settembre 2006
Ospedale Nuova Regina Margherita
Per informazioni:
Midi International S.r.l. - Tel. 0685304235
Alzheimer VIII: Cento anni dopo
Roma 20 Settembre 2006
Per informazioni:
Dr.ssa Maria Valeria Opipari
Via A. Poerio, 100 - 00152 Roma
Tel. 0658899345 - Cell. 3381666719
E.mail: aimaromaonlus@mclink-it
XX Seminario Nazionale SIGOs
Geriatria
Un Ospedale Amico dell’Anziano
Alghero 5-7 Ottobre 2006
Per informazioni:
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
1° Congresso Nazionale Interdisciplinare
La patologia polmonare cronica nell’anziano:
malattia sistemica
AIMAR
Barletta 12-14 Ottobre 2006
Per informazioni:
Elle Center s.r.l., Via Camillo Rosalba 47, 70124 Bari
- Tel. 0805041635
Congresso Regionale SIGOs
Troppi vecchi negli Ospedali o Ospedali troppo
vecchi per gli anziani? Appropriatezza delle cure
ospedaliere per l’anziano fragile
Roma 20 Ottobre 2006
Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata
Per informazioni:
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
Corso di Formazione in Geriatria
La Geriatria in un ospedale di alta specializzazione
Roma 9 Novembre 2006
Per informazioni:
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
Congresso Interegionale Abruzzo Molise Marche
Lazio SIGOs
Hot problems in Geriatria
Lanciano 10-11 Novembre 2006
Per informazioni:
Global Busines Agency - Tel. 0854311977
51° Congresso Nazionale SIGG
Firenze 29 Novembre - 3 Dicembre2006
Per informazioni:
SIGG Società Italiana di Gerontologia e Geriatria
Via G.C. Vanini, 5 - 50129 Firenze
Tel. 055474330
329
Geriatria
XIX Congresso Nazionale S.I.G.Os.
Roma 9-12 Maggio 2007
Per informazioni:
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
VI European Congress of Gerontology
Saint Petersburg, Russia, July 5-8 2007
Per informazioni:
St. Petersburg Institute of Bioregulation and
Gerontology
3, Dynamo Prospect - 197110 St. Petersburg, Russia
XXI Seminario Nazionale S.I.G.Os.
Alessandria 15-16 Settembre 2007
Per informazioni:
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
SITO INTERNET
È ormai attivo il sito internet della Ns. Società
www.sigos.it
dove è possibile consultare tutti gli eventi inerenti
la Società:
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– Consiglio Direttivo nazionale e regionale
– Statuto
– Regolamento
• Gruppi di studio
• Abstract della rivista Geriatria,
• Abstract delle Linee Guida dell’ipertensione (prossimamente pubblicate per intero)
• Elenco dei soci (con relativi dati personali ove sia stato
dato il consenso alla privacy)
• Congressi
• Una sessione sempre aggiornata di News e di links
utili nell’ambito della Geriatria
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che può essere richiesta alla Segreteria della S.I.G.Os.
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E. Bisio, M. Bo, E. M. Brach del Prever, M. G. Breda, A. Brustolin, G. Cappa,
C. Castiglioni, M. Cecchettani, M. P. Chianale, E. Comino, F. Corcelli,
S. Dessì, E. M. Dossetto, S. Fassino, E. Ferrario, A. Ferraris, M. Foradini,
D. Gangemi, A. Gargano, G. Gassino, G. Gobbi, F. Lasaponara, V. Lancione,
M. Laudi, L. Libero, F. Longo, C. Luisoni, C. Macchione, B. Maero,
P. Maina, G. Malfi, R. Marinello, E. Martinelli, M. Massaia, G. Mercadante,
V. Modena, M. Molaschi, M. Nano, M. Neirotti, V. Oddone,
A. Pallavicino di Ceva, D. Persico, M. Pippione, L. Poli, M. Ponzetto,
G. Preti, S. Raspo, D. Resta, R. Risso, M. Rocco, D. Roglia, G. G. Rovera,
F. Russo, D. Salerno, M. Sandrone, F. Santanera, C. Scarafiotti,
O. Schindler, P. Secreto, W. Soave, S. Spada, V. Tibaldi, C. Tisci,
P. Valtorta, O. Varetto, G. P. Vaudano, G. Venturi, I. Vernero, M. Vezzari,
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descrivere in sequenza logica come è stato impostato e portato avanti lo studio, come sono stati
analizzati i dati (quale ipotesi è stata testata, tipo di
indagine condotta, come è stata fatta la randomizzazione, come sono stati reclutati e scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle caratteristiche
essenziali del trattamento, sui materiali utilizzati,
Geriatria
sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature non
comuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei
risultati dare le risposte alle domande poste
nell’introduzione. I risultati devono essere presentati in modo completo, chiaro, conciso eventualmente correlati di figure, grafici e tabelle.
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confrontare i risultati ottenuti con gli altri dati della
letteratura, discutere le implicazioni dei risultati.
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interesse, presentare lo stato delle conoscenze
sull’argomento, analizzare le differenti opinioni
sul problema trattato, essere aggiornato con gli
ultimi dati della letteratura. Sono ammesse 25
pagine di testo dattiloscritto e 100 citazioni bibliografiche.
Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolare interesse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30
citazioni bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, caso clinico,
discussione, conclusioni,
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spazio due, su una sola facciata (circa 28 righe per
pagina) e con margini laterali di circa 3 cm. Gli
Autori devono inviare 3 copie complete del lavoro
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restituiti. Le pagine vanno numerate progressivamente: la pagina 1 deve contenere il titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori; l’istituzione ove
il lavoro è stato eseguito; nome, indirizzo completo
di C.A.P. e telefono dell’Autore al quale dovrà
essere inviata ogni corrispondenza.
Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un
riassunto e le parole chiave in inglese; il riassunto
deve essere al massimo di 150 parole.
Nelle pagine successive il testo del manoscritto
dovrà essere così suddiviso:
Introduzione, breve ma esauriente nel giustificare lo scopo del lavoro.
Materiali e metodi di studio: qualora questi
ultimi risultino nuovi o poco noti vanno descritti
detta-gliatamente.
Risultati.
Discussione.
Conclusioni.
Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elen-
cate e numerate nell’ordine in cui compaiono nel
testo e compilate nel seguente modo: cognome e
iniziali dei nomi degli Autori in maiuscolo, titolo
completo del lavoro in lingua originale, nome
abbreviato della Rivista come riportato nell’Index
Medicus, anno, numero del volume, pagina iniziale
e finale. Dei libri citati si deve indicare cognome e
iniziali del nome dell’Autore (o degli Autori), titolo
per esteso, nome e città dell’editore, anno, volume,
pagina iniziale e finale.
Tabelle: vanno dattiloscritte su fogli separati e
devono essere contraddistinte da un numero arabo
(con riferimento dello stesso nel testo), un titolo
breve ed una chiara e concisa didascalia.
Didascalie delle illustrazioni: devono essere
preparate su fogli separati e numerate con numeri
arabi corrispondenti alle figure cui si riferiscono;
devono contenere anche la spiegazione di eventuali
simboli, frecce, numeri o lettere che identificano
parti delle illustrazioni stesse.
Illustrazioni: tutte le illustrazioni devono recar
scritto sul retro, il numero arabo con cui vengono
menzionate nel testo, il cognome del primo Autore
ed una freccia indicante la parte alta della figura.
I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in
nero su fondo bianco o stampati su carta lucida ed
avere una base minima di 11 cm per un’altezza
massima di 16 cm.
Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.
Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione
saranno rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute saranno a carico dell’Autore.
I lavori accettati per la pubblicazione diventano
di proprietà esclusiva della Casa editrice della
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senza il permesso scritto dell’Editore.
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non siano stati precedentemente pubblicati.
Gli Autori dovranno indicare sull’apposita
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