Maggio - Giugno - Società Italiana Geriatria Ospedale e Territorio

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GERIATRIA
BIMESTRALE - VOL. XVIII N. 3 - Maggio/Giugno 2006 – Sped. in Abb. Post. 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma
ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)
■ L’ASSISTENZA ALL’ANZIANO: UN MODELLO
■ BNP E IMPLICAZIONI CLINICHE
■ LA TERAPIA ANTICOAGULANTE NELL’ANZIANO
■ LA TERAPIA DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA NELL’ANZIANO
■ LA TERAPIA DELLA STEATOSI E DELLA FIBROSI EPATICA NELL’ANZIANO
■ IL TRATTAMENTO A DOMICILIO DEL PAZIENTE ANZIANO AFFETTO
DA ICTUS ISCHEMICO
■ LO STATO CONFUSIONALE ACUTO NELL’ANZIANO
C.E.S.I.
ISSN: 1122-5807
G E R I AT R I A
RIVISTA BIMESTRALE - ANNO XVIII n. 3 - Maggio/Giugno 2006 – Sped. in Abb. Postale 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma
ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)
DIRETTORE
LUIGI GIUSEPPE GREZZANA
DIRETTORE ESECUTIVO
MASSIMO PALLESCHI
COMITATO SCIENTIFICO
Francesco M. Antonini
Samuel Bravo Williams
Luisa Bartorelli
Pier Ugo Carbonin
Tommy Cederholm
Claudio Cervini
Domenico Cucinotta
Nuzzo Di Stefano
Piergiorgio Ferretti
Rodney Fisher
Giovanni Gasbarrini
Franco Goria
Mario Impallomeni
Vincenzo Marigliano
Baldassarre Messina
Jean-Pierre Michel
(Firenze)
(Mexico)
(Roma)
(Roma)
(Stoccolma - Svezia)
(Ancona)
(Bologna)
(Noto)
(Guastalla)
(Toronto - Canada)
(Bologna)
(Asti)
(Londra)
(Roma)
(Roma)
(Geneve - Suisse)
Luciano Motta
Vittorio Nicita-Mauro
Filippo Nico
Gian Carlo Pulliero
Franco Rengo
Jacques Richard
Felice Romano
Mario Rubegni
L.Z. Rubenstein
Pier Luigi Scapicchio
Sergio Semeraro
Italo Simeone
Bertil Steen
Marco Trabucchi
Vincenzo Vassallo
Stefano Maria Zuccaro
(Catania)
(Messina)
(Roma)
(Monselice)
(Napoli)
(Geneve - Suisse)
(Catania)
(Siena)
(Sepulveda - USA)
(Roma)
(Bologna)
(Geneve - Suisse)
(Göteborg - Svezia)
(Roma)
(Noto)
(Roma)
SEGRETERIA SCIENTIFICA
Maria Anna Cardinale
Luigi Di Cioccio
Filippo Fimognari
Giuseppe Galetti
Walter Gianni
Francesco Paolo Loliva
Walter Lutri
(Roma)
(Cassino)
(Roma)
(Monza)
(Roma)
(Putignano)
(Siracusa)
Massimo Marci
Lorenzo Palleschi
Vincenzo Pedone
Stefano Ronzoni
Francesco Vetta
Giancarlo Stazi
(Subiaco)
(Roma)
(Bologna)
(Roma)
(Monterotondo)
(Roma)
Direttore Responsabile
ANTONIO PRIMAVERA
Segreteria Scientifica
Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 06.44.290.783
Editore
C.E.S.I. - Via Cremona, 19
00161 Roma - Tel. 06.44.290.783
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E.mail: [email protected]
Ufficio amministrativo
e Pubblicità
Tel. 06.44.290.783 - Fax 06.44.241.598
Fotocomposizione
C.E.S.I.
Stampa
Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224
Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I.
nel mese di Novembre 2006.
Condizioni di abbonamento per il 2006: E 26,00 (Enti: E 52,00) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a
CESI - Estero 70 dollari • Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero 15 dollari. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento
non disdetto prima del 31 dicembre si intende rinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del
18/04/1989.
ISSN: 1122-5807
Società Italiana Geriatri Ospedalieri
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Geriatria
SOMMARIO
AI LETTORI - Palleschi M. .................................................................................................................
133
EDITORIALE: L’ASSISTENZA ALL’ANZIANO: UN MODELLO
Guala A. ............................................................................................................................................
135
REVIEW
BNP (PEPTIDE NATRIURETICO TIPO B) E IMPLICAZIONI CLINICHE
De Tommaso G. ................................................................................................................................
159
LA TERAPIA ANTICOAGULANTE NELL’ANZIANO
Caminiti G., Marazzi G., Volterrani M., Fini M. ...........................................................................
163
TERAPIA DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA NELL’ANZIANO
Di Meo C. ..........................................................................................................................................
169
LA TERAPIA DELLA STEATOSI E DELLA FIBROSI EPATICA NELL’ANZIANO
Mancinella A., Mancinella M. .........................................................................................................
177
IL TRATTAMENTO A DOMICLIO DEL PAZIENTE ANZIANO AFFETTO DA ICTUS
ISCHEMICO
Rebellato M., Aimonino Ricauda N., Stasi M.F., Molaschi M. ...................................................
183
LO STATO CONFUSIONALE ACUTO NELL’ANZIANO
Conforti R. .........................................................................................................................................
189
RUBRICHE
IL GERIATRA E IL MEDICO DI FAMIGLIA
Mancinella A. .........................................................................................................................................
193
VITA AGLI ANNI
Sabatini D. ...............................................................................................................................................
195
GERIATRIA NEL MONDO
Zanatta A. ...............................................................................................................................................
197
NOTIZIE DALLE REGIONI
Semeraro S. .............................................................................................................................................
198
Calendario della S.I.G.Os. ..................................................................................................................
199
Vol. XVIII n. 3 - Maggio/Giugno 2006
125
SITO INTERNET
È ormai attivo il sito internet della Ns. Società
www.sigos.it
dove è possibile consultare tutti gli eventi inerenti
la Società:
• Informazioni generali sulla Società:
– Consiglio Direttivo nazionale e regionale
– Statuto
– Regolamento
• Gruppi di studio
• Abstract della rivista Geriatria,
• Abstract delle Linee Guida dell’ipertensione (prossimamente pubblicate per intero)
• Elenco dei soci (con relativi dati personali ove sia stato
dato il consenso alla privacy)
• Congressi
• Una sessione sempre aggiornata di News e di links
utili nell’ambito della Geriatria
Per consultare l’elenco dei Soci la Società mette a disposizione gratuitamente una password di accesso
che può essere richiesta alla Segreteria della S.I.G.Os.
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Collana Specialistica di Geriatria
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Geriatrica
a cura di
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presentazione di Stefano Maria Zuccaro
CASA EDITRICE SCIENTIFICA INTERNAZIONALE
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presentazione di Stefano Maria Zuccaro e
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presentazione di Massimo Palleschi
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Società Italiana Geriatri
Ospedalieri
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a cura di Angelo
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presentazione di Stefano Maria Zuccaro
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GERIATRIA
FABRIZIO FABRIS
T. Aimar, N. Aimonino Ricauda, D. Alonzi, F. M. Antonini, R. Arione,
E. Bisio, M. Bo, E. M. Brach del Prever, M. G. Breda, A. Brustolin, G. Cappa,
C. Castiglioni, M. Cecchettani, M. P. Chianale, E. Comino, F. Corcelli,
S. Dessì, E. M. Dossetto, S. Fassino, E. Ferrario, A. Ferraris, M. Foradini,
D. Gangemi, A. Gargano, G. Gassino, G. Gobbi, F. Lasaponara, V. Lancione,
M. Laudi, L. Libero, F. Longo, C. Luisoni, C. Macchione, B. Maero,
P. Maina, G. Malfi, R. Marinello, E. Martinelli, M. Massaia, G. Mercadante,
V. Modena, M. Molaschi, M. Nano, M. Neirotti, V. Oddone,
A. Pallavicino di Ceva, D. Persico, M. Pippione, L. Poli, M. Ponzetto,
G. Preti, S. Raspo, D. Resta, R. Risso, M. Rocco, D. Roglia, G. G. Rovera,
F. Russo, D. Salerno, M. Sandrone, F. Santanera, C. Scarafiotti,
O. Schindler, P. Secreto, W. Soave, S. Spada, V. Tibaldi, C. Tisci,
P. Valtorta, O. Varetto, G. P. Vaudano, G. Venturi, I. Vernero, M. Vezzari,
G. Viberti, E. Villata, P. Visconti, P. Visentin, M. Zanocchi
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Geriatria
2006; XVIII; 3; 133-134; C.E.S.I. sas Editore, Roma
AI LETTORI
Questa singolare domanda mi è venuta in mente mentre
CHI CONOSCE
ascoltavo i relatori ad un corso sulle ulcere da decubito,
IL TERMINE
ALLETTAMENTO? promosso dalla Agenzia Sanitaria della Regione Lazio,
che impiegavano spesso questo termine.
Prof. Massimo Palleschi Alla discussione sono intervenuto facendo qualche obiezione sulla appropriatezza dell’espressione, ma lo scarso
tempo a disposizione mi ha impedito di essere esaustivo.
Purtroppo questo termine viene utilizzato spesso anche
in ambito geriatrico qualificato.
Se si legge il glossario della Terza edizione delle nostre
Linee Guida nel Trattamento e nella gestione delle malattie geriatriche, si rileva quanto segue:
“Allettamento
Termine frequentissimamente ed impropriamente impiegato e che invece non va utilizzato perché provoca confusione.
Infatti la parola indica l’impossibilità di abbandonare il
letto da parte del paziente, impossibilità che in realtà non
esiste, potendosi prevedere sempre il posizionamento in
poltrona o in carrozzina”.
Diversa è la condizione della prescrizione del riposo
assoluto a letto (per un brevissimo periodo e in rari casi!),
nella quale non si ha l’impossibilità di abbandonare il
letto, ma solo il vantaggio di rimanere in letto”.
Ovviamente la questione terminologica presenterebbe
uno scarso interesse ad essere discussa estesamente, se
non vi fossero impliciti concetti e usi distorti che anche
oggi influenzano pesantemente la clinica.
Nei riguardi del termine clinica ho fatto recentemente
un’interessantissima “scoperta”.
La parola clinica deriva dal sostantivo kliné che significa
letto. Anche l‘aggettivo klinikós ha la stessa origine. In
sostanza l’essenza della Medicina era assimilata a quanto
veniva effettuato a letto del malato.
Si comprende pertanto come sia radicata l’idea e/o la
consuetudine di tenere a letto i malati, soprattutto quelli
più compromessi.
È stato detto che la prescrizione del riposo a letto è la più
133
Geriatria
praticata nel mondo, ma è anche quella che viene attuata di
più su base empirica.
Infatti l’unica condizione che ci impone la prescrizione del
riposo assoluto a letto è rappresentata dallo scompenso
emodimamico acuto che generalmente non dura più di 24
ore, per cui o si risolve o conduce il paziente all’exitus.
Anche per questo motivo non ha senso la parola allettamento: infatti il termine indica una condizione di cronicità, che
in alcun modo può essere alla base di una prescrizione di
riposo a letto, dovendosi quest’ultima essere presa in considerazione solo per malattie acutissime e per periodi brevissimi.
Volendo fare una obiezione ad ogni costo a queste precisazioni si potrebbe dire che con l’espressione allettamento ci si
riferisce alla condizione del paziente che si trova permanentemente a letto, indipendentemente dalle cause che hanno
indotto questo posizionamento.
Questa obiezione è l’unica non priva di fondamento formale, tanto è vero che la sindrome da immobilizzazione viene
denominata anche sindrome da allettamento, proprio perché viene riferita alla condizione del paziente tenuto a letto
da lungo tempo.
Ma io credo che ad ogni Geriatra debba stare a cuore la
precisazione che quel posizionamento non è causato dalla
gravità della malattia, ma dalla condotta sciagurata del
medico, responsabile dell’avvio del malato ad uno sfacelo
psico-fisico.
134 Vol. XVIII n. 3 - Maggio/Giugno 2006
EDITORIALE
L’ASSISTENZA ALL’ANZIANO: UN MODELLO
Guala A.
L’ASSISTENZA GERIATRICA
Box 1.
L’ASSISTENZA GERIATRICA
Il Progetto Obiettivo Anziani. "per 'assistenza
geriatrica' intende l'assistenza rivolta ad anziani
non-autosufficienti, parzialmente autosufficienti
e a quelli con pluripatologie ad alto rischio di
perdita dell'autosufficienza, con particolare riguardo agli ultra settantacinquenni".
Tale assistenza è basata su una rete dei servizi
dove le componenti sanitarie e sociali sono strettamente integrate e presentano una modalità di
risposta in forma unitaria e globale, ovvero attraverso una continuità dell’assistenza.
Sono elementi fondamentali dell’Assistenza Geriatrica:
necessità di integrazione tra i diversi servizi
sanitari e di questi con quelli sociali
necessità di continuità del percorso clinicoassistenziale attraverso i vari nodi della rete
l’assistenza erogata in modalità ospedaliera
ed extraospedaliera, con dimissioni precoci e
necessità di interventi di assistenza ospedaliera, in struttura e al domicilio per la riabilitazione e il recupero funzionale.
la necessità di un coordinamento degli interventi e delle professionalità coinvolte.
La personalizzazione del progetto assistenziale.
L’assistenza Geriatrica come prevista dal
Progetto Obiettivo Anziani (ministero Sanità, 1992, d’ora in avanti: POA) si basa su
una nuova filosofia della garanzia di salute
intesa come rete dei servizi (RdS) dove gli
elementi sanitari e sociali sono strettamente integrati e presentano una modalità di
risposta in forma unitaria e complessiva,
ovvero attraverso una continuità dell’assistenza. Questi concetti sono tuttora validi e
ripresi puntualmente (“assistenza continuativa integrata”) dal PSN 2003 – 2005,
che al fine di attuarli si dà l’obiettivo di un
riordino che garantisca anche la continuità
tra cura e riabilitazione, la realizzazione di
percorsi assistenziali integrati, l’intersetto-
rialità degli interventi (P.S.N cit. p.2.7). Il
POA e il PSN affermano l’importanza del
coordinamento degli interventi, il primo
proponendo le U.V.G. come “nucleo centrale di coordinamento per accedere ai
diversi servizi”, il secondo raccomandando di “individuare nel territorio situazioni
innovative, organizzative e gestionali”.
Ancora, tra i principi ispiratori, il PSN
pone la necessità che sia “ridotta la permanenza negli ospedali per acuti e potenziata
l’assistenza riabilitativa e territoriale”.
Secondo il POA, “per ‘assistenza geriatrica’
SI intende l’assistenza rivolta ad anziani
non-autosufficienti, parzialmente autosufficienti e a quelli con pluripatologie ad alto
rischio di perdita dell’autosufficienza, con
particolare riguardo agli ultra settantacinquenni”.
L’Assistenza Geriatrica si basa su 4 elementi:
l’integrazione tra i diversi servizi sanitari e di questi con quelli sociali;
la continuità del percorso clinico-assistenziale attraverso i vari nodi della rete;
l’assistenza per acuti erogata in modalità ospedaliera ed extraospedaliera,
con dimissioni precoci e interventi di
assistenza ospedaliera, in struttura e al
domicilio per la riabilitazione e il recupero funzionale;
la necessità di un coordinamento degli
interventi e delle professionalità coinvolte.
La personalizzazione del progetto assistenziale
Ovviamente indispensabile è la ricerca
delle migliori pratiche cliniche attraverso le linee guida, i protocolli, l’uso routinario degli strumenti della Qualità,
non disgiunti però dalla storia personale di ogni ammalato.
135
Geriatria
L’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI
L’accesso ai servizi
Punto di accesso unico: per attuare azioni
atte a facilitare percorsi del cittadino è indispensabile a livello distrettuale la creazione di un punto unico di accesso all’intera rete dei servizi. Tale punto unico di
accesso è una modalità organizzativa del
distretto, concordato con gli Enti Locali
che ne fanno parte cioè una risorsa a disposizione del cittadino e degli operatori
per indicare i percorsi più congrui per
affrontare i bisogni di ordine sanitario e
sociale in modo integrato e unitario.
La modalità di risposta, ovvero la rete
dei servizi
L’accesso alla rete e il suo governo: l’U.V.G.
Box 2.
UVG: COMPITI
Valutazione
multidimensionale
Stesura del Piano
di Assistenza (P.A.I.)
Analisi dei
bisogni
Indica tempi
e modi di verifica
del PAI
Definizione degli
Valuta il
indicatori di performance raggiungimento
degli obiettivi
Porta di ingresso ai Servizi complessi
Il POA individua il nucleo centrale del
coordinamento per accedere ai diversi
servizi nelle Unità valutative Geriatriche
(U.V.G.). L’UVG è un mezzo per realizzare l’integrazione tra i servizi Sociali e
quelli Sanitari, come gruppo multi disciplinare facente capo alla unità Operativa,
fisicamente collocata nelle varie articolazioni distrettuali e nell’Ospedale sede di
Unità Geriatrica per Acuti.
Il nucleo fondamentale è costituito dal
Geriatra, dall’Infermiere e dall’Assistente
Sociale cui si aggiungono, in regime di
consulenza, altri specialisti e operatori
secondo necessità.
I compiti principali dell’UVG sono essenzialmente:
a) valutazione dei problemi clinici, assistenziali e sociali, individuazione del
grado di autonomia e della tipologia
dei bisogni;
b) definizione del percorso terapeutico,
riabilitativo, assistenziale;
c) collocazione ottimale del soggetto nella
rete dei servizi;
d) verifica periodica della corretta esecuzione del piano assistenziale prescritto
e valutazione del suo esito.
Altri compiti delle UVG sono
– valutare la qualità dei Servizi in ogni
sede, ma soprattutto in RSA sui seguenti
aspetti: qualità gestionale, professionale e
percepita; abitudine al lavoro in équipe,
per progetti e per piani di assistenza individuali, presenza di una commissione valutativa di struttura, accreditamento o
progetti per accedervi.
– governare la mobilità all’interno della
rete dei servizi, monitorando i piani di
intervento e definendo i trasferimenti
necessari e opportuni, con l’esplicito assenso degli interessati.
– Valutare le condizioni di nonautosufficienza ai fini dell’erogazione dell’assegno di cura.
All’UVG ospedaliera compete anche:
a) presa in carico geriatrica dei pazienti
anziani comunque accolti nelle Unità
ospedaliere in specialità diverse e in
condizioni di ricovero ordinario
b) attivazione, se necessario, della consulenza geriatrica intraospedaliera per soggetti a rischio per tutta la durata del ricovero e ad iniziare dall’accesso in DEA.
c) assicurazione di “dimissione clinicogeriatrica” dei pazienti fragili ricoverati
nelle UO ospedaliere e trasmissione, se
necessario, della documentazione alla
unità valutativa geriatrica distrettuale
per la presa in carico da parte dei servizi territoriali.
È evidente da varie esperienze l’efficacia di
un sistema strutturato di valutazione muldimensionale e multidisciplinare dei bisogni del paziente anziano, che ha determinato in vari tipi di contesti assistenziali un
miglioramento della qualità della vita
dell’anziano, una riduzione della mortalità,
della disabilità, del numero e della durata
dei ricoveri ospedalieri e in RSA, dei consumi dei farmaci e della spesa sanitaria nel
suo complesso (P.O.A.). L’efficacia aumenta
se alla valutazione seguono funzioni
Geriatria
gestionali, dirette come nel caso dell’Unità
per Acuti o quanto meno di verifica
dell’attuazione dei progetti assistenziali
elaborati dall’UVG.
Cure domiciliari
a. L’assistenza domiciliare
È una modalità di intervento a favore dell’anziano che spazia dalle prestazioni sociali erogate dai comuni a quelle sanitarie del
servizio di medicina di base (MMG e IP).
Tra le provvidenze assistenziali, il tentativo di combinare l’erogazione dei servizi
con interventi di trasferimento monetario
alle famiglie, si è dimostrato efficace, soprattutto per ridurre le richieste di istituzionalizzazione, l’assegno di cura ovvero
una somma variabile stabilita dall’Ente
erogatore a favore delle famiglie che mantengono al proprio interno il vecchio non
autosufficiente.
b. Dimissioni protette
La dimissione protetta é una delle principali componenti del processo assistenziale che richiede lo sviluppo di protocolli
clinici ed organizzativi relativi a:
a) programmazione della dimissione. La
dimissione é parte integrante della elaborazione del piano personalizzato di
assistenza, e la sua data presunta va
definita con congruo anticipo;
b) valutazione della dimissibilità del paziente, e elaborazione del piano di assistenza post dimissione attuata attraverso
la valutazione multidimensionale del
paziente e la verifica della sostenibilità
familiare del carico assistenziale previsto. Essa deve quindi essere concordata
fra la équipe ospedaliera e quella territoriale, incluso il MMG e richiede un confronto con le attese e le necessità dei
familiari. Il passaggio in cura del paziente all’équipe territoriale é la fase più critica per garantire l’appropriatezza della
forma e del livello di assistenza e della
continuità assistenziale. Dal punto di
vista organizzativo, richiede il coordinamento della dimissione per garantire il
collegamento fra il responsabile ospedaliero del piano personalizzato di assi-
stenza e l’operatore chiave dell’équipe
territoriale (di norma l’infermiere o
l’assistente sociale) che ha la responsabilità di organizzare i servizi necessari per
soddisfare i bisogni assistenziali del
paziente, previsti dal piano assistenziale
formulato congiuntamente al momento
della dimissione. La consulenza specialistica, in particolare del Geriatra, è una
componente importante a causa della
complessità di questi pazienti, che nella
quasi totalità rientrano nella classe di
anziani multiproblematici e non autonomi che sono l’utenza tipica dell’assistenza geriatrica.
c. A.D.I.
L’Assistenza domiciliare integrata si caratterizza per gli interventi integrati e coordinati di operatori sanitari e sociali, per
contenere le disabilità, migliorare lo stato
di benessere, ridurre i ricoveri ospedalieri
e rendere possibile un più precoce dimissione dall’ospedale.
L’utenza è costituita da anziani non autosufficienti o a rischio, in condizioni di
instabilità clinica e che possono contare su
affidabili caregivers. La sua durata è a tempo e si basa su un progetto assistenziale.
Il gruppo di lavoro è costituito dal MMG
che ha in carico l’anziano, dall’infermiera,
dall’assistente sociale, dall’operatore di
assistenza alle persone. Il gruppo può non
comprendere tutte le figure e, all’opposto,
può contare su altri specialisti di volta in
volta necessari.
L’UVG valuta i requisiti di ammissione in
ADI e i rischi di perdita di autosufficienza. L’UVG è ospedaliera se il paziente
proviene da un ricovero, distrettuale se la
richiesta parte dal MMG.
L’efficacia del servizio è massima se l’assistenza è disponibile 12 ore al giorno, con
reperibilità notturna e continuità assistenziale, per tutti i giorni della settimana.
Ottimale è una collaborazione con l’ospedale di riferimento con i cui specialisti
s’instauri un canale preferenziale: a) per
la comunicazione, b) per i ricoveri che si
rendono necessari di malati in ADI, c) per
la condivisione di Linee Guida e protocolli nelle principali malattie trattate in ADI.
137
Geriatria
L’ingresso in ADI avviene su proposta del
MMG o degli specialisti dell’ASL. In questo caso l’ accesso è subordinato all’accettazione del caso da parte del MMG. La
proposta del MMG è esaminata in prima
istanza dal Responsabile ADI del distretto
che valuta le condizioni di urgenza e decide l’attivazione provvisoria del servizio.
Non appena possibile, la proposta è valutata dalla UVGD che fissa il piano personalizzato e individua, tra il personale di
assistenza, il responsabile dell’intervento.
d. Spedalizzazione domiciliare
La S.D. viene attivata in presenza di stati
morbosi acuti o riacutizzati di pazienti anziani non autosufficienti, di norma assistibili in regime di ricovero ospedaliero, per i
quali la domiciliarità della prestazione sia
resa possibile dalla presenza effettiva di
una rete familiare o sociale di sostegno e sia
consigliata, sul piano clinico, da obiettivi di
mantenimento delle capacità residue.
Tutte le prestazioni in SD sono poste a
carico del SSN nei limiti e con la modalità,
dei ricoveri ospedalieri ordinari e sono
erogate senza limiti di durata per i pazienti In fase terminale.
La Spedalizzazione domiciliare è da avviarsi in tutte la U.O. di Geriatria degli
Ospedali, al fine di consentire la permanenza a domicilio, laddove possibile, anche
dell’anziano non autosufficiente in fase di
riacutizzazione, nonché di favorire dimissioni precoci ma sicure dall’Ospedale.
Il programma di SD viene redatto dalla
competente UO ospedaliero che assume la
supervisione specialistica sul caso e si avvale del MMG per le attività sanitarie di base.
Il programma di SD può prevedere, se
necessario, l’impiego diretto di attrezzature e personale medico e infermieristico
ospedaliero. Le ospedalizzazioni domiciliari rientrano, per le finalità statistiche e
di controllo di gestione, tra le attività e nel
budget delle U.O ospedaliere coinvolte.
Servizi semiresidenziali
Centri Diurni: modalità di servizio prevalentemente sociale, talora con possibilità
di modesti controlli sanitari.
Centro Diurno Integrato: si tratta di sede e
modalità di erogazione di servizi per anziani disabili e/o con problemi di natura assistenziale e difficoltà di una gestione efficace
al domicilio. La finalità è evitare o posporre
l’istituzionalizzazione, sollevare la famiglia
e talora offrire prestazioni riabilitative
accanto a quelle sociale. La componente
sanitaria è più o meno importante a seconda della patologia rappresentata. Un esempio ormai collaudato è il Centro Diurno
Integrato per malati di Alzheimer.
Altre forme innovative di assistenza non
continuativa possono essere i ricoveri notturni o diurni in residenza, attuati per una
motivazione sociale ed ambientale (per
incompleta possibilità di assistenza.da
parte dei familiari.
Box 3.
ADI, OD, dimissioni protette, servizi semiresidenziali:
la Geriatria, tramite l’UVG, offre Valutazione e
stesura del progetto individuale di assistenza,
verifica dell’attuazione del progetto e garantisce
la consulenza
Servizi residenziali-RSA
Box 4.
RSA
Definizione
RSA Residenza Sanitaria Assistenziale è, dal P.O.A.,
definita una “struttura extraospedaliera finalizzata
a fornire accoglimento, prestazioni sanitarie, assistenziali e di recupero a persone anziane prevalentemente non autosufficienti.
Proposta di riclassificazione
– Nuclei di RSA ad indirizzo riabilitativo, per
pazienti funzionalmente non stabilizzati, con
finalità di recupero e ritorno al domicilio
– Nuclei per malati di demenza, per periodi critici
fino alla scomparsa dei disturbi comportamentali
– Nuclei di base per pazienti che di norma non
potranno essere dimessi.
– Eventuali altri nuclei specifici per dializzati, per
terminali non oncologici, per comi irreversibili.
Caratteristiche
– Devono essere in uso routinario la Valutazione
multidimensionale, Il Progetto Assistenziale personalizzato, il lavoro in équipe multidisciplinare,
gli indicatori di performance e di qualità, la verifica degli outcomes.
– L’assistenza medica, almeno nei nuclei riabilitativi
e per dementi deve essere affidata a geriatri, nel
primo caso con la Consulenza costante del fisiatra.
– Le rette devono essere distinte per tipologia del
bisogno e servizi offerti.
Geriatria
Si tralasciano le varie modalità di risposta
per un’utenza autosufficiente e quindi a
contenuto puramente socio-assistenziale,
di cui esistono svariate tipologie con
denominazione e contenuti diversi da Regione a Regione.
RSA Residenza Sanitaria Assistenziale è,
dal P.O.A., definita una “struttura extraospedaliera finalizzata a fornire accoglimento, prestazioni sanitarie, assistenziali e di
recupero a persone anziane prevalentemente non autosufficienti. Presupposto per la
fruizione delle RSA è la comprovata mancanza di un idoneo supporto familiare”.
Le RSA per la prevalenza sanitaria del
suo intervento rientra nel comparto sanitario, ma per una sua corretta organizzazione gestionale è necessario che le attività svolte siano integrate con il comparto
sociale. È inoltre importante che avvenga
una stretta connessione funzionale tra la
RSA e l’ospedale di riferimento per facilitare il lavoro del gruppo interdisciplinare.
La maggioranza degli ospiti presenta una
pluralità di problemi (fisici, psichici, comportamentali o familiari) con prevalenza
di quelli sanitari (comorbidità, instabilità
clinica, postumi o esiti di malattie invalidanti, plurifarmacologia ecc..)
Gli scopi possono essere: ottenere il massimo di recupero dopo la perdita funzionale da malattia acuta, rallentare il peggioramento della disabilità o della progressione nel malato cronico, mantenere
significative relazioni interpersonali per
evitare isolamento ed emarginazione. La
mission non è più di offrire dignitosa
ospitalità, ma di mantenere il più alto livello possibile di autonomia e qualità
della vita. Anche se nella maggior parte
degli ospiti la permanenza sarà illimitata,
è previsto che una quota possa avere un
ricovero temporaneo e, soprattutto dopo
un periodo di riabilitazione che segue un
ricovero ospedaliero, ritornare al proprio
domicilio.
Caratteristiche sono: organizzazione per
nuclei abitativi, assistenza per Piani Assistenziali Individuali, presenza di riabilitazione estensiva, architettura pensata in
funzione della disabilità e della necessità
di personalizzare al massimo gli ambienti.
RSA: devono essere riclassificate in:
• nuclei di RSA ad indirizzo riabilitativo
devono costituire il passaggio obbligato
prima dell’accoglimento in RSA di mantenimento, perché venga esperito ogni
utile tentativo, attraverso la riabilitazione psico-fisica e funzionale e l’intervento sociale sulla famiglia, per restituire
l’anziano al suo domicilio.
• nuclei per anziani affetti da demenza devono essere diretti a patologie rigorosamente determinante (Alzheimer,
demenza senile in genere) e devono prevedere un maggior investimento in termini di personale e di metodologia.
• nuclei di base, per assistenza a lungo termine, destinato a pazienti che, di norma,
non potranno essere dimessi.
Altre specifiche sono:
– devono essere attivati e diffusi: la valutazione multidimensionale, il piano di
nursing personalizzato, il lavoro multidisciplinare (l’équipe curante) in certe
realtà già in parte o del tutto avviati.
– deve essere perseguito l’obiettivo di deistituzionalizzare gli anziani stabilizzati
– nelle RSA, quanto meno nei nuclei ad
indirizzo riabilitativo e Alzheimer, l’assistenza medica va erogata attraverso
medici Geriatri dipendenti dalla ASL o
dalla RSA stessa, limitando alle RSA di
mantenimento l’assistenza dei medici di
Medicina Generale, se non è possibile
l’assistenza geriatrica.
– non più differenziazione delle rette per
tipologia di strutture, bensì solo per
tipologia di bisogno e quindi di servizio
offerto.
In alcune realtà le RSA possono offrire
servizi di varia natura, anche per gli anziani del territorio: Centro Diurno, Servizio di Riabilitazione, pasti caldi a domicilio, ricoveri temporanei. Molto frequentemente i Centri Diurni Integrati, compresi quelli per Alzheimer sono aggregati ad
una RSA.
Deve essere prevista una riserva obbligatoria di una quota (almeno il 10%) dei posti disponibili per ricoveri finalizzati a
risolvere problemi limitati o temporanei:
139
Geriatria
ospedalizzazione del caregiver, riposo o
vacanza dei familiari (ricoveri di sollievo),
ricoveri riabilitativi post-frattura.
Alcune RSA offrono servizi di ricoveri
“specialistici” per anziani affetti da insufficienza renale in dialisi peritoneale o che
necessitano di nutrizione parenterale,
malati terminali (settori di “Hospice”),
comi vegetativi.
Queste specializzazioni necessitano di
particolare formazione degli operatori, di
collegamenti facilitati con gli ospedali di
riferimento, di un riconoscimento aggiuntivo delle risorse con un adeguamento del
valore della quota sanitaria.
Ospedale: Unita operativa geriatrica
per acuti
Box 5.
L’UNITÀ DI GERIATRIA PER ACUTI
Caratteristiche
Pazienti: ultrasessantacinquenni, non autosufficienti o a rischio di diventarlo, con elevata
comorbidità, instabili o critici.
VMD, attenzione alle funzioni e alle attività
oltre che alla patologia, lavoro in team multidisciplinare, piani di assistenza
Costante tensione riabilitativa
Preparazione alla dimissione e assunzione di
responsabilità per la continuità assistenziale.
Funzioni
Cura, assistenza, riabilitazione ai propri ricoverati, con particolare riguardo ai problemi
post-dimissione
Consulenza a tutti i Reparti per i vecchi multiproblematici, anche per il piano di dimissione
geriatrico
Promozione della cultura geriatrica (adattamento di Linee Guida, protocolli, diffusione
dell’importanza della valutazione funzionale,
consulenza ai programmatori dei Servizi per
gli anziani)
Presenza, a vario titolo, lungo tutto il percorso
della malattia, dal Pronto Soccorso alla degenza, alla post-acuzie, al territorio e alle strutture
protette
Formazione e aggiornamento di tutte le figure
che si occupano di assistenza all’anziano in
ogni sede
Fornire Geriatra e Infermiere all’UVG ospedaliera e, se necessario, a quella distrettuale.
L’ospedale in quest’ultimo decennio ha
accentuato la sua vocazione di erogatore
di prestazioni in acuzie, procedure chirur-
giche con alte tecnologie e di risposta all’emergenza. Caratterizzato quindi da riduzione dei posti letto e della degenza, rifiuto di malattie croniche, territorializzazione delle risposte prima del ricovero ed
il più presto possibile dopo l’acuzie.
L’anziano, visto come disabile e portatore
di pluripatologie croniche e la Geriatria
per acuti priva di alte tecnologie diagnostiche o terapeutiche sono talora considerati, più che una componente attuale, una
testimonianza, in controtendenza, dell’ospedale del passato e quindi, con pochi
titoli, il primo per essere ricoverato e la
seconda per coesistere con l’attuale organizzazione ospedaliera.
In realtà vi sono da considerare due fenomeni:
1. non vi è stato e non vi è contemporaneità tra due disegni: uno, attuato, di
ridurre posti letto e degenza e l’altro,
che stenta a decollare, di spostare il
baricentro dell’assistenza sul territorio.
Questo sfasamento ha provocato un
deterioramento qualitativo, caduta
nella sicurezza di avere un trattamento
accettabile, una dubbia equità nel diritto di accesso alle cure.
2. d’altra parte, è generalmente falso lo stereotipo del vecchio che occupa un letto
per una malattia cronica o per un motivo
sociale. Oggi il vecchio nell’ospedale rappresenta i 3/4 dei ricoveri nei reparti
medici e viene ricoverato per malattie
acute o riacutizzazione della malattia
cronica e il suo ricovero è giustificato e
pressochè sempre appropriato. Inoltre il
vecchio instabile e con un più lento recupero dopo l’acuzie è a rischio di perdere
la sua autonomia e necessita di tempi più
lunghi e di interventi appropriati per
poter ritornare in sicurezza al domicilio.
La differenza tra il malato vecchio complesso, multiproblematico, instabile e il
giovane è che entrambi entrano in
ospedale per una malattia acuta ma il
secondo di norma guarisce, il primo
può guarire e perdere o vedere ridotta
l’autonomia funzionale.
La medicina dell’adulto è quella di diagnosi e cura, quella del vecchio è una
Geriatria
medicina che valuta e mira a conservare
la funzione (v. schema seguente).
L’Unità geriatrica per Acuti con la sua
valutazione multidimensionale, lo studio
delle funzioni e delle attività, il lavoro in
team multidisciplinare, i piani assistenza
è senza dubbio l’articolazione sanitaria
che maggiormente sa dare le risposte alle
malattie e contrastare i rischi che l’anziano corre in ospedale.
Ovviamente le Unità Geriatriche per acuti
non tendono a curare tutti gli anziani: il
loro utente tipo è di norma un (almeno)
ultrasessantacinquenne, con patologie
complesse, elevata comorbidità, non autosufficiente o a rischio di diventarlo, instabile e critico: non quindi la totalità degli
anziani ricoverati, ma una quota a cui, come mostrano numerosi studi, la metodologia geriatrica dell’interventi garantisce
esiti migliori e maggiore autonomia dopo
un ricovero per una malattia acuta o riacutizzata.
L’Unità per Acuti deve avere un personale infermieristico e di assistenza alla persona adeguato, numericamente e per formazione, alle necessità dell’anziano, soprattutto in ordine alla conservazione dell’autonomia.
L’assistenza in questa Unità deve mantenere una continua tensione riabilitativa,
per cui è necessaria la presenza costante
di fisioterapisti e la facile reperibilità di
logopedisti. Il necessario collegamento
con la famiglia, il volontariato, i servizi
esterni richiedono l’ esistenza di un assistente sociale. I bisogni psicologici dei
malati, dei caregiver (si pensi ai familiari
dei dementi) e del personale a rischio di
burn out fanno ritenere assai utile l’intervento non episodico dello psicologo.
È miopia eliminare o ridimensionare,
come sta avvenendo in alcune regioni, le
Unità Geriatriche per acuti pensando che
le loro attività possano essere svolte dal
territorio o dai reparti medici: il rischio è
di aumentare gli esiti inadeguati, ridurre
l’indipendenza, incrementare il carico assistenziale sulle famiglie o arricchire le
liste d’attesa per strutture per non autosufficienti.
Non tutti i Piani Sanitari regionali prevedono la presenza di Unità Geriatriche per
Acuti che dovrebbero esistere almeno in
ogni ospedale con DEA di 2° livello.
Le loro funzioni non sono unicamente di
natura clinica, con tutta l’intensività necessaria, l’applicazione della MVD, i piani
personalizzati di cura, ma costituiscono il
fulcro dell’assistenza geriatrica in quanto
devono:
• offrire consulenza a tutti i reparti ospedalieri per i vecchi multiproblematici, in
particolare garantendo, ai pazienti complessi, un piano di dimissione geriatrico;
• promuovere e diffondere la cultura
geriatrica e i suoi corollari scientifici e
gestionali (adattamenti di linee guida,
formulazioni di protocolli, consulenza
agli ambienti tecnico-politici che progettano i servizi per gli anziani, ecc).
• partecipare alla formazione e aggiornamenti di tutte le figure che si occupano
di assistenza all’ anziano in ogni sede in
cui operano.
• operare nel campo della prevenzione
141
Geriatria
promuovendo stili di vita adatti, provvedimenti per contrastare le patologie
più frequenti, ma soprattutto misure per
prevenire la disabilità.
• fornire il geriatra e l’infermiere all’UVG
ospedaliera e possibilmente anche a
quella territoriale.
Tra i problemi che le Unità Operative per
Acuti devono affrontare vi sono:
• difficoltà di avere utenze ben determinate e standardizzate
• difficoltà di integrazione: con gli altri
specialisti ospedalieri, con le componenti socio-sanitarie, con quelle sanitarie
extra-ospedaliere (addirittura non sempre esiste un coordinamento con i Servizi di Geriatria territoriale dove questi
esistono)
• In tutta l’assistenza geriatrica deve diffondersi la cultura della qualità. L’Unità
per Acuti, per la sua collocazione ospedaliera e per le pregresse esperienze in
questo ambito, è la candidata naturale a
mettere in atto un sistema per la gestione in qualità dei processi clinico-assistenziali, che persegua:
• l’efficacia dei processi, attraverso l’attuazione delle migliori pratiche professionali
• la definizione degli standard per l’erogazione dei servizi
• l’equilibrio tra qualità tecnica e il miglior uso delle risorse
• la soddisfazione dei clienti per gli esiti
e la qualità relazionale (per la completezza dei punti di vista su questo argomento, si veda anche il documento congiunto SIGG-SIGOs sulle UGA).
Post-acuzie
Per definizione si tratta di una fase della
continuità assistenziale, che segue l‘episodio acuto di malattia. Le linee-guida nazionali indicano questa fase come ’riabilitazione intermedia o estensiva’ (completamento del progetto di recupero). (A
rigore, fa parte della post-acuzie anche
l’attività di riabilitazione intensiva, che
però non entra nella sfera d’interesse di
un documento sui servizi agli anziani).
L’utenza è costituita da anziani che dopo il
Box 6.
POST-ACUZIE
Spesso, dopo la fine dell’acuzie il malato anziano
si trova in condizioni di autonomia molto minori
rispetto a prima della malattia, per cui è pericoloso il rientro al domicilio, dove vive solo o con un
caregiver inadeguato. Una delle maggiori criticità
è la dimissione in queste condizioni.
È indispensabile disporre di percorsi che affrontino
l’instabilità e i deficit funzionali con l’intento del
recupero per il ritorno, in sicurezza, al domicilio.
Sedi delle cure post-acuzie, a seconda dell’intensività, possono essere Ospedaliere, extraospedaliere, in strutture apposite o in nuclei di RSA.
ricovero per una malattia acuta non sono
tanto stabili da tornare al domicilio o
hanno avuto un calo di tutte o di alcune
funzioni, per cui necessitano di un periodo di riattivazione o di riabilitazione
estensiva – con moderato onere clinico ed
elevato impegno per il supporto assistenziale – per raggiungere il massimo
dell’autonomia possibile. È necessario
definire che cosa gli utenti non devono
essere: a) malati con una instabilità clinica
importante o b) malati non recuperabili,
ma che i reparti per acuti non sanno dove
collocare o c) terminali. L’utenza, quindi,
che può provenire da qualsiasi Unità per
acuti, deve essere non clinicamente del
tutto stabile (ma non avere caratteri di
acuzie) con possibilità di migliorare le
condizioni di malattia e/o la propria
autonomia. Questi posti letto fanno parte
a tutti gli effetti di quei letti (1per mille
abitanti) classificati come “di riabilitazione” e non devono avere come scopo costare meno di quelli per acuti ed essere
creati per accogliere una utenza varia, non
definita, ma di difficile collocazione.
I malati devono essere valutati nei loro
bisogni, dotati di un piano personale di
assistenza, che comprende il progetto riabilitativo, clinico e assistenziale, il tempo e la
verifica dei raggiungimenti degli obiettivi.
Al tempo della verifica (di norma dopo 30
giorni, prolungabili ad un massimo di 60
giorni per ragioni motivate ed esplicitate ed
in presenza di una ragionevole attesa che il
prolungamento possa produrre un vantaggioso recupero di funzioni ed autonomia)
delle condizioni di auto-sufficienza e di
Geriatria
bisogno sanitario e assistenziale, l’UVG stabilisce un nuovo piano di assistenza, indicando la sede dove più appropriatamente
può essere erogata.
Le sedi: possono essere lungodegenze in
ospedale o letti in strutture apposite o collocati in RSA. La responsabilità della presa in carico varia a seconda delle sedi, di
cui deve essere periodicamente verificata
l’idoneità di struttura, risorse e organizzazione a garanzia dei pazienti/ospiti.
LE CRITICITÀ
Box 7.
LE CRITICITÀ DELL’ASSISTENZA
ALL’ANZIANO
Mancanza di coordinamento degli interventi
Scarsa conoscenza del bisogno reale
Cronicizzazione del bisogno
Discontinuità assistenziale
Deospedalizzazione rischiosa
Mancanza di flessibilità della rete dei servizi
Insufficiente definizione dell’utenza dei servizi
Inadeguata definizione delle modalità di operare della riabilitazione
Insufficiente qualificazione gerontologicogeriatrica degli operatori
Aggiornamento non controllato
Negazione del diritto all’accesso equo ai servizi.
Scarsa attenzione alla cronicità che non si riacutizza.
L’assistenza che i servizi attuali offrono
all’anziano difficilmente può essere considerata ottimale. Modifiche nella configurazione dell’assistenza ospedaliera, aumento della popolazione anziani, riduzione delle risorse, insufficiente cultura geriatrica portano a situazioni di criticità
organizzative, gestionali, qualitative, culturali che vengono elencate:
• mancanza di coordinamento degli operatori, di standardizzazione dei percorsi
clinico assistenziali per cui è difficile la
presa in carico globale della persona
anziana attraverso la facilitazione
dell’accesso, la valutazione multiprofessionale, l’integrazione delle risposte.
• scarsa conoscenza del bisogno reale:
richieste esplicite, liste di attesa, offerta
impropria di servizi vengono spesso
considerate espressione di bisogni della
popolazione anziana, perché non correttamente analizzate. È indispensabile
invece uno studio epidemiologico al
fine di individuare le richieste improprie, ma anche i bisogni impliciti.
• cronicizzazione del bisogno: i bisogni
devono essere considerati temporanei.
Con il tempo si modificano, più spesso
peggiorando, ma talora anche migliorando. Pertanto occorre rivalutare le
condizioni di salute nel tempo con una
VMD periodica, verifica dei risultati e,
se del caso, riprogettazione degli interventi.
• discontinuità assistenziale: è un problema che nasce dalla disintegrazione
dei servizi che con le ultime normative è
stata predisposta: le ASO separate dal
territorio, le ASL che usualmente distinguono i budget dei loro ospedali da
quelli territoriali, provocando una delimitazione delle competenze, dei prodotti e dei costi, i servizi sociali separati da
quelli sanitari, ognuno badando al minor consumo di risorse ( non sempre al
miglior uso, in una logica di risparmio
addossando i costi all’altro comparto).
La discontinuità è anche presente tra i
professionisti della sanità con un difficile rapporto tra il MMG e l’ospedale, tra
l’ospedale e le sedi finali del malato: domicilio, con o senza ADI, Centro Diurno, RSA ecc…
• deospedalizzazione rischiosa: con la
propensione alla dimissione non appena
esaurita la fase acuta e la conseguente
deospedalizzazione precoce, l’assistenza
nella post-acuzie e domiciliare nelle sue
diverse forme si caricherà sempre più di
compiti complessi sul piano clinico, per
la persistente instabilità.
• mancanza di flessibilità della rete dei
servizi: a fronte delle multiple sfumature dei bisogni dell’anziano e della sua
famiglia si ha una relativamente scarsa
tipologia di servizi offerti. Ciò provoca
uno sfasamento tra l’offerta stessa ed i
bisogni (offerta di istituzionalizzazione
ad una famiglia che ha bisogno di un
supporto per un breve periodo della
giornata o di un aiuto per il servizio
143
Geriatria
della persona, proposta di due passaggi
al giorno per un caregiver che non riesce ad alzare il malato ecc…). Spesso,
inoltre, la mancanza di flessibilità è
legata alla mancanza di nodi della rete o
di nodi incompleti (l’interruzione di servizi infermieristici dopo le 16 o per il
fine settimana, ovvero non disponibilità
di posti in qualsiasi sede di erogazione).
• insufficiente definizione dell’utenza
dei servizi: provoca una collocazione
impropria degli anziani: spesso l’anziano è in ADI solo perché questa consente
prestazioni gratuite, ma senza integrazione alcuna tra sanitario e sociale,
oppure in strutture protette sanitarie
solo per motivi socio-assistenziali,
ambientali o in lungodegenza pazienti
che non hanno supporto assistenziale.
• inadeguata definizione delle modalità
di operare della riabilitazione: dove
collocare quella estensiva, la continuità
intra/extra ospedaliera, i suoi rapporti
con la post-acuzie e le RSA.
• insufficiente qualificazione gerontologico-geriatrica degli operatori: scarsa
attenzione e competenza nell’uso VMD,
nell’attenzione allo stato delle funzioni,
insufficiente analisi routinaria delle condizioni mentali ed affettive nonché
sociali, inadeguata cura nel porsi, già
dall’ingresso, il problema delle modalità
e sedi in cui l’anziano sarà accolto alla
dimissione. Da quanto delineato appare
evidente la necessità di forti investimenti nel settore della formazione, in quanto
il sistema funziona se tutte le professionalità coinvolte sono dotate delle idonee
competenze geriatriche.
• aggiornamento non controllato né verificato e lasciato all’iniziativa del singolo.
Ciò è vero per tutti, ma soprattutto per
coloro che si occupano istituzionalmente di anziani per gran parte del loro
tempo ( ad esempio il personale, medico
e non, delle istituzione di ricovero).
• negazione del diritto all’accesso equo ai
servizi: per l’anziano con patologie non
acute, anche serie, l’accesso in ospedale
spesso è legato più alla disponibilità di
letti che alle condizioni cliniche, e così
l’ADI può essere negato per l’indisponibilità del medico o del fisioterapista.
• scarsa attenzione alla cronicità che non
si riacutizza. Le strategie di fondo delle
politiche europee (Carta di Lubiana,
1996) tende a riorientare l’offerta sanitaria spostandola dall’assistenza ospedaliera, se inappropriata, all’assistenza di
primo livello. Ciò (anche) per raggiungere l’obiettivo di superare l’organizzazione centrata sull’acuzie a favore di un
modello fondato sulle rilevanza della
cronicità e della non-autosufficienza,
sotto lo stimolo delle variazioni demografiche ed epidemiologiche. La prevalenza della medicina di comunità deve
dare rilievo all’integrazione dei Servizi e
alla figura del MMG, che deve diventare, per la sua stessa posizione, il case
manager del suo malato al fine non più
della sola cura (fine principale nell’acuzie), ma della “presa in carico” (tipica
della cronicità). In realtà così non avviene per lo scarso peso che la medicina di
primo livello dà alla cronicità, considerata, principalmente nell’anziano, come
ineluttabile compimento del percorso di
malattia e di vita.Soprattutto nelle strutture protette, ma non solo, l’interesse è
quasi esclusivamente rivolto all’acuzie o
ai comportamenti disturbanti, nel disinteresse per il decadere cronico, considerato come ineluttabile, mentre in molti
casi può essere attenuato e rallentati gli
effetti negativi.Questa è una medicina
del contenimento dei disturbi acuti, della
rassegnazione di fronte al malato cronico. La medicina deve essere anticipatoria,
che gestisca la cronicità con una attenta
osservazione dei fenomeni clinico-biologici, psichici e psicologici e dell’interrelazione con l’ambiente e applichi in continuazione la valutazione dei bisogni e
preveda gli interventi da attuare e la
verifica degli esiti. Questa criticità più
che organizzativa è culturale e può trarre vantaggio da un diverso percorso formativo e aggiornamento degli operatori,
in primis del MMG.
• Scarsa attitudine all’uso degli indicatori utili alla misurazione dei risultati.
Geriatria
Non è entrata nell’uso comune l’abitudine alla misurazione della performance
e, soprattutto, dei risultati con due conseguenze negative: l’autoreferenzialità
nella valutazione della qualità dei servizi e la difficoltà di standardizzare le pratiche assistenziali per il paragone con le
modalità assistenziali di eccellenza.
IL DIPARTIMENTO GERIATRICO
Le criticità dipendono il più spesso da
mancata integrazione, insufficiente continuità degli interventi, scarsa disponibilità
delle più idonee sedi di erogazione, concorrenza dei settori sanitario e sociale nel
contenere l’onere della spesa assistenziale.
Criticità prevalentemente programmazione, norme, regole che possono essere corrette dalla presenza di una entità organizzativa con capacità e facoltà di concorrere
a programmare i Servizi e di coordinarne
le attività, di gestire l’anziano nei percorsi
assistenziali più congrui, di far interagire
Servizi e, non ultimo, assicurarne la qualità e valutarne l’efficacia.
Questo ente organizzativo potrebbe essere
un Dipartimento, che per sua natura è
una federazione di unità che operano con
gli stessi scopi, mettendo in comune le
risorse con finalità di efficacia ed efficienza: il Dipartimento Geriatrico, di cui si
analizzeranno le caratteristiche.
Box 8.
IL DIPARTIMENTO: COSTITUZIONE
Il Dipartimento di Geriatria, strutturale o funzionale, transmurale, comprendente cioè settori
ospedalieri ed extraospedalieri, sanitari e socioassistenziali può costituire, nella prima accezione, una struttura, o, nella seconda, un modello
organizzativo, agile e flessibile, che si appoggia,
per il supporto operativo ai servizi strutturali o
funzionali che la compongono, in particolare
l’Unità di Geriatria per acuti e l’UVG integrati
con i servizi sociali dei Comuni o dei consorzi
comunali.
Sono altresì coinvolti tutte le strutture ospedaliere di cui, a seconda del bisogno, sia utile l’intervento e inoltre Servizi extraospedalieri ( Servizio
di assistenza Territoriale (SAST) ed i M.M.G.e
altri dipartimenti in particolare di Prevenzione e
Psichiatria).
Il Dipartimento Geriatrico è una organizzazione costituita per essere il polo di aggregazione delle molteplici attività che le
strutture sanitarie integrate dai servizi
socio-assistenziali attuano per garantire la
tutela socio-sanitaria della persona anziana e per realizzare la mission che Leggi
Nazionali e Regionali e la Dirigenza Aziendale gli affidano.
Mission che può essere così definita:
“Mantenimento del più alto livello possibile di salute, autonomia e qualità della
vita del soggetto anziano attraverso la
prevenzione, la cura degli eventi morbosi
acuti e cronici, il contenimento della disabilità, il recupero dei danni funzionali,
nell’ambito delle risorse disponibili”.
Box 9.
COMPITI DEL DIPARTIMENTO
analisi dei bisogni a livello di Comunità e di
individuo;
supporto tecnico, culturale e valutativo ai
Servizi di ogni tipo;
pianificazione degli interventi, con particolare
riguardo all’integrazione delle attività;
condivisione di finalità, obiettivi e risultati tra
tutte le componenti interesate;
coordinamento degli operatori e delle risorse;
valutazione degli standard di qualità dei processi e degli esiti;
riprogettazione, se necessaria, del servizio o di
sue parti.
didattica in ordine alla formazione permanente di ogni figura professionale.
supporto alla Dirigenza Sanitaria e ad ogni altro
livello decisionale o Ente interessato alla programmazione dei Servizi rivolti agli anziani.
Caratteristiche generali
Definizione
È un dipartimento, per fasce di età, che ha
come obiettivo principale l’ottimizzazione
delle politiche assistenziali destinate agli
anziani e volto a massimizzare l’efficacia e
la qualità dell’assistenza che tali politiche
hanno progettato. Programma e pianifica
le attività comuni alle diverse Unità operative e servizi che si riconoscono negli obiettivi di tutela della salute degli anziani.
A. Al di là dei limiti dell’età anagrafica, il
145
Geriatria
P.O.A. “per ‘assistenza geriatrica’ intende
l’assistenza rivolta ad anziani non-autosufficienti, parzialmente autosufficienti
e a quelli con pluripatologie ad alto
rischio di perdita dell’autosufficienza,
con particolare riguardo agli ultra settantacinquenni”.
B. È basato sulla gradualità e intensività
delle cure, avendo, in ambito sanitario,
un settore per acuti, uno per la attività
di post-acuzie, uno per la diagnostica e
i ricoveri a tempo parziale, uno per l’assistenza a lungo termine (long term care: settore residenziale).
C. Presenta una tipologia di interventi che
si estende dall’ospedale alle residenze,
al domicilio, con molteplici sedi, figure
professionali e Servizi interessati e con
modalità differenziate.
D. È strettamente integrato con i Servizi
Sociali.
soddisfazione del paziente e degli operatori coinvolti, nei limiti delle risorse
disponibili.
Il Dipartimento Geriatrico risponde alle
intenzione del POA, che vedeva l’assistenza
geriatrica mirata a promuovere a livello
locale l’integrazione dei servizi socio-sanitari, organizzata in forma di risposta unitaria
e globale alle necessità dell’anziano. L’integrazione avviene tra le Unità direttamente
coinvolte tra loro e con le altre Unità ospedaliere e con i servizi sanitari di base (MMG
e infermieristico), cosi come deve avvenire
tra la componente sanitaria e i servizi e le
strutture sociali e con il volontariato.
Costituzione
I due elementi basilari del Dipartimento
ge-riatrico sono l’Unità di Geriatria per
acuti e la Unità di valutazione geriatrica,
cui si aggiungono la Lungodegenza, il recupero e rieducazione funzionale, tutte le
attività geriatriche distrettuali, la Me-dicina di base (per ADI, dimissioni protette,
attività in strutture protette). Attraverso
protocolli di intesa e di comportamento
formalizzati fanno parte integrante del
dipartimento i Servizi Sociali ospedalieri
e distrettuali, come collegamento con la
famiglia e per rispondere alle necessità
ambientali e sociali lungo il percorso di
malattia e/o di non autosufficienza.
Collateralmente, le due Unità di base
sono chiamate a dare la loro partecipazione di consulenza a tutte le Unità Ospedaliere e ai Servizi territoriali che, a seconda
delle necessità, potranno essere coinvolti.
Compiti e attività
Assistenza. Segue quanto detto per ‘assistenza geriatrica’, con particolare attenzione alla visione globale, alla continuità assistenziale, all’ impegno riabilitativo, alla
costruzione di percorsi clinico-assistenziali,
alla gestione della rete dei servizi.
A. I PERCORSI ASSISTENZIALI
Gli accordi di programma fra i diversi Enti che concorrono alla rete dei servizi devono consentire l’integrazione tra tutti i
processi assistenziali.
Il processo parte dalla domanda espressa
al MMG o all’assistente sociale, formulata
direttamente o tramite agenti informali
(famiglia, vicinato, ecc.) Se la domanda
trova immediata possibilità di risposta, si
continua un rapporto diretto, mentre se la
domanda è complessa può essere rivolta
al “Punto unico di accesso distrettuale”
che indica i percorsi adatti a trovare risposta oppure attiva l’U.V.G. Territoriale che
attraverso la V.M.D. elabora un piano di
assistenza personalizzato (P.A.I.) individuando prestazioni, operatori, sedi, tempi
di verifica dell’applicazione dei PAI e
della qualità delle prestazioni erogate.
Funzioni.
Il Dipartimento Geriatrico deve avere giurisdizione sulle attività scientifiche e professionali dirette a proporre e a governare
modelli di buona pratica clinica e assistenziale indirizzata a produrre il miglior
esito possibile in termini di salute e di
A.1. Percorso in condizione d’acuzie
L’anziano con patologia acuta (ricoverato
in Ospedale o curato al domicilio) superata la fase critica deve avere un programma che permetta la continuità assistenziale nella sede giudicata più idonea: domicilio e, se le richieste di assistenza sono
Geriatria
complesse, la domiciliarità sarà permessa
con un appoggio di ADI, di centro diurno,
di residenza temporanea o di lungotempo. Spesso, l’anziano ospedalizzato, dopo
l’episodio acuto, si trova in condizioni di
autonomia inferiori rispetto a prima
dell’evento acuto e tale da non poter essere ricollocato nel domicilio precedente. È
indispensabile già dai primi giorni del
ricovero, verificare con il care giver le
opzioni che potranno essere offerte nel
caso della riduzione di autonomia:
– rinforzo dell’assistenza al domicilio
(badanti) eventualmente con assegno di
cura.
– trasferimento del domicilio in sede più
sicura (con parenti o familiari nel caso
viva solo o con un caregiver fragile)
– trasferimento presso una RSA, temporaneamente
– trasferimento in RSA probabilmente
definitivo
A.2. Percorsi di post-acuzie
Le precedenti opzioni sono ordinate in
modo crescente rispetto ai costi, in termini economici e di carico assistenziale e di
sofferenza personale, costi che aumentano
parallelamente all’aumentare della nonautosufficienza.
È indispensabile quindi, per garantire l’equità negli accessi ai servizi e per ridurre
il carico assistenziale, che venga offerta la
più ampia possibilità di recupero funzionale, attraverso una delle sedi della post-
acuzie (in ospedale o altro erogatore di
riabilitazione intensiva prima; poi in sedi,
per lo più extra ospedaliere. anche in
RSA, per una risposta estensiva o al
domicilio per una assistenza riabilitativa
domiciliare.
A.3. Percorsi per particolari patologia
Alcuni tipi di patologie, importanti per
gravità, frequenza e assorbimenti di risorse, carico familiare non possono essere
descritti in questa sede per la complessità
dei percorsi. Si possono elencare almeno:
– ictus
– demenza
– insufficienza cardiaca
– fratture di femore. Di tutti questi si
dovranno individuare, con la necessaria
specificità locale, i processi clinico-assistenziali, le migliori modalità e le più
idonee sedi di erogazione dei servizi,
all’interno di specifici Percorsi ClinicoAssistenziali.
Organizzazione: per garantire, attraverso
la collocazione transmurale e, con l’uso
delle sue articolazioni, il più efficiente impiego delle risorse, il coordinamento dei
vari fattori del processo di presa in carico
dell’anziano, l’integrazione dei settori
interessati nei vari livelli: strategici, di
pianificazione, operativi.
Appropriatezza: significa dare le prestazioni necessarie e solo quelle, nelle sedi più
147
Geriatria
adatte, secondo le migliori pratiche assistenziali e con il miglior uso delle risorse. E
ciò significa: qualità del processo, delle condizioni che l’organizzazione offre per eseguire i progetti, qualità della professione,
controllo dei livelli di qualità delle strutture, controllo della qualità degli esiti e così
via; la ricerca dell’appropriatezza non deve
essere disgiunta dall’equo accesso ai servizi: assistenza e sede devono essere garantiti.
AREE DI INTERESSE
Formazione e cultura: non solo per tutti
gli operatori o coloro che hanno interesse
per l’assistenza geriatrica, ma anche a
livello di popolazione per quanto riguarda i processi di invecchiamento, la riduzione dei fattori di rischio eliminabili,
l’educazione sanitaria. In particolare la
didattica deve essere indirizzata all’aggiornamento continuo del personale medico, infermieristico e delle altre figure
professionali impiegate nell’assistenza
all’anziano in ogni sede in cui operino
(ospedale, territorio, residenze).
Sono intermedie tra organizzazione e cultura, l’adattamento dei linee guida, la formulazione di protocolli assistenziali,
l’identificazione di requisiti assistenziali e
dei relativi indicatori a scopo di standardizzazione dei comportamenti, della
costruzione di percorsi e della verifica
della qualità dei servizi.
Area della organizzazione,
programmazione, coordinamento
controllo e valutazione
È di competenza del Direttore , dell’Assemblea Generale, del Consiglio Direttivo
e dei gruppi di lavoro ad hoc, nominati
dal Direttore.
Definisce la pianificazione strategica, le
priorità degli obiettivi strategici, la pianificazione operativa e il coordinamento
delle varie Unità tenendo conto delle risorse necessarie per raggiungere obiettivi
di mantenimento e di innovazione.
Un gruppo di lavoro con varie figure professionali fungerà da nucleo di valutazione
interno: esso agirà in stretta collaborazione
con il gruppo di qualità interno al Dipartimento per la garanzia che il raggiungimento degli obiettivi economici e produttivi non avvenga a scapito della qualità,
del clima interno e della soddisfazione dei
cittadini.
All’area organizzativa attiene la stesura
Obiettivi strategici
OBIETTIVI STRATEGICI.
Garantire standard qualitativi elevati
delle prestazioni clinico-assistenziali
e preventive
Box 10.
AREE DI INTERESSE
Area della organizzazione, programmazione,
coordinamento controllo e valutazione
Area della gestione
Area della qualità
Area dell’integrazione e del raccordo
OBIETTIVI OPERATIVI.
• migliorare lo stato funzionale dei soggetti interessati
• operare per progetti individuali
• usare gli strumenti della VRQ e del MCQ
• garantire che le attività si fondino su conoscenze aggiornate
e tecniche di provata efficacia
Garantire la soddisfazione dei pazienti
• Valutazione multidimensionale
e dei caregiver
• continuità dell’assistenza
• ‘presa in carico’ del malato e non solo ‘cura’
• prevenzione per ridurre l’isolamento, la disabilità, l’istituzionalizzazione
Garantire la motivazione e la
• formazione per tutte le figure coinvolte
realizzazione degli operatori
• conoscenza del “clima interno”
• lavoro in équipe e partecipazione ai Piani assistenziali
individuali
Uso appropriato delle risorse
• miglior rapporto costi/autonomia
• integrazione dei servizi
• riduzione dei ricoveri impropri
Riorganizzazione dei Servizi all’anziano • dimissioni precoci in sicurezza
• costituzione della rete dei servizi
• istituzione di un gruppo di lavoro per il Progetto Anziani
Geriatria
dei programmi didattici, di formazione,
di aggiornamento e di ricerca in seno al
dipartimento.
È di supporto, attraverso l’osservatorio
dei bisogni e della domanda, i dati raccolti e le esperienze, ai decisori delle politiche dei Servizi dei livelli sovraordinati,
per la programmazione dei Servizi stessi.
Area della gestione
È l’area dell’attività che le Unità del Diparti-mento producono per realizzare la
sua MISSION.
Tale area, tradizionalmente, è divisa in subaree: della prevenzione, della terapia,
della riabilitazione, che in questo dipartimento tendono ad identificarsi in un
unico tempo di intervento o almeno in un
continuum assistenziale.
Prevenzione
La prevenzione può essere collettiva o rivolta a tutti coloro che direttamente o no
(caregiver) vengono a contatto con qualunque articolazione del Dipartimento.
Comprende l’educazione sanitaria, ma anche campagne a favore di obiettivi generali
rivolti a tutta la popolazione (ad esempio a
favore dell’attività fisica come previsto dal
Piano Sanitario Nazionale). Le iniziative
generali devono essere coordinate con il
Dipartimento di prevenzione o con altri
settori dell’Azienda o altri organi (es. stampa) che condividano le finalità.
Attività diagnostico-terapeutica
Avviene attraverso le unità operative e le
subunità in tutte le articolazioni fisiche del
Dipartimento (o di altri Dipartimenti per le
necessità specialistiche) e con i servizi territoriali, sanitari e sociali, nel contesto di una
continuità clinico-assistenziale.
Attività socio-assistenziali
Vengono espletate in modo integrato, secondo modalità organizzative concordate
attraverso protocolli di intesa fra gli Enti
di appartenenza.
• la valutazione della struttura organizzativa, dei processi assistenziali e degli
esiti;
• la valutazione dei servizi: i servizi su
cui si articola od opera il Dipartimento
devono essere valutati/accreditati. Le
attività che vengono svolte devono essere valutate nei processi e negli esiti, (In
particolare, data la delicatezza di questo
nodo della rete, devono essere valutati
struttura, processo ed esito dei servizi
semiresidenziali e residenziali, in previsione di un accreditamento sia istituzionale che d’eccellenza);
• la funzione di tutela della dignità e
delle condizioni di vita dell’anziano e
del disabile;
• la soddisfazione dei clienti interni ed
esterni, della Direzione e della Comunità, con relativi metodi di misurazione
e monitoraggio;
• gli interventi finalizzati alla formazione
del personale alla qualità e alle sue metodologie (circoli di qualità, gruppi di
miglioramento ecc.)
Area dell’integrazione e del raccordo
Alcune attività sono per loro natura e
classificazione integrate: A.D.I., con integrazione fra momento sanitario, sociale e
assistenziale; l’ U.V.G., con integrazione
fra più figure sanitarie (geriatra, fisiatra,
I.P.) e socio-assistenziali.
Altre devono perfezionare la capacità di
lavorare in modo integrato. In Ospedale:
assistenza sociale e medico devono fin
dall’ingresso valutare con apposita metodologica multidimensionale le possibilità
di rientro nell’ambiente da cui proviene, i
supporti probabili di cui avrà bisogno, sia
in termini di ausili che di assistenza. Alla
dimissione l’integrazione riguarderà il
raccordo con il medico di famiglia e l’assistenza infermieristica o domiciliare, attraverso protocolli condivisi da tutti i servizi,
nel caso che il malato abbia necessità di
avere l’assistenza infermieristica, l’ADI,
una dimissione protetta.
Area della qualità
Attengono a quest’area:
149
Geriatria
METODOLOGIA DEGLI INTERVENTI
• valutazione multidimensionale
• lavoro per équipe multidisciplinare
• valutazione dei bisogni e approccio per progetti individuali
• valutazione dello stato funzionale
• integrazione dei servizi e delle attività
• assicurazione della continuità di cure e dell’assistenza
• valutazione del livello di qualità assistenziale
dei servizi.
La corretta applicazione di queste metodologie
per lo più di basso profilo tecnologico e di alto
contenuto organizzativo costituiscono la vera tecnologia dell'assistenza geriatrica.
Box 11.
L’ORGANIZZAZIONE DIPARTIMENTALE
DELL’ASSISTENZA GERIATRICA è il modello
più corretto per:
– riunificare esperienza clinica, cultura gerontologica, elevati standard di performance e di
appropriatezza degli interventi sanitari ed assistenziali (efficacia);
– coordinare i professionisti, le loro attività ed i
processi di produzione dei servizi, ai fini di utilizzare al meglio le risorse (efficienza);
– garantire la continuità assistenziale;
– gestire, attraverso i servizi che lo compongono,
i percorsi assistenziali individuati dalla UVG
(appropriatezza);
– valutare i risultati dei processi, la soddisfazione
dei clienti e degli operatori in ottica del miglioramento continuo delle varie forme di qualità e
di superamento dell’autoreferenzialità nel giudizio dell’operato dei vari operatori (qualità).
Appendice: le Residenze Sanitarie Assistenziali
RSA: OSSERVAZIONI E PROPOSTE
“Non vi è dubbio che il SSN debba prepararsi a soddisfare una domanda crescente
di assistenza di natura diversa da quella
tradizionale e caratterizzata da una modalità di erogazione basate sui principi
della continuità di cure per periodi di
lunga durata e dall’integrazione tra prestazioni sanitarie e sociali erogate in
ambiti di cura molto diversi tra loro (assistenza continuativa integrata)” (P.S.N.
2003-2005, p 2.2.2.).
Premessa: uno dei cardini della Assisten-
za Geriatrica è la possibilità di offrire servizi a rete, fondati sui principi di flessibilità, integrazione, continuità di cura, affinché sedi e prestazioni siano appropriate e
il più possibile coerenti con il ventaglio di
bisogni che l’anziano esprime. Una delle
modalità di offerta è costituita dai servizi
residenziali, di cui quelli per non-autosufficienti sono la più elevata espressione
della necessità di integrazione tra i servizi
sanitari e socio-assistenziali.
L’evoluzione demografica, gli attuali assetti della famiglia, la concezione dell’Ospedale come luogo di cura dell’acuzie
e conseguentemente con scarsa attenzione
al recupero della funzionalità compromessa per effetto della malattia, caratteristica quest’ultima dell’anziano multiproblematico e con scarsa riserva funzionale
rendono necessaria la razionalizzazione
della rete assistenziale, potenziando le risposte extraospedaliere: domiciliare,
semiresidenziale e residenziale.
Su quest’ultima è importante arrivare a
far chiarezza sulla tipologia, sulle finalità,
sulla caratterizzazione dell’utenza, sulle
peculiarità dei servizi erogati, sulla ricerca
della qualità e i modi di garantirla.
Se la definizione di Residenza Sanitaria
Assistenziale di derivazione dal Progetto
Obiettivo Anziani Nazionale è diffusamente accettata, meno condiviso è il modo di darne attuazione, vista la grande
disparità di posti e di utenza che si trova
in Italia, non giustificata da alcuna diversità sociale e di modalità di invecchiamento. Diventa ancora più necessario, se
si tiene conto che il numero delle strutture
è aumentato del 28% in otto anni, che il
58% è privato con il settore profit che si
espande in un mercato che vale 2 miliardi
di euro l’anno.
Quindi le caratteristiche che prenderà in
considerazione il presente documento
devono essere considerate valide per tutte
le strutture che ospitano soggetti non
autosufficienti, indipendentemente dalla
denominazione con cui vengono indicate
le strutture nelle varie realtà geografiche.
1. La definizione. Residenza Sanitaria As-
Geriatria
sistenziale è, dal P.O.A., definita una
“struttura extraospedaliera finalizzata a
fornire accoglimento, prestazioni sanitarie, assistenziali e di recupero a persone
anziane prevalentemente non autosufficienti. Presupposto per la fruizione delle
RSA è la comprovata mancanza di un idoneo supporto familiare”.
Le RSA per la prevalenza sanitaria del
suo intervento rientra nel comparto sanitario, ma per una sua corretta organizzazione gestionale è necessario che le attività svolte siano integrate con il comparto
sociale. È inoltre importante che avvenga
una stretta connessione funzionale tra la
RSA e l’ospedale di riferimento per facilitare il lavoro del gruppo interdisciplinare.
2. La mission. Mantenere il più alto livello
possibile di autonomia e qualità di vita
attraverso progetti di assistenza erogati
per mezzo di processi che si avvalgono di
interventi/attività svolti dalle figure professionali previste dai progetti. Per garantire ciò sono necessarie: le migliori condizioni organizzative e ambientali e le
migliori pratiche assistenziali , terapeutiche e riabilitative, assicurate dal più efficiente uso delle risorse disponibili.
In essa vi è una gerarchia di scopi (finali e
intermedi) e di mezzi (dai progetti agli
interventi), ma è chiaro che il fine ultimo
è mantenere il miglior livello possibile di
“qualità della vita”.
Gli obiettivi intermedi, strumentali al raggiungimento degli scopi anzidetti, tendono a garantire:
• l’assistenza sanitaria e i trattamenti riabilitativi per il mantenimento ed il miglioramento dello stato di salute e del
grado di autonomia della persona;
• l’assistenza alla persona per lo svolgimento delle attività quotidiane
• un adeguato supporto di servizi alberghieri e alla persona
• le attività sociali e di occupazione del
tempo.
Tutto questo per:
– ottenere il massimo di recupero dopo la
perdita funzionale da malattia acuta,
– rallentare il peggioramento della disabilità
o della progressione nel malato cronico,
– mantenere significative relazioni interpersonali per evitare isolamento ed
emarginazione.
Anche se nella maggior parte degli ospiti
la permanenza sarà illimitata, è previsto
che una quota possa avere un ricovero
temporaneo e, soprattutto dopo un periodo di riabilitazione che segue un ricovero
ospedaliero, ritornare al proprio domicilio.
3. I principi ispiratori.
– utilizzare le migliori procedure assistenziali;
– lavorare per processi e non per mansioni;
– avere al centro del processo l’ospite e
non gli operatori e la struttura;
– avere al centro dell’organizzazione il
concetto di gestione per la qualità e di
miglioramento continuo;
– avere chiari e documentabili obiettivi
(ed i loro indicatori) dei processi e le
modalità di verifica;
– estendere il concetto di soddisfazione
dell’utente a quello di soddisfazione
globale: anche degli operatori, della comunità, di tutti gli stakeholders, ecc…
4. L’utenza. Anziani non autosufficienti
non assistibili a domicilio e richiedenti
trattamenti continui, affetti da patologie
cronico-degenerative a tendenza invalidante che non necessitano di specifiche
prestazioni ospedaliere, con prospettive
di permanenza variabile a seconda del
progetto assistenziale e degli esiti delle
periodiche verifiche.
La maggioranza degli ospiti presenta una
pluralità di problemi (fisici, psichici, comportamentali o familiari) con prevalenza
di quelli sanitari (comorbidità, instabilità
clinica, postumi o esiti di malattie invalidanti, plurifarmacologia ecc.). Gli ospiti
devono trovarsi in condizioni di non
richiedere assistenza medica intensiva e
di essere oltre la fase acuta della malattia.
Pratiche di riabilitazione di varia intensità
devono essere applicate in ogni caso, soprattutto per gli ospiti con previsione di
degenza temporanea ai fini di migliorare
lo stato di autonomia o di stabilizzazione
delle condizioni cliniche.
Le RSA offrono soluzioni e risposte a soggetti con problemi che possono essere
151
Geriatria
prevalentemente fisici, psichici o sociali:
a) Malati che necessitano di un completamento del progetto riabilitativo già iniziato in Ospedale
b) Malati che necessitano di prolungamento di cure in quanto in fase di instabilità clinica per raggiungere un recupero tale da permettere un ritorno al
domicilio o ad altra sede di minore
intensità assistenziale
c) Soggetti con patologie fisiche o psichiche con definitiva compromissione
dell’autosufficienza con necessità riabilitative di contenimento della disabilità
d) Soggetti non autosufficienti di norma
inseriti in altro ambito assistenziale per
necessità di respiro per i caregivers, con
particolare attenzione ai periodi di indisponibilità degli stessi per malattia o
altre cause ambientali.
e) Soggetti con necessità di cure palliative:
i) pazienti in prossimità della fine della
vita (oncologici, ma anche portatori di
altre patologie); ii) pazienti con necessità di elevata intensività erogabile anche in strutture extraospedaliere (stati
vegetativi persistenti).
Il tipo di utente non autosufficiente è progressivamente peggiorato e l’età media
aumentata, quasi sempre oltre gli ottanta
anni. I portatori di disturbi cognitivi, che
tradizionalmente si auspicava non dover
superare il terzo degli ospiti, oggi è più
della metà degli ospiti. Il livello di gravità
clinico-assistenziale è diventato sempre
più pesante. L’offerta dei posti in RSA è
totalmente casuale, a seconda delle zone e
non è correlata con altre soluzioni alternativa (ADI, lungodegente, posti letto ospedalieri, assegno di cura).
Nella ricerca dell’Osservatorio Permanente dell’Ageing Society (2003) ha evidenziato un notevole aumento sia del numero
delle strutture che dei ricoverati (questi
ultimi sono passati da 176 mila a 222 mila,
cioè il 30% in più, dal 1990 a di oggi) a
testimonianza che nell’attuale temperie
sanitaria, familiare e sociale, la richiesta è
in forte aumento.
Riteniamo che questo trend debba essere
contrastato attraverso due percorsi:
– prevenzione della disabilità, attraverso
la garanzia del diritto di godere dei
trattamenti riabilitativi, indipendentemente da età, sede di erogazione, necessità degli Ospedali di avere degenze
medie brevi;
– potenziamento dei servizi alternativi all’ospedalizzazione e all’istituzionalizzazione.
Questo perché le RSA sono uno dei punti
della rete dei servizi, che risente delle
condizioni degli altri nodi: Ospedale e
Territorio.
5.Tipologia. Purtroppo, a proposito di
RSA, esiste una notevole confusione di
denominazione e di contenuti a seconda
delle Regioni: in alcuni casi si parla di
RSA come sede di erogazione di trattamento di recupero, riservando il nome di
strutture protette o di natura socio-assistenziale a quelle di gestione della disabilità e della cronicità.
Le RSA dovrebbero essere riclassificate in:
• nuclei di RSA ad indirizzo riabilitativo che
devono principalmente essere destinati
ai trattamenti di post-acuzie, perché
venga esperito ogni utile tentativo, attraverso la riabilitazione psico-fisica e
funzionale e l’intervento sociale sulla
famiglia, per restituire l’anziano al suo
domicilio. devono costituire il passaggio
obbligato prima dell’accoglimento in
• nuclei per anziani affetti da demenza devono essere diretti a patologie rigorosamente determinante (Alzheimer, demenza senile in genere, nei momenti di
difficoltà di gestione per disturbi comportamentali) e devono prevedere un
maggior investimento in termini di personale e di metodologia.
• nuclei di base, per assistenza a lungo termine, o RSA di mantenimento destinato a
pazienti che, di norma, non potranno essere dimessi.
• Nuclei di assistenza speciale destinati a
problematiche specifiche: servizi per
soggetti affetti da insufficienza renale in
dialisi peritoneale o che necessitano di
nutrizione parenterale, malati terminali
(settori di “Hospice”), comi vegetativi.
Queste specializzazioni necessitano di
Geriatria
particolare formazione degli operatori,
di collegamenti facilitati con gli ospedali
di riferimento, di un riconoscimento aggiuntivo delle risorse con un adeguamento del valore della quota sanitaria.
6. Caratteristiche funzionali delle strutture protette sono: organizzazione per nuclei abitativi, assistenza per Piani Assistenziali Individuali, presenza di riabilitazione estensiva, architettura pensata in
funzione della disabilità e della necessità
di personalizzare al massimo gli ambienti.
Inoltre:
– devono essere attivati e diffusi: la valutazione multidimensionale, il piano di
nursing personalizzato, il lavoro multidisciplinare (l’équipe curante) in certe
realtà già in parte avviati.
– deve essere perseguito l’obiettivo di dimissione a domicilio degli anziani stabilizzati
– nelle RSA, soprattutto nei nuclei ad indirizzo riabilitativo e Alzheimer, (ma la
norma dovrebbe essere rispettata in
ogni tipo) l’assistenza medica non specialistica deve essere erogata attraverso
medici Geriatri dipendenti dalla ASL o
dalla RSA stessa; la direzione sanitaria
dovrebbe essere riservata a medici geriatri.
In alcune realtà le RSA possono offrire
servizi di varia natura, anche per gli anziani del territorio: Centro Diurno, Servizio di Riabilitazione, pasti caldi a domicilio, ricoveri temporanei.
Deve essere prevista una riserva obbligatoria di una quota (almeno il 10%) dei
posti disponibili per ricoveri finalizzati a
risolvere problemi parziali o temporanei:
ricovero del coniuge anziano, riposo o
vacanza dei familiari, ricoveri riabilitativi
post-frattura.
Le tariffe devono essere ancorate alla
complessità del caso e alla qualità dei servizi e ai risultati e non al costo dei fattori
produttivi.
7. L’approccio all’ospite. L’approccio
all’ospite oscilla tra due modelli: uno che
privilegia gli aspetti psicologici e sociali e
punta a garantire il massimo livello di
integrazione relazionale tra ospite e altri
ospiti, operatori e mondo esterno. Dal
punto di vista dei servizi erogati, questa
posizione favorisce le attività socializzanti, la terapia occupazionale, gli eventi
interni ed esterni (anniversari, feste, gite).
L’altro, di tipo “medico”, che tende a trasformare le RSA in un piccolo ospedale,
che privilegia la risposta al sintomo, la
medicina d’organo, la terapia dell’acuzie
e dei comportamenti disturbanti.
I servizi delle RSA devono invece integrare i due approcci, quello sociale-relazionale
(i contatti stretti e amichevoli tra ospiti e
con gli operatori possono ridurre la tristezza quanto gli antidepressivi) con quello prevalentemente sanitario, in quanto gli
aspetti fisici (la cronicità che progredisce,
la pluripatologia, la naturale perdita di
riserva funzionale e di potenza osteomuscolare) sono presenti in modo massiccio negli ospiti delle RSA. In questo approccio ’medico’ deve però farsi strada la
tendenza al passaggio dalla medicina di
‘reazione’ (tentativo di correggere il sintomo, l’acuzie, la patologia) a quella di ‘prevenzione’ della decadenza e di attenzione
alla funzione oltre che all’organo malato.
8. L’assistenza alla persona e quella sanitaria
Il Piano di Assistenza Individuale (PAI)
è la base per una moderna assistenza che
rinunci al concetto di servizi e prestazioni
uguali per tutti come garanzia di equità e
di giustizia. La standardizzazioni delle
prestazione e dei processi è buona pratica,
la standardizzazione dell’assistenza è un
errore perché non tiene conto della diversità dei bisogni e del fatto che è vera giustizia distributiva dare a ciascuno quello
di cui ha bisogno e non la stessa cosa ad
ognuno.
Il PAI è il diritto di dare/avere un servizio
diverso per necessità diverse.
Come si costruisce un piano personalizzato? La base è la valutazione dei bisogni,
per mezzo di quella che viene chiamata
Valutazione MultiDimensionale (VMD)
attraverso l’osservazione,il colloquio e le
scale di valutazione di uso corrente, per
arrivare alla programmazione degli interventi mirati ad obiettivi, espliciti e rag-
153
Geriatria
giungibili, individuando gli indicatori su
cui basare la verifica.
Chi costruisce il PAI? L’équipe multidisciplinare che assisterà l’ospite e che comprende tutte le professionalità presenti
nella struttura, compreso, ovviamente il
medico che lo avrà in cura. Le verifiche,
periodiche o per eventi nuovi, serve anche
per rivalutare le condizioni dell’ospite ed
impedire la perpetuazione del bisogno e
degli interventi sempre uguali, come se
l’ospite fosse immutato nel tempo. Di solito le condizioni dell’ospite peggiorano, ma
talora migliorano: in entrambi i casi il
piano assistenziale deve essere modificato.
Sono indispensabili:
• Un modello chiaro, non vago,ma neanche troppo dettagliato per non correre il
rischio di non compilarlo e non usarlo.
• Un lavoro d’équipe dove tutti esprimano pareri e proposte, dal medico all’Adest, dall’infermiere alle figure di
supporto, con il coinvolgimento dell’ospite e della famiglia (quest’ultimo
atto può evitare spiacevoli contenziosi!).
• Una integrazione ed una comunicazione efficace tra le varie componenti dell’équipe.
• Riunioni periodiche dell’équipe per la
valutazione dell’attuazione del PAI ed
eventuali riaggiustamenti.
• La migliore pratica clinica riabilitativa
assistenziale e alberghiera, garantite da
linee guida per la diagnosi ed il trattamento delle principali patologie e protocolli aggiornati e applicati per i principali eventi possibili:
L’ U.V.G. è la Commissione composta da
geriatra, fisioterapista/fisiatra, Infermiere
e Assistente sociale quali figure di base, a
cui è opportuno che si aggiungano un
Medico proveniente dal Distretto e il Medico curante della persona da valutare.
Secondo il P.O.A è’ funzione organizzativa dell’assistenza geriatrica, finalizzata
alla valutazione multidimensionale, alla
definizione dei bisogni e del Piano personalizzato di assistenza e alla periodica
verifica del piano stesso. Definisce inoltre
il livello di non-autosufficienza dell’anziano e indica qual è, nella rete dei servizi
Socio-sanitari integrati, il più appropriato.
L’UVG deve avere compiti valutativi e di
supporto al soggetto esaminato, ai famigliari, a chi eventualmente lo prenderà in
cura, a chi deve governare i servizi per
segnalare bisogni e carenze. Oltre che la
valutazione possono essere compiti
dell’UVG l’inserimento in un servizio, la
verifica dell’attuazione del PAI, mentre
non è di sua competenza la gestione diretta degli ospiti.
Alla RSA l’ospite deve arrivare con un
Piano Personalizzato redatto dall’UVG
distrettuale per i soggetti provenienti dal
territorio o da quella ospedaliera per i
pazienti da trattare in post-acuzie o comunque in regime provvisorio. Per gli
ospiti inseriti senza limiti temporali di
permanenza, entro 2-4 settimane dedicate
all’osservazione, il Piano deve essere perfezionato dall’équipe interna, che riunisce
tutte le professionalità presenti nella RSA,
utilizzando la VMD usata dall’UVG.
Le componenti professionali
Responsabile della Residenza
Infermiere professionale
Terapista della riabilitazione
Animatore
Operatore socio-assistenziale
Ognuno di questi operatori deve essere in
possesso dei requisiti previste dalle normative vigenti e ne devono essere definiti
funzioni e responsabilità (presenza di
organigramma e funzionigramma).
8.4. I medici sono figure professionali che
oltre a partecipare dei precedenti requisiti, meritano qualche considerazione particolare, per le professionalità interessate:
Il Direttore Sanitario: ha compiti prevalentemente organizzativi e di controllo: coordinamento degli aspetti igienico sanitari, verifica dell’attuazione dei Piani di Assistenza e
della tenuta dei dati, promozione dell’integrazione dei vari operatori e il loro aggiornamento, responsabilità dell’organizzazione dell’assistenza medica e infermieristica.
È importante che il suo approccio ai problemi degli ospiti sia, con profonda convinzione, di tipo gerontologico.
Il medico per le attività di diagnosi e cura:
Geriatria
deve partecipare alla formulazione del
PAI con il direttore e il resto dell’équipe,
praticare gli atti medici necessari, non
solo quelli diagnostico-terapeutici, ma
anche le necessarie misure per la valutazione dell’andamento degli ospiti al di
fuori dell’acuzie (peso, abitudini alimentari, mobilità, cambiamenti cognitivi, ecc.)
per affrontare la cronicità in termini di
funzione residua da potenziare e di mantenimento dell’autonomia. Deve far evolvere i propri atteggiamenti e comportamenti per transitare dalla Medicina Clinica, alla Medicina della Funzione per
arrivare ad un intervento globale e integrato, nel quale l’aspetto medico non può
che fondersi con le altre componenti assistenziali per un approccio medico-psicosociale, per una visione complessiva dell’ospite. Il medico deve considerarsi, a
tutti gli effetti, un componente dell’équipe
che prende in cura l’ospite. È indispensabile una cultura gerontologico-geriatrica
che deve derivare dalla specialità e/o dalla formazione, anche obbligatoria, sulle
problematiche dell’anziano.
I consulenti:in primis il Geriatra, se non
presente fra le due precedenti professionalità, con un congruo numero di ore,
attraverso un rapporto libero professionale o, dove possibile, con una convenzione
con la struttura ospedaliera di riferimento, nel qual caso si rendono più facili i
percorsi privilegiati tra RSA e ospedale. Il
Fisiatra, indispensabile per la supervisione delle attività fisioterapiche e l’impostazione dei progetti riabilitativi. Infine, a
seconda delle necessità: lo Psichiatra, lo
Psicologo, l’Ortopedico, il Dentista, ecc.
La Qualità: VALUTAZIONE. GESTIONE,
MIGLIORAMENTO CONTINUO
Per motivi etici, di soddisfazione di amministratori e personale, di sicurezza, di
efficienza ed efficacia e di normative, anche le RSA devono conformare i propri
comportamenti alla ricerca della qualità e
della miglior pratica.
Ciò comporta una profonda trasformazione culturale che permette le necessarie
modificazioni comportamentali, anche
attraverso l’acquisizione di un linguaggio
unico comune a tutti i soggetti coinvolti
nel servizio:
In questa ottica, è necessario che la Dirigenza sia conscia della preminenza di
questa necessità e crei le condizioni affinché le modalità di valutazione e di miglioramento della qualità del servizio diventino patrimonio condiviso e quotidiana
prassi operativa. La Dirigenza, oltre a
favorire la formazione all’uso degli strumenti della qualità deve prevedere nell’organico un ufficio o almeno figure preposte alla promozione della qualità, tra
cui un referente per nucleo.
La qualità in RSA deve:
• considerare l’ospite ( e non la struttura
o gli operatori) al centro delle attenzioni
dell’organizzazione
• coinvolgere, motivare, incentivare gli
operatori
• integrare l’organizzazione nella rete dei
servizi e nel contesto sociale
• tradurre la missione e i valori in piani
strategici e questi in progetti di struttura, di nucleo, di ospite
• utilizzare le tecniche valutazione e di
miglioramento continuo della qualità.
Sono strumenti della qualità:
• L’accreditamento: analisi dei vari aspetti della qualità, confronto con i requisiti
predeterminati, valutazione della conformità dell’esistente a questi requisiti.
Questi sono contenuti nei “manuali di
accreditamento” per l’applicazione del
quale vi sono due momenti: il primo è
l’autovalutazione con la compilazione
dei documenti, che serve soprattutto per
capire i propri punti di forza e di debolezza, al fine di stendere un elenco delle
priorità su cui agire. Il secondo è la visita esterna (tra pari o enti delegati).
• La certificazione secondo le norme ISO:
vision 2000 che possono:
– standardizzare le procedure ed i processi, uniformando le prassi delle strutture interessate;
affrontare ed aiutare ad evolvere i modelli organizzativi;
– rivedere periodicamente l’attuazione
delle norme;
155
Geriatria
– porre in discussione gli assetti organizzativi e gestionali; spesso frutto della tradizione e mai sottoposto a verifica.
• Total Quality Management, T.Q.M.
Attualmente, dal punto di vista del-l’organizzazione, l’attenzione è posta sull’approccio alla qualità totale in un contesto specificamente manageriale
Il T.Q.M. è una peculiare modalità di gestire l’organizzazione lavorativa per ottenere
insieme il soddisfacimento delle richieste
della clientela e il miglior uso delle risorse
(efficienza), ovvero per migliorare l’efficacia, la produttività e la competitività, nonché garantire la capacità di adattarsi con
flessibilità a nuove condizioni. Il T.Q.M. è
un approccio sistematico ai processi produttivi che coinvolge tutta l’Azienda a
cominciare dall’alta dirigenza e tende a
migliorare il contesto in cui operano i professionisti, attraverso l’analisi e i miglioramenti dell’organizzazione
• La Carta dei Servizi è un documento
che contiene le informazioni fondamentali per gli utenti e gli impegni che la
Struttura prende nei loro confronti, costituisce per le R.S.A. un’occasione di
riflessione sulla propria organizzazione,
sulle modalità operative e sulla qualità
globale dei servizi erogati. Deve comprendere, tra l’altro, le prestazioni che si
offrono e come vengono offerte, l’organizzazione del servizio e le responsabi-
lità, i costi, i diritti, i doveri e le modalità di raccolta del giudizio e dei reclami
degli utenti. È un patto che la struttura
stipula con i clienti e come tale impegna
la struttura all’osservanza e offre loro
parametri più certi per verificare e pretendere il livello promesso di qualità del
Servizio.
• Linee guida che contengono le raccomandazioni per le migliori pratiche cliniche e assistenziali per le condizioni
che più frequentemente interessano gli
ospiti, gli operatori o l’organizzazione.
• Procedure e protocolli: che definiscono i
modi corretti per compiere le prestazioni
• Sistema degli Indicatori: insieme di misure espresse in valori numerici o percentuali che servono a determinare le
dimensioni di fenomeni, pratiche assistenziali, esiti che di per sé sono difficilmente misurabili.
• Un programma di formazione e aggiornamento delle risorse umane
• Utilizzo di opportuni sistemi premianti
• Efficiente sistema informativo: deve
garantire un flusso tempestivo di informazioni su eventi, elementi connessi con
i processi, indicatori che permettano una
gestione puntuale degli avvenimenti
assistenziali, misurandone l’andamento.
• Ufficio Qualità: è essenziale che il lavoro
di addestramento e uso degli attrezzi per
lavorare in qualità sia prassi costante,
Cosa cercare in una struttura protetta
(cosa dovrebbe garantire una residenza)
Ad una struttura protetta bisogna richiedere che garantisca i seguenti principi:
• centralità dell’ ospiti e dei suoi bisogni
• qualità della vita e autonomia come punto di arrivo
• rispetto dei diritti della persona
• costante attenzione alla qualità degli outcomes
• capacità di dare risposte differenziate, flessibili e temporanee
• miglioramento delle competenze degli operatori
• ampio ventaglio delle offerte di servizi
• integrazione con gli altri nodi della rete e apertura al territorio
• misura degli interventi e dei risultati (uso routinario degli indicatori e dei metodi della qualità: VRQ,
TQM, MCQ)
• capacità di bilanciare gli aspetti psico-sociali e sanitario-assistenziali
• attenzione alle attività di recupero/mantenimento delle funzioni (riabilitazione, riattivazione, stimolazione psicologica e socio-relazionale)
• chiaro contratto tra struttura e cittadino espresso dalla Carta dei Servizi
• attenzione alla qualità percepita e alla soddisfazione di utenti e operatori
• una buona immagine della residenza, basata sulla qualità valutata (accreditamento).
Geriatria
seguita e governata quotidianamente da
un gruppo di lavoro per la qualità, coordinato da un responsabile della qualità.
Questo non deve essere visto solamente
in ottica organizzativa, ma come voce del
cliente che chiede qualità del risultato
dell’assistenza. Partendo da questo risultato da garantire e migliorare, il referente
deve estendere questa modalità di lavoro
e questo bisogno di Qualità a tutti i servizi, le attività, i processi, il personale, a
tutta l’organizzazione.
• Sono segni di una cultura della qualità:
– l’esistenza di un progetto all’anno di
valutazione della qualità, supportato
dalla relativa documentazione
– evidenza di valutazione della qualità
percepita dal cliente (questionario di
soddisfazione dell’ospite/familiare) e
degli operatori (indagine annuale del
clima interno)
– evidenza che la struttura attui sistemi di
valutazione dell’assistenza erogata: qualità del servizio e delle prestazioni
– presenza di indicatori di esito: % di
morti, % di piaghe da decubito, % delle
cadute, spesa farmaceutica annuale,
consumo di psico-farmaci, contenzioni,
ricoveri in ospedale, numero di protocolli in uso, applicazione delle scale di
VMD, % di PAI completi.
Di questi indicatori non è importante stabilire il valore assoluto, ma monitorare
l’andamento nel tempo ed in questo senso
diventano uno stimolo al miglioramento
continuo della qualità (MCQ).
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Volume in brossura, Edizione 2006
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REVIEW
BNP (PEPTIDE NATRIURETICO TIPO B)
E IMPLICAZIONI CLINICHE
De Tommaso G.
Direttore U.O. Accettazione Medica e Medicina Geriatrica, INRCA, Ancona
Lo scompenso cardiaco dell'anziano, definito recentemente "sindrome cardiogeriatrica" del XXI secolo, è un problema di sanità
pubblica la cui importanza è destinata ad
aumentare nei prossimi anni a causa del
processo di invecchiamento con crescita
esponenziale degli ultraottantenni.
L'insufficienza cardiaca è ormai diventata il
maggior problema sanitario nei paesi industrializzati poiché rappresenta la via finale
comune di quasi tutte le malattie cardiovascolari che a loro volta costituiscono la
prima causa di morte in questi paesi.
Trovare migliori indirizzi diagnostici e/o
terapeutici per questa condizione morbosa
può quindi determinare un importante e
benefico impatto sulla situazione sanitaria
di un paese come l'Italia in cui la popolazione anziana è in continuo aumento.
La caratteristica peculiare dello scompensato anziano è rappresentata dalla eterogeneità del quadro clinico, in cui convergono gli effetti del processo di invecchiamento cardiovascolare "fisiologico", delle
cardiopatie (in modo particolare quella
ischemica), delle comorbilità e, non ultimo, dello stile di vita.
Secondo i dati ANMCO, gli anziani ricoverati presso strutture cardiologiche tendono ad essere più gravemente scompensati, più frequentemente ricoverati in
unità di terapia intensiva coronarica, ma
sono meno compromessi da un punto di
vista generale rispetto ai pazienti ricoverati in medicina o geriatria.
Negli ultimi venti anni nuove e interessanti
possibilità si sono sviluppate in seguito alla
scoperta di peptidi ad attività circolatoria
prodotti dalle cellule muscolari cardiache.
Finora sono stati identificati il peptide
natriuretico atriale (ANP) secreto dal miocardio atriale, il peptide natriuretico cere-
brale o di tipo B (BNP) secreto dal miocardio ventricolare ed il peptide natriuretico di
tipo C (CNP) secreto dalle cellule dell'endotelio vascolare. Questi peptidi fanno parte
di un sistema ormonale che, in caso di
scompenso, determina una riduzione del
sovraccarico cardiaco promuovendo la diuresi e la vasodilatazione, agendo quindi
come fattori di protezione.
Sono prodotti in risposta ad uno stress
emodinamico, nel corso del quale si verifica un sovraccarico di volume e di pressione
che dà luogo a più alti livelli di secrezione.
A causa di queste caratteristiche si è sviluppato notevole interesse nel possibile ruolo
di questi peptidi natriuretici nella diagnosi,
nel monitoraggio e nella stratificazione del
rischio dei pazienti affetti da insufficienza
cardiaca.
L'attenzione si è concentrata sul BNP ed
in particolare recentemente sul N-terminal proBNP (NT-BNP) più stabile e presente in maggiori concentrazioni in circolo: nei pazienti con scompenso cardiaco il
valore predittivo è equivalente al 70% al
contrario nel 98% dei casi con dispnea di
altra natura è negativo (Tab. 1). Nello
scompenso cardiaco:
– il BNP aumenta in caso di disfunzione
ventricolare e le recenti linee guida della
Società Europea di Cardiologia hanno
introdotto la determinazione del BNP
nell’iter diagnostico dello scompenso cardiaco, indicandone l’esecuzione insieme
agli altri esami ematochimici e all’ECG;
– i livelli di BNP sono correlati alla gravità dello scompenso cardiaco e quindi
alla prognosi (monitoraggio e stratificazione del rischio dei pazienti affetti da
scompenso cardiaco);
– i pazienti con scompenso cardiaco che
ricevono terapia guidata dal monitorag-
159
Geriatria
Tab. 1 – BNP e Scompenso Cardiaco
DIAGNOSI: Società Europea di Cardiologia ha introdotto la determinazione del
BNP nell’iter diagnostico dello scompenso
cardiaco, indicandone l’esecuzione insieme
agli altri esami ematochimici e all’ECG.
PROGNOSI: i livelli di BNP sono correlati
alla gravità dello scompenso cardiaco.
TERAPIA: i pazienti con scompenso cardiaco che ricevono terapia guidata dal
monitoraggio del BNP più che dal monitoraggio clinico hanno presentato un numero
significativamente minore di eventi (morte,
ospedalizzazione, riacutizzazione).
gio del BNP più che dal monitoraggio
clinico hanno presentato un numero
significativamente minore di eventi
(morte, ospedalizzazione, episodi di riacutizzazione).
Un'altra applicazione interessante è nella
diagnosi differenziale delle dispnee. Il
dosaggio del BNP è un test sensibile, specifico e a basso costo utile nei Dipartimenti d’Emergenza per differenziare la
dispnea di origine cardiaca da quella
dovuta ad altre patologie, in modo particolare dalle riacutizzazioni di broncopatia
cronica ostruttiva molto frequenti nei
pazienti anziani (Tab. 2).
Infine il BNP può essere utilizzato come
test di screening nella popolazione ad alto
rischio al fine di ottimizzare l’utilizzo delle
risorse (Servizi di Cardiologia) (Tab. 3).
Se la possibilità di determinazione del
proBNP verrà resa ampiamente disponibile, si disporrà di un efficace mezzo di
Tab. 2 – BNP ed Emergenza
Diagnosi differenziale della dispnea
Il dosaggio del BNP è un test sensibile, specifico e a basso costo utile nei DEA per differenziare la dispnea di origine cardiaca da
quella dovuta ad altra patologia (es: riacutizzazione BPCO).
Tab. 3 – BNP e Screening
(test di screening nella popolazione ad alto
rischio)
Età avanzata, ipertensione arteriosa, diabete
mellito, obesità:
– normali livelli BNP → assenza di disfunzione ventricolare;
– elevati livelli di BNP → disfunzione ventricolare → ECOCARDIO.
screening, diagnosi e prognosi per i pazienti con scompenso cardiaco e pertanto
si avrà la possibilità di richiedere esami/consulenze di secondo livello e prescrivere terapie soltanto per pazienti realmente affetti da scompenso cardiaco. In
questo modo si raggiungerebbero almeno
quattro obiettivi (Tab. 4):
1) precoce diagnosi e trattamento dello
scompenso cardiaco con verosimile
miglioramento della prognosi;
2) uso appropiato delle risorse (ottimale
sfruttamento dei servizi di cardiologia
e utilizzo delle risorse finanziarie);
3) risparmio di farmaci e dei potenziali
effetti nocivi nei pazienti che non sono
affetti da scompenso cardiaco;
4) migliore collaborazione tra Medici
Generali e Specialisti nella gestione dei
pazienti con scompenso cardiaco.
Relazione presentata al Congresso Interregionale
SIGOs, Lazio-Abruzzo-Marche – Subiaco 16-17
Febbraio 2006.
Tab. 4 – Conclusioni
– Precoce diagnosi e trattamento dello scompenso cardiaco con verosimile miglioramento della prognosi.
– Uso appropriato delle risorse (ottimale
sfruttamento dei servizi di cardiologia e
utilizzo delle risorse finanziarie).
– Risparmio di farmaci e dei potenziali effetti nocivi nei pazienti che non sono affetti
da scompenso cardiaco.
– Migliore collaborazione tra Medici Generali
e Specialisti nella gestione dei pazienti con
scompenso cardiaco.
Geriatria
BIBLIOGRAFIA
1. de LEMOS J.A., McGUIRE D.K., DRAZNER
M.H.: B-type natriuretic peptide in cardiovascular
disease (review). Lancet 2003; 362: 316-322.
2. HOBBS F.D., DAVIS R.C., ROALFE A.K., HARE
R., DAVIES M.K., KENKRE J.E.: Reliability of Nterminal pro-brain natriuretic peptide assay in diagnosis of heart failure: cohort study in representative and high risk community populations. BMJ
2002; 324: 1498.
3. MAISEL A.S., KRISHNASWAMY P., NOWAK
R.M., McCORD J., HOLLANDER J.E., DUC P. et
al.: Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N.
Engl. J. Med. 2002; 347: 161-167.
4. REMME W.J., SWEDBERG K.: Guidelines for the
diagnosis and treatment of chronic heart failure.
Eur. Heart J. 2001; 22: 1527-1560.
5. TRANTINI L., ALUNNI G., MARITTI R.: Manifestazioni cliniche e valutazione diagnostica dello
scompenso cardiaco nell’anziano. Ital. Heart J.
2004; 5: 17S-25S.
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Geriatria
LA TERAPIA ANTICOAGULANTE
NELL’ANZIANO
Caminiti G., Marazzi G., Volterrani M., Fini M.
IRCCS San Raffaele Pisana, Roma
Il numero dei pazienti candidati alla terapia anticoagulante è in continua crescita a
causa dell’aumentare delle patologie in
cui essa trova indicazione quali la fibrillazione atriale e la malattia tromboembolica
polmonare.
La terapia anticoagulante rappresenta un
problema aperto: sebbene i soggetti anziani siano esposti ad un maggiore rischio
tromboembolico, la terapia anticoagulante
è ampiamente sottoimpiegata. Tale inadeguatezza dovuta a:
1) difficoltà pratiche nella gestione della
terapia – rischi di sanguinamento con
sovradosaggio, necessità di prelievi
periodici, problemi motori o deficit di
memoria;
2) fattori biologici e farmacodinamici –
aumentata sensibilità al warfarin anche
legata a fattori come l’ipoalbuminemia
e difficoltà del fegato nel metabolizzare
i farmaci.
Considerando l’attestata efficacia degli
anticoagulanti nel ridurre il rischio tromboembolico negli anziani, sarebbe importante superare i limiti indicati proponendo soluzioni quali la metodica della telemedicina o dell’autoapprendimento dei
pazienti nel gestire la terapia anche in
vista della mancanza di una valida alternativa al warfarin.
INTRODUZIONE
Il numero di pazienti candidati alla terapia anticoagulante è oggi in continua crescita a causa dell’aumentata prevalenza
delle patologie in cui essa trova indicazione quali la fibrillazione atriale ed la malattia tromboembolica polmonare.
La terapia anticoagulante in pazienti
anziani rappresenta un problema tuttora
aperto nella pratica clinica. Infatti, se da
una parte i soggetti in età avanzata sono
esposti ad un maggior rischio tromboembolico, dall’altra la terapia anticoagulante
negli anziani ad alto rischio è ampiamente sottoimpiegata. Un esempio emblematico è rappresentato dalla fibrillazione
atriale permanente: tale aritmia colpisce
circa il 10% degli individui con età >80
anni. È noto che il trattamento con anticoagulanti orali riduce del 68% il rischio
di Ictus in soggetti con fibrillazione atriale
(1). Inoltre esistono evidenze che i benefici della terapia anticoagulante sia maggiore in soggetti di età > 75 anni rispetto ai
più giovani.
Malgrado tali certezze la probabilità che
un soggetto con fibrillazione atriale assuma terapia anticoagulante è inversamente
correlata all’aumentare dell’età (2).
L’inadeguatezza del trattamento anticoagulante nella popolazione anziana è in
primo luogo dovuta alla difficoltà pratiche che il medico ed il paziente incontrano nella gestione della terapia. Gli anticoagulanti orali hanno, infatti, uno stretto
range terapeutico, potenziali rischi di sanguinamento in caso di sovradosaggio, ed
il monitoraggio della terapia necessità
periodici prelievi per la determinazione
del tempo di protrombina (PT) o dell’INR
(international normalized ratio, rapporto
PT paziente/PT medio del laboratorio).
Tali difficoltà nel gestire la terapia anticoagulante sono accentuate nei soggetti
anziani che spesso vivono da soli o che
hanno problemi motori o deficit di memoria, e che non sono in grado di superare
problemi organizzativi come il reperimento di un laboratorio per la determinazione
dell’INR, o il redigere e rispettare una
tabella con dosi quotidiane del farmaco.
163
Geriatria
La consapevolezza di tali problemi spinge, a volte, lo tesso curante a non prescrivere l’anticoagulante, non trovando nel
paziente e nella sua famiglia la giusta collaborazione ed impegno richiesti dal trattamento.
In secondo luogo, la difficoltà nella gestione della terapia anticoagulante nei soggetti anziani dipende da fattori biologici e
farmacodinamici.
È noto che la dose di warfarin richiesta
per mantenere l’INR in un intervallo terapeutico si riduce notevolmente con l’età e
varia anche in funzione del sesso essendo
in assoluto minore il fabbisogno del farmaco per le donne anziane (3).
Non è chiaro il meccanismo per cui i soggetti anziani presentano una aumentata
sensibilità al warfarin e sono numerosi i
fattori che possono contribuire a determinarla. l’ipoalbuminemia che determina un
ridotto volume di distribuzione del farmaco; la ridotta assunzione alimentare o il
ridotto assorbimento intestinale di vitamina K con la conseguente ridotta capacità
di sintesi epatica dei fattori della coagulazione. Infine i soggetti anziani assumono
spesso una polifarmacoterapia aumentando la probabilità che qualche farmaco
possa interagire con il warfarin potenziandone l’azione.
All’aumentare dell’età si verificano, inoltre, modificazioni di ordine farmacodinamico. Attraverso studi in vitro su modelli
murini è stata dimostrata una correlazione negativa fra l’età e la capacità del fegato di metabolizzare i farmaci (4). Nell’uomo, Sotaniemi et al. hanno rilevato una
riduzione del 30% della capacità di metabolizzare i farmaci da parte del fegato ed
un sensibile decremento del contenuto di
P450 a livello microsomiale nell’età avanzata (5). Sono state descritte, inoltre,
modificazione dei livelli epatici di glutatione e ridotta attività dell’enzima che
riduce la vitamina K (6).
Va sottolineata, inoltre, la scarsa disponibilità di dati in letteratura relativamente
al trattamento anticoagulante negli anziani ed in particolare negli ultra-ottantenni.
La maggior parte dei normogrammi relativi alla dose di warfarin da somministra-
re all’inizio del trattamento e nella fase di
mantenimento sono stati ottenuti a partire
da individui più giovani. I due soli studi
in cui la dose veniva rapportata all'età,
includevano un numero esiguo di anziani
di cui solo 11 oltre gli 80 anni e 30 oltre i
75 (7,8). Inoltre, le linee guida emanate nel
Seventh American College of Chest Physicians Consensus Conference on Antithrombotic and thrombolytic therapy (9)
non contenevano specifiche raccomandazione riguardo alla gestione della terapia
anticoagulanti negli anziani ad eccezione
di iniziare il trattamento con una dose di
warfarin <5mg/die.
MATERIALI E METODI
Gestione deli agli anticoagulanti nelle
diverse condizioni cliniche
1) Tromboembolismo venoso
a) Profilassi chirurgica nei pazienti ad alto
rischio. Il trattamento anticoagulante
viene iniziato nel pre-operatorio o immediatamente dopo l’intervento chirurgico
ed è proseguito per almeno 7-10 giorni.
b) Trattamento della trombosi venosa
profonda (TVP) e dell’embolia polmonare (EP). Il trattamento con anticoagulanti orali deve essere intrapreso insieme all’eparina a basso peso molecolare
al momento della diagnosi. Il trattamento con eparina a basso peso molecolare deve essere sospeso dopo 4-5
giorni di terapia combinata quando
l’INR è >2.0. L’intervallo terapeutico
dell’INR è fra 2 e 3. La durata del trattamento è variabile in funzione alla
presenza o meno di rischio ed alla loro
reversibilità. 1) > 3 mesi in caso di
primo episodio di trombosi in presenza
di fattori di rischio reversibili o limitati
nel tempo quali ad esempio interventi
chirurgi, trauma, immobilizzazione,
terapia con estrogeni. 2) >6 mesi per un
primo episodio di trombosi idiomatica.
3)>12 mesi in caso trombosi idiomatica
ricorrente o di fattori di rischio persistenti. In quest’ultima dizione rientrano
le neoplasie, il deficit di antitrombina
III, la sindrome da anticorpi anti fosfo-
Geriatria
lipidi. In questi casi la terapia deve essere
individualizzata e a volte a vita.
2) Prevenzione dell’embolismo sistemico
a) Fibrillazione atriale. La scelta della
terapia anticoagulante orale piuttosto
che l’antiaggregante viene fatta attraverso la valutazione del rischio del
paziente di sviluppare un evento embolico. I pazienti anziani rientrano per
definizione rientra nel gruppo ad alto
rischio. Infatti, dai dati emersi dal
Framingham study e da altri studi di
coorte (10), vengono considerati ad alto
rischio i soggetti che presentano i
seguenti fattori: età >75 anni, pregresso
TIA o Ictus disfunzione ventricolare
sinistra, ipertensione valvulopatia
mitralica su base reumatica, portatori di
protesi valvolare cardiaca. Vengono
invece associati a rischio embolico
moderato i soggetti di età compresa fra i
65 ed i 75 anni; diabetici, cardiopatici
ischemici e funzione ventricolare sinistra conservata. La terapia anticoagulante è strettamente raccomandata nei
soggetti che presentano uno o più dei
suddetti fattori ad alto rischio. L’intervallo terapeutico dell’ INR è fra 2 e 3.
b) Infarto miocardio. Il trattamento anticoagulante è raccomandato per una
durata <3 mesi nei pazienti considerati
ad elevato rischio embolico: esteso
infarto transmurale in sede anteriore;
disfunzione ventricolare sinistra di
grado severo; scompenso cardiaco; pregressi episodi di embolia sistemica o
tromboembolismo polmonare; rilievo
ecocardiografico di trombo murale
endoventricolare o concomitante presenza di fibrillazione atriale.
3) Valvulopatia mitralica. Nei pazienti
con interessamento reumatico della valvola il trattamento anticoagulante a
tempo indefinito è indicato in caso si
verifichino episodi di embolia sistemica
o in presenza di fibrillazione atriale.
Una terapia anticoagulante a lungo
tempo è da prendere in considerazione
sulla base dei fattori di rischio rappresentati da una marcata dilatazione
atriale e dalla severità emodinamica
della valvulopatia.
In caso di prolasso mitralico la terapia
anticoagulante orale è da intraprendere
qualora si verifichino episodi embolici
sistemici o TIA ricorrenti malgrado la il
trattamento con aspirina.
4) Valvulopatia aortica ed arco aortico.
La sola indicazione ad intraprendere la
terapia anticoagulante è rappresentato
dal riscontro di placche ateromasiche
mobili dell’arco aortico > 4 mm.
5) Protesi valvolari cardiache. I portatori
di protesi valvolari meccaniche devono
assumere anticoagulanti per tempo
indefinito con intervallo terapeutico
dell’INR 2.5-3.5. Viceversa, nei portatori di protesi valvolari biologiche la terapia con warfarin è raccomandata solo
per i primi 3 mesi dall’intervento.
Inizio della terapia con anticoagulanti
Negli anziani la terapia va iniziata ad una
dose inferiore ai 5 mg/die. Il dosaggio
dell’INR deve essere effettuato quotidianamente sino a quando i suoi livelli si stabilizzano, cosa che in genere avviene entro
5-7 giorni. In seguito l’INR può essere
determinato 2-3 volte/settimana per 1-2
settimane, quindi 1 volta/settimana per
un mese ed infine 1 volta al mese. Particolare attenzione va rivolta ai cambiamenti dietetici e alla assunzione di nuovi farmaci, in particolare agli antibiotici.
In caso di riscontro di elevati valori di
INR al fine di minimizzare i rischi per il
paziente e riportare la terapia nell’intervallo terapeutico, occorre seguire una procedura standard:
a) INR 3.0-5.0, in assenza di significativo
sanguinamento, non si somministra
una dose del farmaco e si riprende il
trattamento quando l’INR rientra
nell’intervallo terapeutico.
b) INR 5.0-9.0. La somministrazione del
warfarin va sospesa sino a quando
l’INR rientra nell’intervallo terapeutico.
Nei casi in cui si ritiene elevato il rischio
di sanguinamento o qualora si è necessaria una rapida correzione dell’INR
vanno somministrati 1-4 mg di vitamina K per via orale.
c) INR >9, in assenza di sanguinamento, va
sospesa la terapia con warfarin è sommiVol. XVIII n. 3 - Maggio/Giugno 2006
165
Geriatria
nistrata vitamina K (3-5 mg per os).
Inoltre, va strettamente monitorizzato il
valore e va somministrata una ulteriore
dose di vitamina K qualora l’INR non è
rientrato nell’intervallo terapeutico entro
24-48 h.
d) In caso sanguinamento di rilevanza clinica, va sospesa la terapia con warfarin
e va rapidamente somministrata vitamina K (10 mg ev in infusione lenta che
può essere ripetuta dopo 2 h) e, in rapporto all’urgenza, si può somministrare
plasma fresco congelato.
CONCLUSIONI
Concludendo, il trattamento con farmaci
anticoagulanti orali è una terapia particolarmente efficace nel ridurre il rischio
tromboembolico nei pazienti anziani, ma
presenta un certo grado di rischio se non
eseguita scrupolosamente. L’ottimizzazione della terapia richiede una stretta collaborazione fra medico e paziente ancor più
se quest’ultimo è un soggetto anziano.
Attualmente i principali limiti sono rappresentati dalla scarsa compliance dei
soggetti anziani da trattare, che per motivi ambientali, possono trovare non agevole presentarsi al centro che esegue i controlli e seguire attentamente la terapia. È
possibile che in un non lontano futuro la
telemedicina, metodica che è in fase di
espansione già in alcune città, potrà rendere più agevole questo servizio. L’esame
potrà infatti essere eseguito con una semplice apparecchiatura, simile a quella per
la misurazione della glicemia, presso il
domicilio del paziente, presso una farmacia o un ambulatorio di un convalescenziario ed inviato per via cavo telefonico al
Centro di riferimento, dove un tecnico
convertirà il segnale e lo trasmetterà al
medico. Quest’ultimo, dopo che avrà consultato la cartella elettronica del paziente,
potrà stabilire la posologia.
Un’altra possibilità è quella di favorire
l’autoapprendimento da parte dei pazienti nel gestire da soli la terapia (11). Tali
sforzi sono giustificati da due considerazioni. In primo luogo dai benefici attesi
dal trattamento in termini di prevenzione
dell’evento tromboembolico e di riduzione della mortalità e morbilità; in secondo
luogo dalla mancanza di valide alternative al warfarin. I farmaci antiaggreganti
come l’aspirina conferiscono, infatti, una
protezione insufficiente (12) nelle patologie suddette.
Lo studio CURE ha rilevato che l’uso
combinato di un secondo antiaggregante
in associazione all’aspirina (in particolare
il clopidogrel) può conferire una protezione aggiuntiva rispetto alla sola aspirina.
In caso vi siano problemi non superabili
nel mettere in atto la terapia anticoagulante si può prendere in considerazione
questa possibilità terapeutica.
Per superare le difficoltà poste dall’impiego del warfarin sono stati sviluppati
nuovi farmaci ad attività anticoagulante/antiaggregante che presentano un range terapeutico più ampio e minori interazioni con altri farmaci e con il cibo. Lo
ximelagratan, in particolare, è un farmaco
anticoagulante la cui efficacia è stata
testata in due trias randimizzati controllati verso warfarin in pazienti con fibrillazione atriale (13). Lo ximelagratan ha
dimostrato in entrambi gli studi una efficacia pari a quella del warfarin senza
incrementare significativamente il rischio
di sanguinamento.
Il trattamento anticoagulante nel paziente
anziano sebbene spesso fortemente indicato viene spesso disatteso per la scarsa
compliance da parte dei pazienti. Il personale sanitario è tenuto a compiere tutti i
possibili sforzi, sul piano organizzativo,
per effettuare tale terapia dati i notevoli
benefici attesi.
Febbraio 2006.
Geriatria
BIBLIOGRAFIA
1 HYLEK E.M., GO A.S., CHANG Y. et al.: Effect of
intensity of oral anticoagulation on stroke severity
and and mortality in atrial fibrillatio. NEJM 2003;
349; 1019-1026.
2. SMITH N.L., PSATY B.M., FURBERG C.D. et al.:
Temporal trends in the use of anticoagulants among older adults with atrial fibrillation. Arch. Int.
Med. 1999; 159: 1574-1578.
3. GARCIA D., REGAN S., CROWTHER M. et al.:
Warfarin maintenance dosing patterns in clinical
practice. Implication for safer anticoagulation in
the elferly population. Chest 2005; 127: 20492056.
4. WOODHOUSE K.W., JAMES O.F.: Hepatic drug
metabolism and ageing. Br. Med. Bull. 1990; 46: 22-35.
5. SOTANIEMI E.A., ARRANTOA J., PELKONEN
O. et al.: Age and cytocrome 450-linked drug metabolism in humans: an analysis of 226 subjects with
equal histopatologic conditions. Clin. Pharmacol.
Ther. 1997; 61: 331-339.
6. LOGUERCIO C., TARANTO D., VITALE L.M. et
al.: Effect of liver cirrhosis and age on the glutathione concentration in the plasma, erythrocytes,
and gastric mucosa of man. Free Radic. Biol. Med.
1996; 20: 483-488.
7. GEDGE J., ORME S., HAMPTON K.K. et al.: A
comparison of a low dose warfarin induction regi-
mes with the modified Fenerty regimen in elderly
impatients. Age Ageing 2000; 29: 31-34.
8. ROBERTS G.W., DRUSKEIT T., JORGENSEN
L.E. et al.: Comparison of an age adjusted warfarin
loading protocol with empirical dosing and
Fenerty’s protocol. Aust. J. NZ J. Med. 1999; 29:
731-736.
9. ACCP conference on antithrombotic and
Thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 204S-233S.
10. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of
pooled data of five randomized controlled trials.
Arch. Int. Med. 1994; 154: 1449-1457.
11. FITZMAURICE D.A., MURRAY A.T., MCCHAHON D. et al.: Self management of oral anticoagulation: randomized trial. BMJ 2005; 331: 1057-1063.
12. PETERSEN P., BOYSEN G., GODFREDSEN J. et
al.: Placebo-controlled randomized trial of warfarin
and aspirin for prevention of thromboembolic complication in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study. Lancet 1989; 1: 175-179.
12. OLSSON S.B.: Executive Steering committee on
behalf of the SPORTIF III investigators. Stroke prevention with the oral direct thrombi inibitor ximelgratan compared with warfrinin patients with nonvalvular atrial fibrillation (SPORTIF III): randomized controlled trial. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
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Geriatria
TERAPIA DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
NELL’ANZIANO
Di Meo C.
Dirigente Medico I Livello U.O.C Geriatria, ASL Frosinone
Le malattie cardiovascolari hanno rappresentato, nel secolo scorso, un crescente
problema di salute pubblica, fino a divenire dopo la seconda guerra mondiale la
principale causa di morte nei Paesi Occidentali (17 milioni di eventi fatali ogni
anno nel mondo).
L’ipertensione arteriosa rimane il principale più diffuso fattore di rischio modificabile nell’ambito delle patologie cardiovascolari, interessando oltre il 25% della
popolazione adulta (690 milioni nel mondo – 20% in Italia), con una incidenza in
entrambi i sessi di circa il 5% per ogni 10
anni di osservazione, ed una percentuale
ancora maggiore della popolazione al di
sopra dei 65 anni parzialmente conseguente al contributo della ipertensione sistolica isolata che nella corte di Framingham interessa il 65-75 % dei pazienti di
età maggiore di 65 anni.
Il ruolo della ipertensione arteriosa come
fattore di rischio cardiovascolare risulta
facilmente comprensibile dalla linearità
della relazione tra l’incremento progressivo
dei livelli pressori e lo sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori, quali
ictus ischemico ed infarto miocardico. La
relazione tra ipertensione arteriosa, morbilità e mortalità cardiovascolare risulta poi
fortemente potenziata dal progressivo
invecchiamento della popolazione e dalle
modificazioni negative dello stile di vita.
Tale relazione pressocché lineare suggerisce
come un trattamento efficace degli elevati
valori pressori possa tradursi in una parallela riduzione dell’incidenza delle complicanze cardiovascolari e renali legate
all’ipertensione stessa. La gestione di tale
semplice rapporto tra causa ed effetto
impone un trattamento terapeutico finalizzato a ridurre i valori di PA e rappresenta
l’elemento centrale delle diverse Linee
Guida per prevenire il rischio CV associato
agli elevati valori pressori. Nella loro strutturazione, le Linee Guida prendono origine
da una serie di essenziali informazioni
derivanti dall’epidemiologia clinica e dai
risultati degli studi clinici controllati ed
integrati con la finalità di derivarne suggerimenti ed indicazioni.
Le Linee Guida attualmente disponibili
per la diagnosi ed il trattamento dell’Ipertensione arteriosa sono:
• le Linee Guida nordamericane del Joint
National Committee (JNC - VII);
• le Linee Guida approntate da un Comitato congiunto dalla Società Europea di
Cardiologia (ESC) e dalla Società Europea
dell’Ipertensione Arteriosa (ESH);
• le Linee Guida pubblicate da un comitato ad hoc della OMS e Società Internazionale della Ipertensione (WHO-ISH).
Esiste una differenza sostanziale tra le
diverse Linee Guida per quanto attiene al
ruolo che esse attribuiscono al problema
della quantificazione del rischio CV nell’indirizzare le scelte terapeutiche nel paziente iperteso. In particolare le Linee
Guida JNC-VII incentrano la propria strategia decisionale sul ruolo essenziale degli
elevati valori di PA considerando il trattamento in ragione della sua capacità di
ridurre adeguatamente i valori pressori.
Le Linee Guida WHO-OMS considerano
sia il ruolo della pressione arteriosa che
quello dei fattori di rischio concomitanti:
nella loro essenza individuale, tuttavia,
non sono indirizzate alla definizione del
rischio, ma sono prevalentemente focalizzate alla identificazione di strategie di
intervento applicabili su larga scala della
popolazione mondiale con un occhio di
riguardo per quelle popolazioni o realtà
economico-sociali nelle quali le scarse
risorse per il trattamento dell’ipertensione
arteriosa non permettono l’impiego di farmaci di costo elevato rendendo necessaria
169
Geriatria
l’identificazione di strategie di basso costo
e di elevata efficacia almeno nella popolazione a basso rischio.
Le Linee Guida ESH-ESC rappresentano
innegabilmente l’espressione più efficace
di un approccio al paziente iperteso considerato, non come semplice portatore di
un’anomalia emodinamica, ma come
espressione globale di una serie di fattori
di rischio che si concentrano nello stesso
individuo e ne condizionano il destino
prognostico in associazione con il suo
alterato profilo emodinamico.
Le Linee Guida ESH-ESC identificano come minimo comune denominatore dell’intervento il profilo di rischio globale del
paziente iperteso così come emerge dalla
interazione tra gli elevati valori di pressione arteriosa e la presenza e penetranza
dei fattori di rischio concomitanti definendo pertanto il problema “ipertensione”
secondo criteri nettamente più relativi e
dinamici rispetto allo schematismo americano proposto dal JNC-VII.
Definizione – ruolo dei valori pressori
In primo luogo tutte le Linee Guida enfatizzano l’importanza separata dei valori di
pressione arteriosa in maniera indipendente dall’età del soggetto definendo il solo
rilievo di elevati livelli di pressione sistolica e diastolica (> 140 mmHg e/o >90
mmHg) sia sufficiente a confermare la diagnosi di ipertensione e a definire la severità del quadro ipertensivo. Sulla base di
tale impostazione le principali Linee Guida
(ESH-ESC e JNC-VII) definiscono come
passibile di trattamento qualsiasi soggetto
che presenti valori di pressione superiori a
140 e/o 90 mmHg e tale livello rappresenta anche il limite dell’intervento nel
paziente non complicato secondo una logica che appare accettata pressocché universalmente dalle Linee Guida prodotte in
ambiti diversi da quello della ipertensione.
Per quanto riguarda le linee guida ESCESH, i valori limite non sono stati modificati rispetto alla precedente edizione,
venendo pertanto individuate sette categorie: livelli pressori ottimali, normali,
normali-alti, ipertensione di grado 1 (lieve), ipertensione di grado 2 (moderata),
ipertensione di grado 3 (severa), ed ipertensione sistolica isolata. Tale classificazione viene integrata con altri elementi caratterizzanti il profilo di rischio cardiovascolare globale del singolo paziente iperteso.
Le linee guida del JNC-VII hanno semplificato la classificazione dei valori pressori,
individuando solo quattro categorie :
pressione normale, pre-ipertensione, ipertensione di grado 1 ed ipertensione di
grado 2. In particolare, è stata introdotta
la categoria “pre-ipertensione” per individuare quei soggetti che mostrano livelli
pressori compresi tra 120 e 139 mmHg per
la sistolica e tra 80 e 89 mmHg per la diastolica. Tali soggetti non vengono considerati ipertesi, ma ad elevato rischio di
sviluppare ipertensione arteriosa, pertanto è ad essi che, secondo queste linee
guida, deve essere fortemente raccomandata l’applicazione di tutte quelle misure
igienico-sanitarie e le modificazioni dello
stile di vita volte ad impedire l’insorgenza
di ipertensione arteriosa. Tuttavia, sebbene non espresso in modo altrettanto sistematico come nelle linee guida ESC-ESH,
anche per i soggetti che rientrano nella
categoria “pre-ipertensione” ma che presentano altri fattori di rischio o malattie
cardiovascolari o renali, viene raccomandato un trattamento farmacologico al fine
di prevenire la comparsa o ritardare la
progressione verso eventi cardiovascolari
maggiori (i pz. compresi nell’intervallo di
valori normali-alti delle linee guida ESCESH sono stati, dunque collocati nell’intervallo della “pre-ipertensione” delle
linee guida del JNC-VII).
Il ruolo dei valori pressori che si collocano
nell’ambito compreso tra normotensione
ed ipertensione è quindi assolutamente
cruciale per la definizione della popolazione a rischio ed entrambe le linee guida
identificano una condizione caratterizzata
da valori pressori che si collocano in quell’ambito come una popolazione potenzialmente passabile di intervento terapeutico. In particolare i valori pressori definiti come pressione normale-alta o preipertensione vengono individuati come
meritevoli di un trattamento farmacologico quando si associano alla presenza di
Geriatria
una condizione di rischio rilevante (fattori
di rischio concomitanti, presenza di danno d’organo o patologia concomitante) e
tale atteggiamento terapeutico rappresenta certamente uno dei cardini dell’approccio globale al rischio CV (gestione
uniforme ed interattiva).
Per quanto attiene all’obiettivo del trattamento farmacologico, le linee guida sono
assolutamente concordi nel ritenere che il
livello di target da raggiungere sia un valore di pressione inferiore a 140/90 mmHg
nella popolazione generale ed anziana,
mentre nella popolazione a rischio elevato
e soprattutto in quella diabetica, il livello di
intervento debba essere più aggressivo ed il
target presso rio da raggiungere significativamente più ridotto e collocato al livello di
130/80 mmHg. Questo risulta largamente
accettato anche dalle altre linee guida che
coinvolgono pazienti a rischio.
Le finalità del trattamento antipertensivo
Nonostante lo scopo del trattamento antipertensivo sia universalmente quello di
migliorare la prognosi clinica della popolazione ipertesa, è tuttavia possibile identificare tra le diverse Linee Guida una serie di
differenze significative nelle modalità di
acquisizione di tale scopo. Tali differenze
rispecchiano largamente quanto descritto
in precedenza circa le finalità primarie che
perseguono i singoli documenti di consenso e rappresentano l’elemento sostanziale
sul quale si basano le scelte terapeutiche. In
particolare secondo le Linee Guida JNC-VII
la finalità unica del trattamento antipertensivo deve essere la riduzione efficace della
pressione arteriosa, mentre secondo le
Linee Guida ESH-ESC un intervento efficace nei confronti della popolazione ipertesa
dovrebbe articolarsi attraverso una riduzione del profilo di rischio cardiovascolare
globale che vede come momento primario,
ma non esclusivo, la riduzione efficace
degli elevati valori pressori. Il documento
OMS-ISH sottolinea la necessità di ottenere
il massimo risultato in termini sia di controllo pressorio che di riduzione del rischio
associato al maggiore vantaggio possibile
in termini di contenimento dei costi e
massa critica di popolazione che può essere
raggiunta dal beneficio. Tutto ciò si inserisce in maniera differenziata in una logica di
rischio CV prospettandosi una maggiore
flessibilità di intervento per le Linee Guida
ESH-ESC le quali appaiono ancora una
volta più strettamente integrate con documenti analoghi sviluppati in altri ambiti di
rischio CV.
L’approccio al trattamento antipertensivo
Si tratta certamente di un aspetto cruciale
poiché le diverse modalità di accesso al trattamento antipertensivo differiscono tra le
diverse linee Guida ancora una volta in
accordo con i principi basilari che le caratterizzano, ma non si discostano, comunque,
da quelli proposti nella popolazione più
giovane, con un accenno di prudenza circa
l’inopportunità di un trattamento troppo
aggressivo nel paziente anziano ed una
nota relativa alla ancora non dimostrata
efficacia del trattamento nella popolazione
di età maggiore di 80 anni.
In particolare secondo il JNC-VII la scelta
di attuare un trattamento antipertensivo
dipende esclusivamente dai livelli di
pressione arteriosa sistolica e diastolica
che identificano inoltre l’indirizzo prevalente verso la monoterapia o la terapia di
combinazione. Nelle Linee Guida ESHESC la decisione circa la opportunità del
trattamento è certamente più complessa,
ma aderente alla logica del documento e
subordinata al profilo di rischio globale
del soggetto quale emerge dall’interazione tra valori pressori e altri determinanti del rischio.
In pratica le Linee Guida ESH-ESC identificano una situazione nella quale è possibile ipotizzare un trattamento più aggressivo
anche in presenza di valori pressori solo
lievemente aumentati quando però essi si
associno ad un profilo di rischio CV particolarmente elevato. Tale approccio, che
appare più adeguato ad una visione
moderna del problema ipertensione arteriosa, risulta peraltro perfettamente integrato con il concetto di base che promuove
le scelte terapeutiche nell’ambito delle altre
Linee Guida coinvolte nel trattamento dei
pazienti a rischio quali la NCEP ATP III e le
Linee Guida per il trattamento del paziente
171
Geriatria
diabetico . Per quanto attiene alle Linee
Guida OMS-ISH esse ancora una volta rappresentano uno strumento intermedio e
identificano il criterio pressorio integrato
con il profilo di rischio e suggeriscono un
trattamento iniziale per i soli pazienti a
rischio intermedio ed elevato riservando ai
pazienti a basso rischio la possibilità di
essere trattati o meno sulla base della propria scelta o della stima eventuale del
rischio potenziale. Ovviamente tale discorso risulta esasperato nelle economie con
risorse limitate nella quali la decisione di
trattare non può prescindere dall’indirizzare le risorse innanzitutto sui pazienti a
rischio più elevato.
Strategie di intervento
Relativamente alle scelte in ambito di strategie di trattamento, tutte le Linee Guida
concordano nell’opportunità di attuare,
suggerire ed implementare un approccio
basato sulle modificazioni dello stile di vita
nella logica di procrastinare il trattamento
farmacologico e di potenziarne l’impatto
preventivo. In particolare, nella stesura del
JNC-VII è possibile individuare una tabella
nella quale è indicata la entità della riduzione pressoria (in mmHg) che è possibile
attendersi con l’attuazione di modificazioni
adeguate dello stile di vita.
Ovviamente, accanto alle modificazioni
dello stile di vita, la strategia terapeutica
principale e suggerita da tutte le Linee Guida relative al trattamento dell’ipertensione
arteriosa è rappresentata dall’impiego dei
farmaci antipertensivi.
Terapia antipertensiva e farmaci
di prima scelta
Il quesito centrale relativo al trattamento
farmacologico dell’ipertensione arteriosa
è certamente quello relativo a quale farmaco impiegare come strategia di prima
scelta. Secondo le principali Linee Guida,
gli elementi che possono guidare l’identificazione dei farmaci di prima scelta sono:
a. la disponibilità di dati di efficacia;
b. le caratteristiche delle molecole;
c. le caratteristiche dei pazienti;
d. il costo dei farmaci (soprattutto per i
paesi di basso tenore economico).
A tali elementi vengono attribuiti un significato ed una ricaduta diverse a seconda delle diverse Linee Guida ed in linea
con la logica alla base di ciascuna di esse.
Nonostante le ovvie differenze, tutti i
documenti sono tuttavia in accordo nel
sostenere che l’identificazione del farmaco iniziale non può innanzitutto prescindere da una ricognizione delle caratteristiche cliniche del paziente che indirizzi
eventualmente la scelta verso una soluzione terapeutica raccomandata (compelling secondo JNC-VII). Le condizioni cliniche raccomandate sono essenzialmente
quelle conseguenti alla presenza di comorbidità e di fattori di rischio concomitanti per il cui trattamento tutte le Linee
Guida identificano soluzioni terapeutiche
specifiche e definite sulla base di evidenze di efficacia inconfutabili.
Nei pazienti che non presentano indicazioni prevalenti, le Linee Guida ESH-ESC
sono certamente quelle che suggeriscono
un intervento più liberale ed a più ampio
spettro in quanto identificano come strategia di trattamento iniziale una qualsiasi
delle principali classi di farmaci antipertensivi (ACE-I, inibitori recettoriali angio-II,
beta-bloccanti, diuretici e calcio-antagonisti) lasciando agli alfa-bloccanti il ruolo di
terapia di combinazione. Nel confronto
diretto il JNC-VII sembra essere apparentemente più restrittivo ed identifica l’impiego
del diuretico tiazidico come prima scelta
nella maggior parte dei pazienti ipertesi
non complicati senza tuttavia escludere
l’ampia libertà di impiegare anche le altre 4
classi di farmaci a discrezione del medico.
La logica di maggiore restrizione delle scelte che caratterizza il JNC-VII deriva ancora
una volta dalla diversa impostazione teorica delle diverse Linee Guida e dalla necessità di quelle americane di proporre soluzioni che risultino solo efficaci e convenienti in termini di controllo pressorio, mentre il
documento europeo si pone il problema di
considerare anche l’effetto diverso delle
varie molecole nei confronti dei determinanti individuali del rischio che si associano agli elevati valori pressori (ad es.
effetto dei diversi farmaci nei confronti del
profilo glicemico o lipidico). Per quanto
Geriatria
concerne le Linee Guida OMS-ISH esse
seguono in parte l’impostazione del JNVVII con finalità di risparmio e suggeriscono
che in assenza di indicazioni specifiche
l’impiego di basse dosi di diuretico potrebbe essere efficace sulla base delle evidenze
e tale strategia può essere condivisibile in
un’ottica proiettata alla gestione delle risorse economiche ed all’avanzamento delle
strategie preventive nei pazienti con ridotta
disponibilità di risorse.
Terapia antipertensiva e combinazioni
di farmaci
Qualunque siano le scelte indicate come
soluzione iniziale nel trattamento dell’ipertensione arteriosa, tutte le Linee Guida disponibili suggeriscono un ricorso
ampio alla terapia di combinazione basata
sull’impiego contemporaneo di diversi
farmaci antipertensivi. L’impiego della
terapia di combinazione viene suggerito
in tutti i pazienti nei quali il trattamento
con un singolo farmaco sia risultato inefficace o solo parzialmente efficace e deve
articolarsi attraverso l’associazione razionale di 2 o più farmaci secondo una logica
di combinazioni prevalenti chiaramente
definita nell’ambito delle Linee Guida
ESH-ESC. Tuttavia l’inefficacia della monoterapia non rappresenta l’unico criterio
per un ricorso alla terapia di combinazione. Le Linee Guida ESH-ESC ad esempio
suggeriscono l’impiego di combinazioni
di farmaci a basse dosi come soluzione di
prima scelta in ragione della capacità di
fornire una soluzione efficace, ad ampio
spettro d’azione e gravata da una ridotta
incidenza di effetti collaterali in ragione
della ridotta dose di farmaci impiegati.
Più solida è la proposta delle Linee Guida
JNC-VII che suggeriscono come in presenza di valori di pressione arteriosa maggiori di 160/100 mmHg ed in assenza di
indicazioni prevalenti (compelling) i pazienti ipertesi debbano essere direttamente sottoposti ad una strategia di combinazione con due farmaci, in questo modo
riducendo l’intervallo di tempo destinato
al raggiungimento di una soluzione terapeutica che in quel tipo di paziente risulta
pressoché ineluttabile.
Questo particolare aspetto proposto dal
JNC-VII contribuisce inoltre a ridimensionare l’impressione dettata da alcuni settori dell’opinione pubblica e della stampa,
scientifica e laica, secondo i quali tali Linee Guida americane sarebbero favorevoli
all’impiego dei diuretici tiazidici come
arma prevalente e preferenziale per il trattamento dell’ipertensione arteriosa. In
pratica una lettura attenta del documento
proposto dal JNC-VII rivela come l’impiego dei diuretici venga proposto come scelta prevalente solo in una percentuale di
pazienti ipertesi non complicati, mentre
tale classe di farmaci non risulta una scelta necessariamente raccomandata nei
pazienti suscettibili di terapia di combinazione (vedi sopra) e nei pazienti che presentano indicazioni compelling nei quali le
scelte restano aperte a tutte le classi di farmaci. Tutto ciò suggerisce come, anche in
una logica di impostazione del problema
sostanzialmente diversa, su questo aspetto cruciale dell’approccio terapeutico
all’ipertensione arteriosa le diverse e principali Linee Guida risultino molto più sovrapponibili rispetto a quanto si sia lasciato erroneamente intendere.
Terapia antipertensiva e popolazioni
speciali
Un aspetto importante che caratterizza
esclusivamente le linee Guida ESH-ESC è
la grande attenzione che viene dedicata al
trattamento dei pazienti ipertesi e dislipidemici nei quali viene precisata la necessità
di un approccio aggressivo alle alterazioni
del profilo lipidico basato sull’impiego di
statine e indispensabile come parte integrante della strategia finalizzata a ridurre la
entità del rischio CV globale. In particolare
le Linee Guida ESH-ESC propongono un
approccio al rischio CV nel paziente iperteso e dislipidemico che ancora una volta
tiene conto dell’entità del rischio CV di
base del soggetto e delle evidenze di efficacia emerse da studi di intervento di
pubblicazione relativamente recente (ad es.
HPS, ASCOT). In pratica secondo le linee
Guida ESH-ESC, il trattamento farmacologico con statine viene proposto in tutti i
pazienti ipertesi che presentano un valore
173
Geriatria
di colesterolemia totale superiore a 135
mg/dL associato alla presenza di malattia
coronarica o cardiovascolare o di un suo
equivalente (ad es. diabete). Lo stesso trattamento viene proposto anche nei pazienti
che, anche in assenza di patologia conclamata, presentano tuttavia una probabilità
superiore al 20% di incorrere in evento
coronarico nei 10 anni successivi. Tale insieme di raccomandazioni è emersa dai dati
dello studio HPS e, pur rappresentando
una scelta apparentemente troppo aggressiva, risulta largamente in linea con la logica
di approccio al problema globale del
rischio CV e pone le Linee Guida ESH-ESC
assolutamente in linea con quanto riportato
in una recentissima revisione delle Linee
Guida NCEP-ATP pubblicata con la finalità
di sancire definitivamente la necessità di un
approccio più aggressivo al trattamento
delle dislipidemie nella popolazione di
pazienti CV a rischio elevato tra i quali va
inclusa una percentuale considerevole della
popolazione di pazienti ipertesi.
In aggiunta l’identificazione separata di
una popolazione dislipidemica nell’ambito di Linee Guida dedicate all’ipertensione arteriosa e la definizione di modalità di
intervento specifico in tali pazienti rappresentano certamente un esempio di
integrazione tra i diversi approcci preventivi nelle popolazioni di pazienti a rischio
e sanciscono definitivamente la necessità
di valutare e correggere in maniera sistematica il problema dei fattori di rischio
concomitanti (ad es. ipercolesterolemia)
anche e soprattutto in quei soggetti nei
quali la probabilità di incorrere in un
evento clinico CV sia solo parzialmente
ridotta dalla correzione, anche adeguata,
del determinante del rischio principale
(ad es. ipertensione arteriosa).
Conclusioni
In conclusione il problema del confronto
delle diverse Linee Guida per il trattamento dell’ipertensione arteriosa è certamente
più teorico che reale e poiché ciascuna
delle Linee Guida ha origine da esigenze
sostanzialmente diverse, si può affermare
che le apparenti differenze siano conseguenti alla necessità dei diversi documenti
di adattarsi alle singole realtà che li hanno
generati. Fanno eccezione le Linee Guida
dell’OMS che hanno, come ovvio, una
visione più planetaria della gestione clinico-terapeutica dell’ipertensione ed essendo
finalizzate più a correggere un problema di
quantità che di qualità.
La grande sovrapponibilità tra i documenti emerge chiaramente in quanto tra
le Linee Guida principali non esistano differenze per quanto attiene agli intenti, alle
finalità ed ai pazienti oggetto di trattamento mentre molte delle differenze reali
si applicano ad una percentuale potenzialmente esigua di pazienti destinata ad
assottigliarsi ulteriormente a favore di
strategie di trattamento più moderne ed
aggressive.
La differenza più sostanziale tra le diverse
Linee Guida e soprattutto tra ESH-ESC e
JNC-VII risiede, per contro, nella natura
dei principi che ne sono alla base ed in
particolare nelle diverse motivazioni per
l’accesso al trattamento che appaiono più
limitate nel documento americano (livello
di pressione arteriosa) e di più ampio
respiro in quello europeo (rischio CV globale). In particolare le Linee Guida ESHESC poggiano l’insieme dei propri suggerimenti sulla stretta dipendenza tra l’aggressività delle scelte terapeutiche ed il
profilo di rischio del paziente iperteso
rappresentando, per questo motivo, uno
strumento più adattabile ad una logica di
integrazione tra Linee Guida che veda il
paziente e non i suoi singoli fattori di
rischio come elemento centrale della strategia terapeutica e preventiva nei confronti delle malattie cardiovascolari.
Febbraio 2006.
Geriatria
BIBLIOGRAFIA
1. MACMAHON S., PETO R., CUTLER J.,
COLLINS R., SORLIE P, NEATON J., et al.: Blood
pressure, stroke, and coronary heart disease. Part
1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the
regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-774.
2. COLLINS R., PETO R., MACMAHON S.,
HERBERT P., FIEBACK N.H., EBERLEIN K.A., et
al.: Blood pressure, stroke, and coronary heart
disease. Part 2, Short-term reductions in blood
pressure: overview of randomised drug trials in
their epidemiological context. Lancet 1990; 335:
827-839.
3. Prospective Studies Collaboration. Age-specific
relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one
million adults in 61 prospective studies. Lancet
2002; 360: 1903-1913.
4. LEWINGTON S., CLARKE R., QIZILBASH N.,
PETO R., COLLINS R.: Age-specific relevance of
usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults
in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 19031913.
5. VAN DEN HOOGEN P.C., FESKENS E.J.,
NAGELKERKE N.J., MENOTTI A., NISSINEN A.,
KROMHOUT D.: The relation between blood pressure and mortality due to coronary heart disease
among men in different parts of the world. Seven
Countries Study. Research Group. N Engl J Med
2000; 342: 1-8.
6. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’
Collaboration. Effect of Angiotensin-converting
enzyme inhibitors, calcium antagonists, and other
blood pressure lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials.
Lancet 2000; 355: 1955-1964.
7. WOLF-MAIER K., COOPER R.S., BANEGAS
J.R., GIAMPAOLI S., HENSE H.W., JOFFRES M.,
KASTARINEN M., POULTER N., PRIMATESTA
P., RODRIGUEZ-ARTALEJO F., STEGMAYR B.,
THAMM M., TUOMILEHTO J., VANUZZO D.,
VESCIO F.: Hypertension prevalence and blood
pressure levels in 6 European countries, Canada,
and the United States. JAMA 2003; 289: 2363-2369.
8. CHOBANIAN A., BAKRIS G., BLACK H.,
CUSHMAN W., GREEN L., IZZO J., JONES D.,
MATERSON B., OPARIL S., WRIGHT J.,
ROCCELLA E.: The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 25602571.
9. 2003 European Society of Hypertension
–European Society of Cardiology guidelines for
the management of arterial hypertension. J
Hypertension 2003; 21: 1011-1053.
10. KANNEL W.B.: Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study.
Am J Hypertens. 2000 Jan; 13 (1 Pt 2): 3S-10S.
11. CONROY R.M., PYORALA K., FITZGERALD
A.P., SANS S., MENOTTI A., DE BACKER G., DE
BACQUER D., DUCIMETIERE P., JOUSILAHTI
P., KELL U., NJOLSTAD I., OGANOV R.G.,
THOMSEN T., TUNSTALL-PEDOE H., TVERDAL
A., WEDEL H., WHINCUP P., WILHELMSEN L.,
GRAHAM I.M., et al.: for the SCORE project
group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project.
Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.
12. CHALMERS J., et al.: 1999 World Health
Organization - International Society of Hyper-tension Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-183.
13. United Kingdom Prospective Diabetes Study
Group (UKPDS). Tight Blood Pressure control and
risk of macro vascular and microuascular complications in type 2 diabetes: UKPDS38. Brit Med J
1998; 317: 703-713.
14. VOLPE M.: Evidence-based indications in
hypertensive patients: helping doctors in the initial
choice. High Blood Press Cardiovasc Prev 2004; 11:
1-7.
15. The ALLHAT Officers and Coordinators for
the ALLHAT Collaborative Research Group.
Major outcomes in high-risk hypertensive patients
randomized to angiotensinconverting enzyme
inhibitor or calcium-channel blocker us diuretic:
The Antihypertensiue and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-2997.
16. ALDERMAN M.H., FURBERG C.D., KOSTIS
J.B., LARAGH J.H., PSATY B.M., RUILOPE L.M.,
VOLPE M., JACKSON R.: Hypertension guidelines: criteria that might make them more clinically
useful. Am J Hypertens 2002; 15 (10 Pt 1): 917-923.
17. VOLPE M., ALDERMAN M.H., FURBERG
C.D., JACKSON R., KOSTIS J.B., LARAGH J.H.,
PSATY B.M., RUILOPE L.M.: Beyond hypertension toward guidelines for cardiovascular risk
reduction. Am J Hypertens. 2004; 17 (11 Pt 1):
1068-1674.
18. 2003 European Society of Hypertension
–European Society of Cardiology guidelines for
the management of arterial hypertension. J
Hypertension 2003; 21: 1011-1053.
19. CHOBANIAN A., BAKRIS G., BLACK H.,
CUSHMAN W., GREEN L., IZZO J., JONES D.,
MATERSON B., OPARIL S., WRIGHT J.,
ROCCELLA E.: The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 25602571.
175
Geriatria
LA TERAPIA DELLA STEATOSI E DELLA FIBROSI
EPATICA NELL’ANZIANO
Mancinella A., Mancinella M.
SUMMARY
After briefly stressed the importance of dietetical indications and the necessity for daily physical exercise in
elderly patients, the Authors describe the most impor-
La terapia della steatosi epatica ha lo scopo innanzitutto di ridurre l’infarcimento
grassoso del fegato mediante una dieta
normocalorica, povera di grassi animali,
priva di alcolici, ricca di vegetali freschi,
di vitamine (specie la C) (1, 2) e di oligoelementi e di controllare la glicemia ed il
peso corporeo. È, poi, indispensabile praticare sistematicamente un’attività fisica,
anche moderata, al fine di aumentare le
capacità ossidative delle cellule muscolari, utilizzare gli acidi grassi per l’ossidazione ed aumentare la sensibilità all’insulina. Per evitare o per controllare, inoltre,
la silenziosa evoluzione della malattia
verso la fibrosi e la cirrosi, è fondamentale
la determinazione dei livelli plasmatici
del collagene di tipo IV (componente
della matrice extracellulare), marker che
ci può informare sulla severità della fibrosi.Il dosaggio plasmatico degli autoanticorpi anti ADH (Alcoldeidrogenasi), presenti negli etilisti, può essere utilizzato
come indicatore del consumo di alcool e
per determinare la gravità dell’ALD
(Alcoholic Liver Disease). Sono, poi, necessari, oltre a sistematici controlli clinici
ed ecografici, anche e soprattutto prelievi
Direttore inc. Div. Geriatria, Azienda Ospedaliera
S.Giovanni Addolorata, Roma
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Mancinella A.
Via Tito Omboni 49
00147 Roma
Tel. e Fax 06/5137284
tant and recent therapeutic measures for the steatosis
and hepatic fibrosis.
Key words: Steatosis, fibrosis, hepatic stellate cells,
antifibrotic drugs.
agobioptici ripetuti nel tempo per valutare l’eventuale attivazione delle cellule
stellate epatiche ed il conseguente rischio
di progressione del processo fibrotico (3).
Infine, sono stati recentemente impiegati
farmaci come la pentossifillina, i tiazolidinedioni, il clofibrato, il canrenone, i promotori dell’apoptosi delle cellule stellate
epatiche, l’ossido nitrico, il SAMe, la PPC,
gli antagonisti del recettore di TGF-β,
alcuni immunosoppressori, la vitamina C,
i sartani, la relaxina, la doxorubicina, gli
inibitori del FGF (4, 5).
La pentossifillina, inibitore non selettivo
della fosfodiesterasi, aumenta la concentrazione di c-AMP e c-GMP e riduce la
produzione di chemochine/citochine
proinfiammatorie compreso il TNF-α ed
inibisce l’attivazione delle cellule stellate
epatiche, ne previene la proliferazione e
riduce l’espressione genica del collagene di
tipo-1.La dose impiegata è di 400 mg tre
volte al dì (6). Nella NASH (Non Alcoholic
Steato Hepatitis) e nell’ASH (Alcoholic
Steato Hepatitis), istologicamente simili, la
pentossifillina, agendo come un antiossidante, riduce i livelli di ALT e la flogosi
epatica sia aumentando i livelli di glutatione sia inibendo la sintesi di TNF-α, con
riduzione della mortalità (7).
Premesso che l’attivazione delle cellule
stellate epatiche è associata con la deplezione di PPAR-γ si è osservato che i tiazolidinedioni, farmaci usati per il controllo
del diabete di tipo 2, si legano al PPAR-γ,
177
Geriatria
ne aumentano l’espressione e l’attività e
quindi posseggono, indirettamente, un’azione inibitoria sull’attivazione delle cellule stellate epatiche (8, 9). Inibiscono,
infatti, l’espressione del collagene e di αSMA e la proliferazione e la migrazione
delle cellule stellate epatiche indotta da
PDGF (10). Inoltre, riducono i livelli plasmatici della chemochina MCP-1, della
proteina antifibrinolitica PAI-1, le molecole dell’adesività delle cellule endoteliali
ICAM-1, la molecola che attiva i leucociti
CD40L e l’enzima del rimodellamento tessutale MMP-9. Infine, aumentano la sensibilità all’insulina, riducono l’iperinsulinemia, la steatosi epatica, la flogosi e la fibrosi e abbassano i livelli plasmatici delle
transaminasi, fosfatasi alcalina e γ-GT. A
livello tissutale, aumentano la funzione
vascolare endoteliale, riducono la quota
di ispessimento dell’intima e della tonaca
media della carotide e diminuiscono la
microalbuminuria nei diabetici di tipo 2.
Gli effetti benefici sulla fibrosi epatica
sono legati alle loro proprietà di attivare
un rimodellamento tessutale mediante
l’inibizione della secrezione, da parte delle cellule stellate epatiche, della matrice
extracellulare (11).
Il Rosiglitazone, che sopprime del 40-50%
la sintesi del DNA nelle cellule stellate
epatiche attivate, viene usato alla dose di
4-8 mg/die; Ciglitazone e Troglitazone,
che inibiscono la proliferazione delle cellule stellate epatiche indotta da PDGF e la
produzione del collagene, parametro fondamentale dell’attivazione delle cellule
stellate epatiche, sono usate alla stessa
dose (12).
Il clofibrato, potente induttore dell’espressione del recettore del PPAR-γ (con conseguente inibizione dell’attivazione delle
cellule stellate epatiche), concorre a regolare il metabolismo dei lipidi e sembra
poter stabilizzare il contenuto cellulare di
glutatione: viene usato alla dose di 200
mg/die (13).
Il Canrenone riduce la proliferazione e la
migrazione delle cellule stellate epatiche
indotta da PDGF agendo mediante l’inibizione sia dell’attività della fosfatidil-inosi-
tolo 3-chinasi sia dello scambiatore Na+
/H+ (NHE1) indotte da PDGF. Inoltre,
riduce la sintesi del procollagene tipo
I/IV indotta da TGF-β 1 e la contrazione
delle cellule stellate epatiche indotta dalla
fibronectina e trombina. La dose impiegata è di 100 mg/die (14).
La gliotossina ed il cicloeximide favoriscono la frammentazione di N-cadherin,
proteina di superficie espressa sulle cellule stellate epatiche attivate, indispensabile
per stabilire il contatto cellula-cellula nei
fibroblasti e fondamentale per la sopravvivenza delle cellule stellate stesse.La
frantumazione di N-cadherin in piccoli
frammenti determina l’apoptosi delle cellule stellate epatiche (processo che è ostacolato da TIMP-1 mediante l’inibizione di
MMP) (Metalloproteinasi della matrice) e
l’avvio del processo di guarigione della
steatosi-fibrosi (15, 16, 17).
L’ossido nitrico riduce la contrazione, indotta da ET-1 (rilasciata dalle cellule
endoteliali), delle cellule stellate epatiche
e la loro migrazione attraverso l’inibizione della formazione di filopodi RAC-dipendenti. Infatti, la superespressione di
PDGF e RAC promuovono la migrazione
delle cellule stellate epatiche mediante la
formazione di filopodi (18).Inoltre, riduce
l’espressione di α-SMA, tipico marker
delle cellule stellate epatiche attivate e
l’espressione dell’ mRNA per il procollagene di tipo I e la secrezione della relativa
proteina (19). Fisiologicamente, partecipa
alla regolazione del flusso ematico sinusoidale nel fegato. Le cellule endoteliali
dei sinusoidi lo producono in modo direttamente proporzionale alla velocità del
flusso ematico sinusoidale (20). In caso di
disfunzione endoteliale si osserva, allora,
una sua diminuita produzione intraepatica ed un progressivo aumento della pressione portale (21). Pertanto, la terapia con
ossido nitrico può essere un mezzo per
regolare l’angiogenesi ed il rimodellamento vascolare nel fegato e per rallentare la progressione dell’ipertensione portale riducendo l’accumulo di matrice fibrillare nei setti fibrosi.
Il SAMe (S-Adenosilmetionina), un precur-
Geriatria
sore del glutatione, è anch’esso utilizzato
nel trattamento della fibrosi epatica. Questo
processo, come è noto, è caratterizzato da
un eccessivo accumulo di collagene di tipo
I (secretivo) continuamente deposto dalle
cellule stellate epatiche, con conseguente
distruzione della citoarchitettonica epatica
e gravi alterazioni della funzionalità epatocellulare. Il SAMe previene ed ostacola la
produzione del collagene di tipo I a livello
transcrizionale riducendo l’attività delle
cellule stellate epatiche (22). Inibisce, infatti,
l’aumentata espressione del collagene di
tipo I IL-6- indotto attraverso l’aumentata
espressione di SOCS3 nelle cellule stellate
epatiche e questi effetti del SAMe sono p38
MAPK-dipendenti (23). La dose utilizzata è
di 400 mg due volte al dì .
La PPC (Polienilfosfatidilcolina), una
mistura antiossidante della fosfatidilcolina estratta dalla soia, reintegra i fosfolipidi delle membrane danneggiate e riattiva
i loro enzimi. Previene la cirrosi stimolando la collagenasi ed opponendosi alla
lipoperossidazione che produce aldeidi
reattive come 4-idrossinonenale (HNE),
ad azione favorente la fibrogenesi (24).
Farmaci capaci di inibire il TGF-β che rappresenta la principale citochina profibrogenica nella fibrosi del fegato, ha un diretto legame con gli effetti del metabolismo
dell’alcool a livello degli epatociti (produzione di ROS che ne attivano il segnale),
sono stati usati in via sperimentale e
necessitano ancora di conferme (25).
L’immunosoppressore FK506 inibisce
l’induzione della MMP-9 nelle cellule stellate epatiche da parte di TNF-α mentre gli
antagonisti del recettore di TGF-β agiscono
inibendone l’attivazione: sono attualmente
solo farmaci in fase sperimentale (26).
Infine, l’epigallocatechina-3-gallato, componente polifenolico del thè verde, sopprime la produzione del collagene di tipo
I nonostante l’aumentata trascrizione del
collagene e sopprime l’attività collagenasica nelle cellule stellate epatiche ma non
attraverso la produzione di TIMP-1
(Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinase-1). Infatti, aumenta la trascrizione
del tipo 1 del collagene e di TIMP-1 ma
non quella dell’ α-smooth muscle actin e
riduce la trascrizione MMP-1 nelle cellule
stellate epatiche attivate (27).
Il Curcumino, pigmento giallo del curry,
possiede proprietà antiflogistiche ed antiossidanti, inibisce l’attivazione in vitro
delle cellule stellate epatiche e ne riduce la
proliferazione; induce, anche, la loro apoptosi e sopprime l’espressione genica della
matrice extracellulare (includendo l’α1 (I)
collagene e la fibronectina) interrompendo
il segnale TGF-β. È noto che durante l’attivazione delle cellule stellate epatiche è
drammaticamente diminuito il livello di
PPAR-γ e che questo è importantissimo per
mantenere lo stato di quiescenza di tali cellule.Il Curcumino, quindi, attiva PPAR-a,
induce l’espressione genica del PPAR-γ e
stimola la sua attività inibente la transdifferenziazione (passaggio dal fenotipo quiescente a quello attivato) delle cellule stellate
epatiche. La sua assunzione non sembra
provocare alcun effetto indesiderato (28).
La vitamina C riduce lo stress ossidativo
ed inibisce marcatamente lo sviluppo della
steatosi indotta da diete carenti di
colina.La dose usata è di 1 g/die. La vitamina E, invece, potente antiossidante liposolubile capace di” spazzare via” i radicali
liberi, non inibisce lo sviluppo di steatosi
né cambia il profilo delle variabili determinate dallo stress biochimico ed ossidativo
pur riducendo i livelli di aminotranferasi
in pazienti obesi con NASH (29).
L’olmesartan, inibitore dell’enzima di
conversione dell’angiotensina II e bloccante dei recettore di tipo 1 della medesima presenti sulle cellule stellate epatiche
attivate, sopprime alcune caratteristiche
risposte fibrogeniche delle cellule stellate
epatiche attivate come la proliferazione, la
sintesi del collagene e l’espressione di
TGF-β e CTGF (Connective Tissue
Growth Factor) (30).
Il losartan, invece, provoca riduzione della pressione portale.
Il sistema Rho/Rho chinasi controlla la
motilità cellulare e la formazione delle
fibre di actina intracellulari ed è coinvolto
179
Geriatria
nell’attivazione dei recettori di tipo 1
dell’angiotensina II: gioca, pertanto, un
ruolo chiave nell’induzione dell’insulto
epatico da parte dei radicali liberi e, quindi, nella genesi della fibrosi (31).
Il candesartan-cilexetil inibendo il sistema
Rho/chinasi riduce gli effetti dell’angiotensina II, uno dei più importanti fattori
patologici implicati nella genesi della
fibrosi epatica, sulle cellule stellate epatiche (31).
L’ormone relaxina ha effetti antifibrotici
sul fegato e sulle cellule stellate epatiche
attivate. In particolare, attiva i recettori
InsL3 (Insulin-like peptide 3) e InsL7
(Insulin-like peptide 7) delle cellule stellate epatiche che giocano un ruolo decisivo
nell’inibizione dell’attivazione delle cellule stellate epatiche e la loro regolazione e
possono rappresentare dei meccanismi
endogeni che limitano l’attivazione di
queste cellule nell’insulto epatico .Queste
esprimono anche entrambi i sottotipi di
recettori per la relaxina, la G-proteina
ricca di leucina accoppiata con i recettori
LGR7 e LGR8 ed il trattamento con relaxina delle cellule stellate epatiche provoca
elevati livelli di c-AMP. Recenti studi
indicano che mentre la relaxina attiva
entrambi i recettori, gli ormoni peptide 7
insulino-simile (InsL7) e peptide 3 insulino-simile (InsL8) attivano specificamente
LGR7 e LGR8. Pertanto, sia InsL7 che
InsL8 inibiscono l’attivazione delle cellule
stellate epatiche e ne regolano in vivo
l’attività (32).
Infine, la doxirubicina, farmaco citostatico
molto tossico e quindi con troppo gravi e
sistemici effetti collaterali, è stato accoppiato ad un trasportatore selettivo per le cellule stellate formato da albumina umana
modificata con mannosio-6-fosfato
(Doxorubicina M6P-HSA), con il risultato
di acquisire una notevole tollerabilità oltre
a possedere positivi effetti antiproliferativi
sulle cellule stellate epatiche (33). Inoltre,
sfruttando la forte capacità dei liposomi di
incapsulare farmaci, si è pensato di indirizzare particolari sostanze veicolate a queste
ultrastrutture per colpire tutte le cellule
non parenchimali coinvolte nello sviluppo
della fibrosi epatica, incluse le cellule stellate epatiche. Questo accumulo di liposomi
legati all’albumina umana ed al mannosio6-fosfato in tutti i tipi di cellule non-parenchimali che hanno un ruolo rilevante per lo
sviluppo della fibrosi epatica dimostra che i
liposomi possono essere usati per la selettiva liberazione di farmaci anti-fibrosi. Ciò
rappresenta un nuovo approccio alla strategia messa in atto nella terapia della fibrosi
epatica. In effetti, accoppiando alla superficie dei liposomi albumina umana modificata con gruppi mannosio-6-fosfato si è visto
un grande incremento dell’interazione di
questi liposomi con le cellule stellate epatiche, una liberazione intracellulare (oltre il
40%) di M6P-HSA-liposomi nelle stesse,
nelle cellule endoteliali dei sinusoidi e nelle
cellule del Kuppfer attraverso i recettori
mannosio-6-fosfato di tali cellule (34).
Infine, in via ancora sperimentale, sono
stati utilizzati farmaci inibitori del FGF-2
(Fibroblast Growth Factor) e FGFR-1
(Fibroblast Growth Factor Receptor) che
promuovono l’apoptosi delle cellule stellate epatiche e la loro proliferazione, riducendo in tal modo la flogosi a livello epatocellulare e l’avvio del processo di fibrosi
epatica.Questi farmaci agirebbero bloccando l’N-Caderin che promuove la sopravvivenza e l’attivazione delle cellule
stellate epatiche (35).
Un ulteriore contributo terapeutico può,
poi, essere dato dal FTS (Trans-FarnesylSalycilic Acid) che sui ratti ha dimostrato
sia effetti preventivi che contrastanti sullo
sviluppo della fibrosi epatica.Infatti, inibisce la proliferazione delle cellule stellate
epatiche indotta da PDGF e ne provoca
l’apoptosi e stimola l’espressione e quindi
l’attività della collagenasi di tipo IV
MMP-2 (ma non quella di MMP-13).
Inoltre, possiede effetti inibitori sulla differenziazione delle cellule stellate epatiche dimostrati dalla riduzione dell’espressione di α-SMA (36).
Geriatria
BIBLIOGRAFIA
1. OKAMOTO T.: Vitamin C intake and apolipoproteins in a healthy elderly Japanese population.
Prev. Med. 2002; 34: 364-369.
2. OLIVEIRA C.P.M.S., DA COSTA GAYOTTO L.C.,
TATAI C., DELLA NINA B., LIMA E.S., ABDALLA
D.S., LO PASSO F.P., LAURINDO F. R., CARRICHO
F.C.: Vitamin C and E in prevention of Nonalcoholic
Fatty Liver Disease (NAFLD) in choline-deficient
diet fed rats. Nutr.J. 2003; 2: 1-9.
3. FELDSTEIN A.E., PAPOUCHADO B.G., ANGULO P., DANDERSON A., ADAM L., GORES G.J.:
Hepatic stellate cells and fibrosis progression in
patients with non-alcoholic fatty liver disease. Clin.
Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3: 384-389.
4. TRAPPOLIERE M., TUCCILLO C., FEDERICO A.,
DI LEVA A., NIOSI M., D’ALESSIO C., CAPASSO
R., COPPOLA F., DA URIA M., LOGUERCIO C.:
The treatment of NAFLD.Eur.Rev.Med.Pharmacol.
Sci. 2005; 9: 229-304.
5. FRIEDMAN S.L.: Mechanisms of disease:
Mechanisms of hepatic fibrosis and therapeutic
implications.Nat.Clin.Pract.Gastroenterol. Hepatol.
2004; 1: 98-105.
6. AKRIVIADIS E., BOTLA R., BRIGGS W., HAN
S., REYNOLDS T., SHAKIL O.: Pentoxyfilline
improves short-term survival in severe Acute
alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000; 119: 1637-1648.
7. KOPPE S.W., SAHAI A., PALLADI P., WHITINGTON P.F., GREEN R.M.: Pentoxyfilline attenuates steatohepatitis induced by the methionine
choline deficient diet. J. Hepatol. 2 004; 41: 592-598.
8. MARRA F., EFSEN E., ROMANELLI R.G.,
CALIGIURI A., PASTACALDI S., BATIGNANI G.,
BONACCHI A., CAPORALE R., LAFFI G., PINZANI M., GENTILINI P.: Ligands of Perixosome
Proliferator-Activated Receptor gamma modulate
profibrogenic and proinflammatory actions in
hepatic stellate cells. Gastroenterology 2000; 119:
466-478.
9. MIYAHARA T., SCHRUM L., RIPPE R., XIONG
S., YEE H.F., MOTUMORA K., ANANIA F.A.,
WISON T.M., TSUKAMOTO H.:Perixosome proliferator-activated receptors and hepatic stellate cells
activation. J. Biol. Chem. 2000; 35: 715-722.
10. HAZRA S., MIYAHARA T., RIPPE R.A.,
TSUKAMOTO H.: PPARgamma and hepatic stellate cells.Comparative Hepatology 2004; 3: (Suppl. 1)
S7.
11.BUCKINGHAM R.E.: Thiazolidinediones:
Pleiotropic drugs with potent anti-inflammatory
properties for tissue protection. Hepatol Res. 2005;
25: 152-160.
12.GALLI A., CRAB D., CENI E., SALZANO R.,
MELLO T., BARONI G. S., RIDOLFI F., TROZZI L.,
SURRENTI C., CASINI A.: Antidiabetic
Thiazolidinediones inhibit collagen synthesis and
hepatic stellate cells activation in vivo and in vitro.
Gastroenterology 2002; 122: 437-451.
13.AKBIYIK F., CINAR K., DEMIRPENCE E.,
OZSULLU T., TUNCA R., HAZIROGLU R., YURDAYDIN C., UZUNALIMOGLU O., BOZKAYA
H.: Ligand-induced expression of perixosome proliferator-activated receptor alpha and activation of
fatty acid oxidation enzymes in fatty liver.
Hepatology 2004; 40 (Suppl.1): 612 A.
14. CALIGIURI A., DE FRANCO R.M., ROMANELLI R.G., GENTILINI A., MEUCCI M., FAILLI
P., MAZZETTI l., ROMBOUTS K., GEERTS A.,
VANESIA M., GENTILINI P., MARRA F., PINZANI M.: Antifibrotic effects of canrenone, an antialdosteronic drug, on human hepatic stellate cells.
Gastroenterology 2003; 124: 504-520.
15. MURPHY F.R., ISSA R., ZHOU X., RATNARAJAH S., NAGASE H., ARTHUR M.J., BENYON
R.C., IREDALE J.P.: Inhibition of apoptosis of activated hepatic stellate cells by tissue inhibitor of
Metalloproteinase-1 is mediated via effects on
matrix metalloproteinase inhibition. Implications
for reversibility of liver fibrosis.J.Biol.Chem. 2002 ;
277: 11.069-76.
16. MURPHY F.R., WAUNG J., COLLINS J.,
ARTHUR M.J.P., NAGASE H., MANN D.,
BENYON R.C., IREDALE J.P.: N-cadherin cleavage
during activated hepatic stellate cell apoptosis is
inhibited by tissue inhibitor of metalloproteinase-1.
Comparative Hepatology 2004; 3: (Suppl. 1) S8.
17. HO A.T., VOURA E.B., SOLOWAY P.D., WATSON K.L., KHOKHA R.: MMP inhibitors augment
fibroblast adhesion trough stabilization of focal
adhesion contacts and up-regulation of cadherin
function. J. Biol. Chem. 2001; 276: 4215-4224.
18. LEE J.S., CHATTERJEE S., FRIEDMAN S.L.,
SHAH V.: Nitric oxide reduces hepatic stellate cell
migration by inhibiting RAC-dependent filopodial
formation.Hepatology 2004; 40: (Suppl. 1) 477 A.
19. CASINI A., CENI E., SALZANO R., BIONDI P.,
PAROLA M., GALLI A., FOSCHI M., CALIGIURI
A., PINZANI M., SURRENTI C.: Neutrophil-derived superoxide anion induces lipid peroxidation
and stimulates collagen synthesis in human hepatic stellate cells.Role of nitric oxide. Hepatology
1997; 25: 361-367.
20. SHAH V., HADDAD F.G., GARCIA-CARDENA G., FRANGOS J.A., MENNONE A., GROSZMANN R.J., SESSA W.C.: Liver sinusoidal
endothelial cells are responsible for nitric oxide
modulation of resistance in the hepatic sinusoids. J.
Clin. Invest. 1997; 100: 2923-2930.
21. GUPTA T.K., TORUNER M., CHUNG M.K.,
GROSZMANN R.J.: Endothelial dysfunction and
decreased production of nitric oxide in the intrahepatic microcirculation of cirrhotic rats. Hepatology
1998; 28: 926-931.
22. NIETO N., CEDERBAUM A.I.: S-adenosylmethionine and its metabolites down regulate collagen I expression on hepatic stellate cells.
Hepatology 2004; 40: (Suppl. 1) 613 A.
23. CROSS B.W., ANGUITA J., SCHRUM L.W.: Sadenosyl-1-methionine (SAMe) inhibits IL-6-induced collagen expression by induction of SOCS3 in
hepatic stellate cells. Hepatology 2004; 40: (Suppl.
1) 269 A.
24. LIEBER C.S.: New concepts of the pathogenesis
of alcoholic liver disease lead to novel treatments.
Curr. Gastroenterol. Rep. 2004; 6: 60-65.
25. BREITKOPF K., HAAS S., WIERCINSKA E.,
SINGER M.V., DOOLEY S.: Anti-TGF-beta strategies for the treatment of Chronic Liver Disease.
Alcohol Clin. Exp. Res. 2005; 29: (Suppl. 1) 121 S131 S.
26. MIGITA K., MAEDA Y., ABIRU S., NAKAMU-
181
Geriatria
RA M., KOMORI A., YOKOYAMA T., TAKII Y.,
MORI T., YATSUHASHI H., EGUCHI K., ISHIBASHI H.: Immunosuppressant FK506 inhibits matrix
metalloproteinase-9 induction in TNF-alpha-stimulated human hepatic stellate cells. Life Sci. 2005; 8:
25-29.
27. NAKAMUTA M., HIGASHI N., KOHJIMA M.,
FUKUSHIMA M., OTHA S., KOTOH K.,
KOBAYASHI N., ENJOJI M.: Epigallocatechin3gallate, a polyphenol component of green tea,
suppressed both collagen production and collagenase activity in hepatic stellate cells. Int. J. Mol.
Med. 2005; 16: 677-681.
28. CHEN A., ZHENG S., XU J.: Activation of
PPAR- curcumin mediates its inhibitory effects on
cell growth and extracellular matrix production of
activated hepatic stellate cell in vitro. Hepatology
2004; 40: (Suppl. 1) 608 A.
29. GRATTAGLIANO I., VENDEMIALE G.,
CARACENI P., DOMENICALLI M., NARDO B.,
CAVALLARI A., TREVISANI F., BERNARDI M.,
ALTOMARE E.: Starvation impairs antioxidant
defense in fatty liver of rats fed a coline-deficient
diet. J. Nutr. 2000; 130: 2131-2136.
30. KURIKAWA N., SUGA M., KUROBA S.,
YAMADA K., ISHIKAWA H.: Olmesartan medoximil, a new angiotensin II type 1 receptor blocker
improves experimental liver fibrosis by suppression
of fibrogenic responses of activated hepatic stellate
cells. Hepatoloogy 2004; 40: (Suppl. 1) 538 A.
31. KITAMURA K., TADA S., NAKAMOTO N.,
HORIKAWA H., KURITA S., ISHII H., SAITO H.,
HIBI T.: Rho/Rho-kinase is a key enzyme system
involved in the Ang II signaling pathway of liver
fibrosis.Hepatology 2004; 40: (Suppl. 1) 536 A.
32. BENNETT R.G., MAHAN K.J., GENTRY-NIELSEN M.J., TUMA D.J.: Expression of relaxin-related
peptides and relaxin receptors in carbon tetrachloride-induced fibrosis. Hepatology 2004; 40: (Suppl.
1) 612 A- 613 A.
33. GREUPINK R., BAKKER H., DE RUIJTER M.,
Van LOENEN-WEEMAES A.M., REKER-SMIT C.,
BELJAARS L., POELSTRA K.: Specific delivery of
antiproliferative drugs to the hepatic stellate cells;
effect of targeted doxorubicin in bile duct ligated
rats.Hepatology 2004; 40: (Suppl. 1) 544 A-545 A.
34. ADRIAN J.E., MEIJER D.K.F., SCHERPHOF
G.L., POELSTRA J.A., KAMPS A.M.: A novel lipidbased drug carrier targeted to the crucial cells in
the development of liver fibrosis. Hepatology 2004;
40: (Suppl. 1) 545 A.
35. ABERGEL A., ZHOU X., CONTI J., JAMIL A.,
MURPHY L., BROOKS C., MANN D., DOHERTY
P., BENYON C., IREDALE J.: Fibroblast Growth
Factor Receptor (FGFR-1) inhibitors promote apoptosis in human hepatic stellate cells (HSC).
Hepatology 2004; 40: (Suppl. 1) 608 A.
36. REIF S., ZVIEL I., HALPERN Z.: The effects of
ras inhibition on the proliferation, activation and
matrix metalloproteases expression of hepatic stellate cells. Hepatology 2004; 40: (Suppl. 1) 612 A.
Geriatria
IL TRATTAMENTO A DOMICILIO DEL PAZIENTE
ANZIANO AFFETTO DA ICTUS ISCHEMICO
Rebellato M., Aimonino Ricauda N., Stasi M. F., Molaschi M.
Summary
Stroke is the third cause of death and the main cause of
long-term disability in most of developed countries.
The analysis of setting care shows that most of diagnostic
and therapeutic procedures for stroke patients can be realized in a home hospitalisation service system. Early prevention of complications and multidimensional approach
for stroke care are the main positive factors for prognosis
improvement, especially for elderly people with comorbidities. Better results in functional improvement could be
related to an effective and simultaneous intervention of
medical and rehabilitative team with active participation
of patients’ family. In 1985 the Home Hospital Service
(HHS) was born in S. Giovanni Battista Hospital of
Torino, as a part of Geriatric Section.
HHS team has been studying since 1995 the effect of
home care of patients older than 65 years with acute
ischemic stroke. Home care represents economic and therapeutic advantages and a great modification of the concept of stroke patient assistance. Because of that, caregivers reach more validity: well supported, they become the
center of direct patient care. It is important then to recognize more than one referent, and teach and help them.
The HHS nurses must pay attention to patient’s and
family’s problems and take care of stroke patient assistance and rehabilitation, in co-operation with all team professionals (geriatricians, physiatrics, nurses, physiotherapists, speech therapists, dieticians and counsellors). That
work needs an agreement among physicians, nurses and
other specialized operators, to evaluate patient’s needs,
residual ability and perspective for the future, in order to
Department of Medical and Surgical Disciplines,
Geriatric Unit
University of Torino
San Giovanni Battista Hospital
C.so Bramante, 88 10126 Torino Italy
Indirizzo per la corrispondenza:
Manuela Rebellato
Registered Nurse - Counsellor - Responsible,
Home Care Counselling Service
Via Tintoretto,17 10137 Torino
Tel. +390116335142
E-mail: [email protected]
have a goal definition and an assistance and interventional planning. A crisis in a disease period does not involve
only the patients, but the whole family. Nurses must
work in complex and critical situations in order to create
a safe environment, mutual confidence and co-operation.
Helping and educating patients and their families are
useful tools to obtain the development of each caregiver
ability in order to educate, foster co-operation, and change
patient’s behaviour. Nurses work on two unseparable
layers: the first is the conscious finality, the main goal;
the second is the creation of a therapeutic relationship in
which patients and caregivers can express themselves and
their own abilities. Nurses must looking for the idea of
patients’ health, their own fears and hopes, not only evaluating professional technical aspects.
In our era of guidelines and protocols, even though fundamental in each professional daily practice, their personalization and adaptation to every different reality become mandatory. During the length of stay in HHS,
patients and caregivers can use the counselling service as
a part of the whole treatment of stroke patients.
That is possible in two different ways: directly, during
daily nursing practice, or with individual interviews,
asked by patients or caregivers in their moments of difficulties. After counselling application, more disease awareness and facing problems ability have been noticed by
patients.
This has led to the choice to take care of the patients at
home or, in some cases, to delay the hospitalization.
Key words: Relationship-Elderly-Hospital at home.
L’ictus cerebrale rappresenta la terza causa di morte e la principale causa di inabilità a lungo termine nella maggior parte
delle nazioni industrializzate.
Un terzo dei pazienti sopravvissuti sviluppa un’importante invalidità residua tale da
non essere più autonomo nella gestione
delle più comuni attività della vita quotidiana, con un rischio di recidiva del 43% a
10 anni (1). A tali conseguenze contribuisce
spesso una complicanza molto importante
183
Geriatria
rappresentata dai disturbi cognitivi. Alcuni
studi stimano che a tre mesi dall’ictus ne
soffra un paziente su quattro, e che un pregresso ictus cerebrale aumenti di nove
volte il rischio di demenza rispetto alla
popolazione normale (2, 3, 4).
La prevenzione precoce delle complicanze
e un’organizzazione multidisciplinare
della cura per l’ictus sembrano costituire
gli elementi che più possono incidere
favorevolmente sul miglioramento della
prognosi, soprattutto per i pazienti anziani, spesso affetti da patologie multiple
e complesse (5, 6).
L’analisi delle esperienze di cura dei
pazienti affetti da ictus cerebrale, evidenzia che le prestazioni utili ai fini dell’accuratezza diagnostica e terapeutica possono
essere effettuate, in larga misura, al di
fuori delle mura ospedaliere. Il mantenimento a casa incide favorevolmente sulla
qualità di vita del paziente, specie se
anziano , mentre il ricovero ospedaliero in
degenza tradizionale può comportare ripercussioni negative sullo stato psicofisico (distacco dal proprio ambiente di vita,
adeguamento a nuovi ritmi) (7). I benefici
delle cure in corsia possono quindi risultare di minor vantaggio rispetto alla cura
a domicilio, quando questa sia possibile e
correttamente effettuata (8, 9).
L’accuratezza diagnostica e la competenza
terapeutica possono essere adeguatamente
fornite al paziente con ictus cerebrale in fase
acuta da un servizio che porti a casa del
malato un’assistenza di tipo ospedaliero,
consentendo eventualmente brevi permanenze in ospedale per l’esecuzione di esami
non eseguibili a domicilio.
I risultati positivi in termini di recupero
funzionale sembrano essere legati alla
tempestività dell’intervento, alla contemporaneità e all’ integrazione dell’approccio medico e riabilitativo, ed alla partecipazione attiva della famiglia.
Già nel 1985 il Consiglio d’Europa suggerì
di “estendere la possibilità di curare il
paziente anziano nel proprio ambiente
ospedalizzandolo a casa.”
L’Azienda Ospedaliera San Giovanni
Battista di Torino ha attivato nell’anno
1985, presso la Divisione Universitaria di
Geriatria, il Servizio di Ospedalizzazione
a Domicilio (OaD). Dal febbraio 1995, ha
aderito al progetto di assistenza a domicilio dei pazienti ultrasessantacinquenni
colpiti da ictus ischemico in fase acuta.
Questo Servizio, oltre ai notevoli vantaggi
di ordine economico e terapeutico, ha
comportato una straordinaria modificazione della concezione di assistenza ai
pazienti affetti da questa patologia.
L’Ospedalizzazione a domicilio permette
di effettuare, nel luogo di vita del malato, i
principali interventi diagnostici e terapeutici, normalmente fruibili in ospedale, riducendo gli effetti negativi del ricovero tradizionale e consentendo il raggiungimento
ottimale degli obiettivi riabilitativi attraverso un approccio globale e personalizzato al paziente e alla sua famiglia.
I familiari rivestono un ruolo di primaria
importanza nella promozione del recupero funzionale ed emotivo del paziente e
nel favorire il suo reinserimento sociale.
In un contesto di degenza tradizionale
l’Infermiere professionale ha un ruolo
predominante rispetto ai familiari nella
gestione del paziente, nel servizio di OaD
il sostegno dei familiari, che assumono il
ruolo di caregiver, è il requisito fondamentale per l’assistenza.
A domicilio il caregiver acquisisce maggiore consistenza poiché, debitamente
supportato, diviene il principale gestore
dell’assistenza diretta al paziente, con un
campo d’azione più ampio e specifico di
quello consentito in ospedale.
L’attività del caregiver è molto impegnativa e, pur essendo spesso gratificante, ha
delle ripercussioni sulla sua vita privata e
sociale, per cui diventano rilevanti l’individuazione, l’addestramento ed il sostegno di più figure di riferimento.
Gli Infermieri professionali del servizio di
OaD devono essere particolarmente attenti alle difficoltà personali del paziente e
della famiglia anche perché il raggiungimento degli obiettivi assistenziali dipende
dal loro superamento. Occupandosi
dell’assistenza e della riabilitazione del
soggetto colpito da ictus cerebrale e della
Geriatria
collaborazione con le altre figure professionali dell’équipe (geriatra, fisiatra, fisioterapista, logopedista, dietista, counsellor), gli Infermieri professionali, in accordo con i Medici e gli altri Operatori specializzati, ed in base alle esigenze del
paziente, alle sue capacità residue e alle
sue prospettive future, stabiliscono gli
obiettivi e pianificano l’assistenza e gli
interventi da attuare. Dedicano ampio
spazio all’educazione terapeutica favorendo il processo di empowerment.
Per empowerment s’intende il miglioramento del bagaglio di informazioni e competenze che accompagna il paziente ed i
familiari durante il ricovero e dopo la
dimissione dal Servizio, considerando che
nell’evento malattia la crisi non coinvolge
solo il malato bensì l’intero nucleo familiare.
La famiglia è un sistema, cioè un insieme
di elementi liberi di agire in modo da non
risultare prevedibili, ma strettamente interconnessi, cosicché ogni azione da parte di
uno di essi modifica il contesto e di conseguenza le azioni di tutti gli altri (10).
Spesso accade che la malattia trasformi una
persona vecchia in un paziente inabile ed
imponga la modificazione degli equilibri e
la redistribuzione delle risorse familiari.
Risulta impossibile curare e prendersi cura
a prescindere da queste considerazioni.
L’Infermiere professionale si muove nella
complessità e nella crisi con l’obiettivo di
creare una quadro di sicurezza, fiducia reciproca e collaborazione che permette di
informare, produrre cooperazione, modificare comportamenti, sostenere, educare
il paziente ed i familiari con l’obiettivo di
favorire lo sviluppo di competenze per far
fronte alla situazione. Per ottenere questo
lavora su due livelli, imprescindibili: la
finalità cosciente e la costruzione di una
relazione che consenta all’altro di essere
quello che è ed esprimere le proprie difficoltà e risorse.
Secondo G. Bateson, la finalità cosciente è
un atteggiamento per cui l’azione tende
ad ignorare la complessità per inseguire
direttamente il risultato desiderato seguendo il percorso più semplice e più
breve (11).
L’Infermiere professionale procede nella
relazione di cura conoscendo la situazione
clinica del paziente, perseguendo obiettivi
di salute ben precisi, indicando quel che
deve fare, ma aiutando pure ad esplorare
le possibilità di azione. All’interno della
relazione avvengono scambi comunicativi
importanti per tutti: per il paziente, i familiari e non ultimi i professionisti della salute. Le persone non sono calcolabili né
prevedibili, possiedono una propria memoria a partire dalla quale interpretano i
fatti presenti. La comunicazione che intercorre non è di tipo lineare causa-effetto, ma
circolare: non ci sono cause che producono
effetti, ma interazioni che creano realtà.
Un buon Infermiere professionale ed un
buon Medico sanno suscitare e coltivare
nelle persone la capacità di essere responsabili verso se stessi e decidere autonomamente della propria vita. Un Infermiere
professionale che condivida questa approccio, prima di prendere decisioni basate solo sull’aspetto tecnico del suo lavoro, cerca di capire quali siano l’idea di
salute del paziente, le sue paure e le sue
aspettative (12).
Già i Sofisti svilupparono l’idea che non
esista un significato delle cose in assoluto,
ma che esso emerga solo di volta in volta
nel contesto di ogni situazione particolare. Questo principio venne applicato
all’Oratoria e alla Medicina: è segno di
sapienza trovare il modo di adattarsi a ciascuno e invece segno di ignoranza adoperare
un’unica forma di discorso con coloro che
hanno disposizioni e stati d’animo diversi così
come la cura dei malati deve adattarsi alla
particolare situazione di ciascun infermo e
non si può applicare indiscriminatamente una
modalità di cura a tutti (13).
Nell’epoca di linee guida e protocolli, la
cui conoscenza risulta fondamentale nella
pratica quotidiana di ciascun professionista, la loro personalizzazione diventa
obbligatoria per poterli adeguare e applicare ad ogni singola realtà.
L’Infermiere professionale quindi con il suo
sapere ed una efficace relazione di cura
accompagna e sostiene nella crisi, nella
ricerca di soluzioni e nel cambiamento; for-
185
Geriatria
nisce un’adeguata educazione terapeutica
mirata alla cura, alla prevenzione di complicanze, al recupero e al mantenimento
delle abilità residue. Utilizza la comunicazione consapevole: per ottenere dei risultati, per non aggiungere sofferenza a sofferenza. Non è sufficiente dire e ripetere cosa
sia opportuno fare e non fare, occorre
affiancare l’altro e partire dal suo punto di
vista, utilizzando il suo linguaggio per
esplorare cosa già sappia e quanto sia in
grado in quel momento di sapere, ascoltando prima di parlare e ponendo domande
che favoriscano la possibilità di raccontarsi.
Significa riflettere, non fermarsi al primo
pensiero che viene in mente e non accentrare il processo comunicativo solo su se stessi, ma cercare di capire le persone e le situazioni, essere attenti a ciò che ci circonda,
riuscire ad essere in qualche modo anche
dalla parte di chi ascolta.
Scriveva il filosofo francese Montaigne:
“La parola è per metà di chi parla e per
metà di chi ascolta”(11). È infatti chi riceve la parola ad attribuirle il significato:
non può essere dimenticato in una relazione di cura di cui i professionisti della
salute sono i maggiori responsabili.
Durante il ricovero in OaD i pazienti ed i
caregiver possono usufruire del Servizio
di Counselling, parte integrante del trattamento del paziente affetto da ictus ischemico (14, 15).
Il Counselling in OaD ha trovato applicazione nella pratica quotidiana della professione infermieristica ed attraverso colloqui individuali con il counsellor su
richiesta del paziente o del caregiver.
In ventiquattro mesi di attività di Counselling sono stati richiesti colloqui individuali da 50 caregiver, 31 donne (62%) e 19
uomini (38%), per un numero complessivo
di 110 colloqui, con una media di 2,2 colloqui per caregiver della durata di un’ora
ciascuno. L’età media dei caregiver era di
58,2 anni. Il 55% di essi era convivente,
mentre il 45% pur non vivendo con il
paziente svolgeva un’importante funzione
di assistenza. Analizzando il grado di
parentela è risultato che il 69,2% erano
figli, il 22,6% coniugi, il 5,4% fratelli, il
2,8% nipoti. Il 42,5% svolgeva ancora
un’attività lavorativa, mentre ben l’8,0%
aveva dovuto lasciare il lavoro per dedicarsi al paziente. Le principali cause di
ricovero in OAD dei pazienti i cui familiari
avevano richiesto l’intervento del counsellor sono state: demenze in fase avanzata, in
netta prevalenza di tipo vascolare cronico
come esito di fatti acuti, 54%; cerebrovasculopatie acute, 6%; scompenso cardiaco,
30%; neoplasie, 10%. La durata media del
ricovero è stata di 27 giorni.
In seguito all’applicazione del counselling
sono stati rilevati, sia da parte del paziente che dei familiari, un maggior grado
di consapevolezza della malattia e una
più efficace padronanza nel fronteggiare
le difficoltà che questa impone. Questo ha
condotto alla scelta di continuare a domicilio le cure o, in taluni casi, di ritardare
l’istituzionalizzazione.
Relazione presentata al XIX Seminario Nazionale,
Roma 7/8 ottobre 2005.
Geriatria
BIBLIOGRAFIA
1. I VAN WIJK, L. J. KAPPELLE, J. VAN GIJN, P.J.
KOUDSTALL, C.L. FRANKE, M. VERMEULEN,
J.W. GORTER, A.: Algra, for the LiLAC study
group Long-term survival and vascular event risk
after transient ischaemic attack or minor ischaemic
stroke: a cohort study Lancet 2005; 2098-104.
2. GALSKI T., BRUNO R.L., ZOROWITZ R.,
WALKER J.: Predicting length of stay, functional
outcome, and aftercare in the rehabilitation of
stroke patients. The dominant role of higher-order
cognition. Stroke, 24, 1794, 1993.
3. MORONEJ J.T., BAGIELLA E., DESMOND
D.W., PAIK M.C., STERN Y., TATEMICHI T.K.:
Risk factors for incident dementia after ischemic
stroke. Role of hypoxic and ischemic disorders.
Stroke, 27, 1283, 1996.
4. SKOOG I., NILSSON N.L., PALMERTZ B.,
ANDREASSON L.A., SVANBORG A. A population-based study of dementia in 85-year-olds.
NEJM, 328, 153, 1993.
5. SHUAIB A., BOYLE C.: Stroke in the elderly.
Curr opin neurol, 7: 41, 1994.
6. SILLIMAN R.A., WAGNER E.H., FLETCHER
R.H.: The social and functional consequences of
stroke for elderly patients. Stroke, 18, 200, 1987.
7. HIRSCH C.H., SOMMERS L., OLSEN A.,
MULLEN L., WINOGRAD C.H.: The natural
history of functional morbidity in hospitalized
older patients. J Am geriatr soc, 38, 1296, 1990.
8. FABRIS F., PERNIGOTTI L.: Ospedalizzazione a
domicilio: cinque anni di esperienza. Rosenberg &
SELLIER, TORINO, 1990.
9. FABRIS F., PERNIGOTTI L., MARINELLO R.: Il
malato a casa: l’ospedalizzazione domiciliare.
Geriatrics, 7: 8, 1990.
10. BERT G., QUADRINO S.: Parole di medici,
parole di pazienti. Il Pensiero Scientifico Editore,
Roma, 2002.
11. BATESON G.: Verso un’ecologia della mente
Adelphi Editore, Milano, 2001.
12. DOGLIO M.: Parlare per tutti. Arte della comunicazione e relazioni umane. Lupetti-Editori di
Comunicazione, Torino, 2004.
13. KERFELD G.B.: I sofisti. Il Mulino, Bologna, 1988.
14. AIMONINO RICAUDA N., BO M.,
MOLASCHI M., MASSAIA M., FABRIS F.: Home
hospitalization service for acute uncomplicated
first ischemic stroke in elderly patients: a randomized trial. J Am geriatr soc, 52: 278-283, 2004.
15. AIMONINO RICAUDA N., TIBALDI V.,
MARINELLO R., BO M., MOLASCHI M.: Acute
ischemic stroke in elderly patients treated in hospital home: a cost minimization. J Am geriatr soc,
August 2005.
187
Geriatria
LO STATO CONFUSIONALE ACUTO
NELL’ANZIANO
Conforti R.
Dirigente RSA “Livia Tiberina”, Roma
INTRODUZIONE
Lo stato confusionale acuto o “delirium”,
secondo una consueta definizione, rappresenta un disordine globale transitorio di
comune riscontro nel paziente anziano.
La fragilità e la maggiore vulnerabilità che
caratterizza l’anziano fa si che “lo stato
confusionale acuto” possa costituire la
manifestazione di quasi tutte le malattie
fisiche e/o di intossicazione, ivi comprese,
a volte, le dosi terapeutiche dei farmaci.
Molti sono i fattori che possono predisporre l’anziano al “delirium”, tra questi: i processi di invecchiamento cerebrale, una
ridotta capacità di adattamento omeostatico, alterazioni sensoriali nella vista e
nell’udito, un’elevata incidenza e prevalenza di patologie croniche, cambiamenti collegati con l’età nella farmacocinetica e farmacodinamica verso i farmaci.
I fattori precipitanti sono molteplici, tra
questi i più comuni sono: la perdita del
sonno, la deprivazione e/o il sovraccarico
sensoriale, gli stress psico-sociali dovuti al
ricorso sempre più frequente dell’istituzionalizzazione dell’anziano (1).
DEFINIZIONE E QUADRO CLINICO
Lo stato confusionale acuto (“delirium”) è
una sindrome mentale organica caratterizzata da disturbi globali della sfera cognitiva
(attenzione, memoria, pensiero, orientamento, percezione) da alterato stato di
coscienza, agitazione o ritardo psico-motorio e alterazioni del ritmo sonno-veglia di
breve durata e di natura solitamente transitoria. Lo stato confusionale acuto (“delirium”) ha un’insorgenza rapida (da poche
ore a pochi giorni).
Può essere preceduta da una fase prodromica caratterizzata da irritabilità, ansia,
depressione, malessere, mal di testa, iper-
sensibilità agli stimoli uditivi, illusioni, insonnia, sonnolenza diurna, sogni vividi,
ridotta concentrazione e attenzione ed iniziale disorientamento.
Può inizialmente manifestarsi alla notte
con “episodi notturni di disorganizzazione
cognitiva”.
Inizialmente possono esservi da parte del
paziente reazioni d’ansia, imbarazzo, rabbia o depressione per il comparire di deficit
cognitivi importanti, così come reazioni di
difesa, quali negazione, proiezione o ritiro
affettivo (2).
I criteri per la diagnosi di delirium (DSM
– IV) sono (3):
1) Disturbo dello stato di coscienza con ridotta capacità a focalizzare, sostenere e
spostare l’attenzione.
2) Modificazione cognitiva o sviluppo di
disturbi della percezione non giustificati
da una pre-esistente demenza, stabilizzata o in evoluzione.
3) L’alterazione si sviluppa in un breve
periodo di tempo (generalmente ore o
giorni) e tende a presentare fluttuazioni
giornaliere.
4) Vi è dimostrazione sulla base dell’anamnesi, dell’esame obiettivo o degli esami
di laboratorio che il disturbo è causato
dalle conseguenze di una condizione
medica generale, da un’intossicazione o
sospensione di una sostanza, dall’uso di
farmaci, dall’esposizione a tossine, o la
combinazione di questi fattori.
La sintomatologia conclamata è caratteristica di un alterato stato di coscienza e conseguente riduzione globale delle funzioni
cognitive, soprattutto dell’attenzione (facile
distraibilità, incapacità a mantenere l’attenzione su un determinato stimolo o treno di
pensieri o difficoltà a spostarlo su nuovi stimoli esterni con perseverazione), ma anche
della memoria (soprattutto di quella immediata e recente), dell’orientamento per il
189
Geriatria
tempo, spazio, persone, del pensiero (sia
della forma che del contenuto) e della percezione.
Man mano che il “delirium” si aggrava il
paziente appare “confuso”, incapace di
seguire un certo treno di pensieri per più di
qualche minuto, incapace di comprendere
la situazione in cui si trova, di distinguere i
sogni dalla realtà e di integrare le nuove
informazioni con quelle già acquisite; disorientato per quanto riguarda inizialmente il
tempo (giorno, mese, stagione, anno); poi il
luogo (compare generalmente quando
l’orientamento temporale è già alterato) ed
infine, nelle forme più gravi, le persone.
La memoria è alterata, con incapacità di
registrazione e amnesia antero-retrograda.
Compaiono disturbi del pensiero, sia nel
flusso, che può essere lento oppure rapido,
sia nella forma, con marcata illogicità ed
incoerenza, sia nel contenuto con la comparsa di deliri, spesso di persecuzione.
Compaiono alterazioni percettive come
distorsioni (macropsia e/o micropsia), illusioni e allucinazioni, più spesso visive, ma
anche uditive, tattili ed olfattive, percepite
dal paziente come reali, alle quali il paziente tende a reagire emotivamente e con il
comportamento (ad. es. di fuga).
Le allucinazioni sono più spesso visive,
insorgono spesso di notte. Accanto ai
disturbi cognitivi vi sono disturbi del ciclo
sonno-veglia, con sonnolenza diurna e
insonnia notturna.
A seconda della sintomatologia dominante
si possono avere delle varianti del delirium
con appartenenza alla variante con ipoattività, con iperattività, a variante mista
(secondo lo schema di Lipowski) (4).
Variante iperattiva
Il paziente oltre ad una marcata agitazione
psico-motoria, presenta un’aumentata
risposta agli stimoli esterni ed uno stato di
all’erta nei confronti dell’ambiente esterno.
Vi è ipersensibilità alla luce, ai suoni, alle
stimolazioni tattili, che evocano una risposta intesa e spiacevole. Il paziente in questi
casi tende a delirare, a sviluppare illusioni
ed allucinazioni complesse e ad interpretare le situazioni in modo erroneo. Si manifesta, inoltre, una marcata attivazione del
sistema nervoso autonomo con midriasi,
aumento della pressione arteriosa, tachicardia, sudorazione, vomito o diarrea, mioclonie e convulsioni generalizzate.
Variante ipoattiva
Si manifesta con ridotta attività psicomotoria, sonnolenza, letargia, ridotta risposta agli stimoli esterni; vi appartengono
alcuni casi di cosiddetto “coma vigile” (5).
Sono queste le forme di “delirium” più
spesso accompagnate da rallentamento dei
ritmi di fondo all’EEG.
Variante Mista
È caratterizzata dalla presenta ora dell’una
(forma iperattiva) ora dell’altra (forma
ipoattiva), con alternanza imprevedibile di
periodi di marcato eccitamento e periodi di
letargia.
Una caratteristica tipica dello stato confusionale acuto è la fluttuazione della sintomatologia, con periodi di lucidità, soprattutto al mattino ed esacerbazioni notturne.
Il decorso è solitamente breve e può terminare (6):
– frequentemente con la piena ripresa dei
livelli premorbosi, di solito in una settimana, a volte in parecchie settimane;
– con la morte, in seguito alla progressione
o stupore o coma, o in seguito a improvviso collasso cardiocircolatorio;
– con il passaggio a demenza o ad altre sindromi cerebrali reversibili o permanenti
(amnesiche - di personalità);
– con una psicosi funzionale.
DIAGNOSI
Per la diagnosi eziologia sono necessari:
– un’anamnesi completa, raccolta possibilmente con l’ausilio dei parenti;
– un’esame obiettivo e neurologico;
– una batteria di test di laboratorio che
verrà scelta sulla base dei dati diagnostici
in possesso del clinico.
TEST DI LABORATORIO PER LA
DIAGNOSI EZIOLOGICA DEL
“DELIURUM”
– Esame emocromocitometrico - Azotemia
– Glicemia – Elettroliti sierici –
Geriatria
Alcoolemia – Livelli di vitamina B12 e folati
– FT3 – FT4 – TSH - cortisolo – Enzimi
Epatici - Esame delle urine – Screening tossicologico – Test sierologico per la sifilide –
P02 – PCO2 arteriosa – Screening per i
metalli pesanti – EEG - Rx torace – TAC
Encefalo – EEG – Esame del liquor .
È inoltre indispensabile un esame dello
stato mentale del paziente, possibilmente
breve (10 – 15 minuti) in quanto il paziente
si stanca facilmente, ripetuto per monitorare la fluttuazione della sintomatologia: una
scala come ad esempio la MMSE (Mini
Mental State Examination) che presenta
tuttavia il limite di non distinguere in
modo esaustivo tra delirium e demenza.
Lo strumento più utilizzato per una diagnosi standardizzata è la scala elaborata da
Inouye nel 1990, la Confusion Assessment
Method (CAM).
La CAM è sicuramente affidabile e di semplice somministrazione; risulta però meno
appropriata se si intende studiare il profilo
clinico del delirium, attraverso, per esempio, un monitoraggio dell’intensità dei singoli sintomi. La Delirium Rating Scale
(DRS), analizza gli stessi aspetti considerati
dalla CAM, ma con una “quantificazione”
che permette di definire meglio la gravità
del quadro clinico: inoltre, rispetto alla
CAM, fornisce informazioni anche sulla
presenza di malattia somatica, sul tono
dell’umore e sulla variabilità dei sintomi.
Esistono poi altri strumenti per la diagnosi
come il Delirium Index (7).
TERAPIA E GESTIONE
L’attenzione deve essere innanzi tutto rivolta alle funzioni vitali (pressione, respirazione, idratazione) (8).
Per quanto riguarda i provvedimenti generali, è necessario posizionare il paziente in
un ambiente il più possibile tranquillo,
limitare i contatti e le manovre invasive
non strettamente necessari.
I familiari devono essere coinvolti, se presenti, nel “progetto terapeutico”; bisogna
rinforzare l’orientamento nel tempo e nello
spazio con informazioni continue. Lo scopo
primario è il trattamento della condizione
primaria che ha causato il delirium.
I farmaci che si sospetta siano coinvolti
dovrebbero essere sospesi o ridotti. La contenzione fisica o farmacologia va evitata,
per quanto possibile, o limitata alla assunzione di aloperidolo endovena, che agisce
rapidamente, ha meno effetti collaterali
anticolinergici, pochi metaboliti attivi e
bassa probabilità di causare sedazione e
ipotensione.
È comunque necessario ricordare che ogni
farmaco psicoattivo può peggiorare la confusione mentale, soprattutto quando ha
effetti anticolinergici.
Quando sono prescritti farmaci sedativi si
deve utilizzare il dosaggio minimo efficace,
per il più breve tempo possibile: ciò richiede un monitoraggio attento e frequente
dello stato clinico (è importante avere uno
strumento standard di valutazione) e della
terapia. Quando il paziente è stazionario
per 36 ore è bene sospendere il farmaco.
Quando si utilizzano neurolettici si può
incorrere in numerosi effetti collaterali. Il
più grave è la sindrome maligna da neurolettici, rara, ma gravissima, che comporta
rigidità muscolare e aumento delle CPK,
febbre, instabilità autonomica e leucocitosi,
in questi casi il neurolettico va sospeso
immediatamente. Un altro evento avverso
è l’acatisia, che viene spesso confusa con il
delirium stesso: si tratta di uno stato di
severa irrequietezza ed iperattività, che trae
giovamento dalla sospensione del farmaco,
più che dall’aumento del dosaggio.
Tra gli antipsicotici atipici il risperidone ha
mostrato una discreta efficacia ed una
buona tollerabilità nel trattamento del delirium; olanzapina e quietapina sono gravate
anch’esse da una minore quota di effetti
collaterali rispetto agli antipsicotici classici,
ma i dati di efficacia mirati sul delirium
sono meno convincenti.
Febbraio 2006.
191
Geriatria
BIBLIOGRAFIA
1. MARRE A., BIANCHETTI A.: il Delirium. In: Le
Demenze. 3° Edizione Utet Periodici 2002.
2. BARUCCI M.: Le Sindromi Confusionali. In:
Trattato di Psicogeriatria. Uses Edizioni Scientifiche,
1990.
3. DE LEO D., DE DOMINICIS M.G.: Lo stato confusionale acuto in “Intensività in geriatria. A. Bianchetti
et. al. (EDS) CIC, Roma 1990.
4. LIPOWSKI Z.J.: Delirium: Acute Brain Failure in
Man. Thomas C.T., Spmingfield, III, 1980.
5. ROZZINI R., TRABUCCHI M.: Delirium. In:
Terapia Geriatrica - Linee Guida Ospedaliere –
Torino, Utet 1999.
6. SALZMANN C.: Clinical Geriatric Psychopharmacology. Williams & Wilkins, Baltimore, 1992.
7. TZREPAC P.T., BAKER R.W., GREENHOUSE J.:
A Sympton rating scale for Delirium. J. Psychiatr.
Res. 1988.
8. STEINARD M.J.: The use of haloperidol on geriatric patients with organic mental disorder. Curr.
Ther. Res. 1983; 33: 132-143.
Geriatria
IL GERIATRA E IL MEDICO DI FAMIGLIA
a cura di:
Mancinella A.
L’ANZIANO NON AUTOSUFFICIENTE
E LA SUA GESTIONE A DOMICILIO
Come è noto, sta aumentando il numero
delle persone anziane non autosufficienti
che necessitano di un’assistenza pressoché
continua da parte dei familiari e di un gravoso impegno professionale da parte del
Curante (1).
L’Assistenza Domiciliare non è in grado, al
momento, specie nelle grandi città, di soddisfare un così intenso carico di lavoro,
disponendo di modeste risorse, inadeguate
alle esigenze di una popolazione sempre
più anziana e bisognevole di assistenza.
D’altra parte, il ricorso improprio al ricovero ospedaliero non fa che procrastinare il
problema della gestione dell’anziano “fragile” al proprio domicilio e soprattutto della
collocazione definitiva di queste persone.
Vi è ancora da sottolineare che il malato
anziano, non raramente, entrato autosufficiente o quasi in ospedale, ne esce in parte o
del tutto non autonomo, rendendo problematica la sua assistenza a domicilio da
parte di molte famiglie.
Noi Geriatri perseguiamo come principale obiettivo, quello di non far precipitare
gli anziani degenti nelle nostre corsie
nella condizione della disautonomia fisica
e mentale, mettendo in opera tutta una
serie di provvedimenti atti a prevenire la
perdita dell’autosufficienza (alzata precoce dal letto, controllo della postura, deambulazione assistita, lotta alla cateterizzazione indiscriminata, massima cura per
l’igiene della persona, stimolazione sensoriale, assistenza continuativa dei parenti).
Molti Reparti di Geriatria si sono dotati di
un Servizio di Assistenza Domiciliare (limitato, purtroppo, a piccole frazioni del
bacino d’utenza) che, in collaborazione
con i Medici Curanti, segue i malati dimessi dall’ospedale, con particolare
riguardo per quelli non-autosuficienti e
con problemi socio-assistenziali.
Vi sono, inoltre, gli Istituti di Riabilita-
zione che prevedono tempi massimi di
recupero (60 giorni) non sempre sufficienti
per avviare l’anziano alla situazione motoria antecedente l’evento patologico. Una
volta dimessi, necessitano di una prosecuzione dell’attività riabilitativa non sempre
possibile a domicilio, con sovraccarico e
stress per i familiari.
Né le RSA, né tantomeno i Reparti per
Lungodegenti possono, specialmente nella nostra Regione, accogliere tutte le richieste di ricovero.
Che fare, allora?
Anzitutto si deve elaborare un piano operativo anti-invalidante“personalizzato” e
quindi pensato per ciascun individuo, in
grado di incrementare il livello funzionale
globale, mettendo in opera tutte le strategie volte a modificare lo stile di vita di
quegli anziani che, per ragioni non solo
cliniche ma anche fisiche, psicologiche,
mentali, sociali possono andare incontro
alla disautonomia (2).
Il coinvolgimento della famiglia è fondamentale per il buon esito di questo programma di riattivazione globale. Se il
paziente non autosufficiente vive in famiglia o da solo (con aiuto di amici, vicini di
casa, badanti) è anche possibile avvalersi
di Cooperative di volontari del Comune o
di altre associazioni no-profit o di volontari tout court, al fine di ridurre il peso
assistenziale.
Si devono creare o potenziare valide reti
di protezione come le relazioni sociali, le
attività ricreative e l’attività fisica che possono ritardare il decadimento mentale e
l’indebolimento muscolare. Inoltre, anche
il paziente non autonomo deve essere
mobilizzato, quantomeno in carrozzina,
in modo da poter evitare le conseguenze
dell’immobilità e dare la possibilità di
uscire fuori di casa e socializzare (incontri
interattivi con parenti, amici, conoscenti,
scambi di visite, visite a mostre, musei,
monumenti) (3).
Per quanto attiene alle attività ricreative,
193
Geriatria
vanno utilizzate quelle preferite dal paziente (lettura, ascolto della radio, gioco
delle carte, dama, scacchi, modellismo e
collezionismo, pittura e disegno, musica).
Spesso, specie all’inizio, ci si deve imporre (anche e soprattutto sui familiari) perché questi programmi di riattivazione
sono impegnativi per tutti quelli che ruotano intorno al paziente (4).
È necessario far comprendere ai familiari
ed ai loro collaboratori che questi programmi possono ridare al paziente un po’
di efficienza e comunque ritardare la perdita dell’autosufficienza. Se questi modelli assistenziali anti-invalidanti non verranno attuati in modo continuativo, il
paziente peggiorerà visibilmente in un
arco di tempo più o meno rapido, l’assistenza diventerà pesante, il carico di lavoro e lo stress psicologico diventeranno
sempre meno sopportabili e la strada della Lungodegenza sarà sempre più obbligata.
BIBLIOGRAFIA
1. GLYNN L.G., BYRNE M., NEWELL J.,
MURPHY A.W.: The effect of health status on
patients’ satistation with out-of-hours care provided by a family doctor co-operative.Fam.Pract.
2004; 21: 677-683.
2. HELBOSTAD J.L., SLETVOLD O., MOE-NILSSEN R.: Effects of home exercises and group training on functional abilities in home-dwelling older
persons with mobility and balance problems. A
randomized study. Aging Clin. Exp. Res. 2004; 16:
113-121.
3. RICHARDS L.G., LATHAM N.K., JETTE D.U.,
ROSEMBERG L., SMOUT R.J., DEJONG G.:
Characterizing occu-pational therapy practice in
stroke rehabilitation. Arch. Phys. Med. Rehabil.
2005; 86: S 51-S 60.
4. DUNCAN G.E., ANTON S.D., SYDEMAN S.J.,
NEWTON R.L.jr., CORSICA J.A., DURNING P.E.,
KETTERSON T.U., MARTIN A.D., LIMACHER
M.C., PERRI M.G.: Prescribing exercise at varied
levels of intensity and frequency: a randomized
trial.Arch.Inern.Med.2005; 165: 2324-2329.
Geriatria
VITA AGLI ANNI
a cura di:
Sabatini D.
FENOMENOLOGIA DELLA CANIZIE
LESSICO E PAROLE CHIAVE
CANUTO: agg. [sec. XIV; latino cantus,
da canus, bianco]. Bianco, candido, detto
dei capelli e talvolta di altri peli (barba,
baffi, ecc.); anche riferito alle parti del
corpo ricoperte di peli bianchi o alla persona che li porta.
CANIZIE: sostantivo corrispondente;
CANUTEZZA, INCANUTIMENTO:
idem ma in disuso.
BRINA: la prima canizie; “osservare dietro alle orecchie, specialmente, per vedere
a che punto è la brina”.
BRIZZOLATO: agg. [sec. XVI; forse da
brinato incrociato con pezzato]. Screziato;
macchiettato di diversi colori, in particolare si dice di barba e capelli. BRIZZOLATURA: sf. [sec. XVIII; da brizzolato]. 1)
L’essere brizzolato. 2) Atto ed effetto di
screziare una superficie spruzzandovi a
piccole macchie della vernice di colore
diverso da quello del fondo dei capelli.
IMBIANCHIMENTO, INGRIGIMENTO:
sostantivi in disuso, da bianco e da grigio.
ACROMOTRICHIA: sf. [a- privativo+
cromo-+-trichia]. Mancanza della normale pigmentazione dei capelli. In patologia
animale, ingrigimento del pelo degli animali con manto scuro.
STORIA
Condizionano l’imbiancamento del capello: fattori genetici, situazioni patologiche,
psicosomatiche, ambientali, abitudini di
vita. Tuttavia i capelli grigi e poi bianchi
sono il più spesso un segno di invecchiamento, e la canizie per metonimia indica,
appunto, la vecchiaia. Dai tempi di
Abramo la canizie è sempre considerata
“ornamento dei vecchi”, e associata ad
aggettivi di buona qualità: “veneranda”
(Bibbia), “scintillante come l’argento” (G.
Gozzano). Rare sono le eccezioni (A.
Manzoni “canizie vituperosa”).
La cultura popolare ha sempre legato i
capelli bianchi alla saggezza, ma nell’ultimo secolo ha cambiato idea.
NOTIZIE
MEDICO-PARRUCCHIERISTICHE
L’incanutimento fisiologico è scritto nel
codice genetico di ognuno di noi e dipende dalla capacità di produrre pigmenti
(melanina e derivati) che diminuisce con
l’avanzare dell’età. Il processo inizia alla
base del pelo aderente alla cute per poi
interessarlo completamente; insorge verso
i 40 anni alle regioni temporali, fino a
coinvolgere l’intera capigliatura e gli altri
peli del corpo. Intorno ai 50 anni, oltre la
metà della popolazione in buona salute
ha, quindi, almeno il 50% dei capelli bianchi, risulta cioè normale.
ANTROPOLOGIA, ARTE,
SIMBOLOGIA
Da sempre ed in tutte le civiltà, la capigliatura ha rappresentato un elemento fondamentale della personalità, un fenomeno
culturale; sostegno della bellezza, del fascino, della seduzione; talvolta del potere
(Sansone). Ancora oggi resistono significati
(o valori?) simbolici, che si tratti di ascetismo, di sottomissione (la tonsura dei
monaci cristiani o buddisti), di ribellione (i
capelli lunghi degli anni ‘60, i capelli rasati
dei neonazisti, le tinture stravaganti verdi e
rosa dei “punks” e dei giovani “alla moda”
degli anni 80), o di sessualità (emblema di
femminilità, attributo della virilità maschile, espressione della giovinezza).
NOTA Senza offesa, ma io mi fermerei ai
significati legati esclusivamente all’igiene
e alla salute.
195
Geriatria
TERAPIA
Nel grande mercato dell’illusione c’è tutto. Oltre all’astensione dal fumo (che fa
sempre bene) è consigliata (come sempre)
la dieta bilanciata e con sufficienti quantità di vitamine e minerali; di volta in
volta saranno da aggiungere rame, vitamina B5, acido folico, acido pantotenico,
inositolo, antiossidanti; e poi yogurt, lievito di birra. Fino alle iniezioni di melanina
( non so per che via); fino alle cellule staminali, quando arriveranno.
Bene, tutto questo porterà sempre ad un
risultato deludente. Ma insieme a questo
(per chi vuole tenacemente attendere
l’esito finale) o invece (per chi non ha
pazienza) si suggeriscono i coloranti di
qualunque tipo.
NOTA Personalmente ne consiglio di
verosimili, non tanto per l’età, ma proprio
per rispetto ai capelli.
Motivi contro le tinteggiature non ce ne
sono. Anche la storia è di aiuto: i greci e i
romani usavano tinture per capelli; gli
egizi se li tingevano con il sangue di toro.
Riferiscono anche di Erode il Grande, contemporaneo di Gesù Cristo, che si tingeva
i capelli per sembrare più giovane.
Da non sottovalutare l’aiuto psicologico,
utile sia nella prevenzione dell’incanutimento sia nella sua accettazione.
Infine, assolutamente inutile cercare di
anticipare il fenomeno dell’incanutimento, favorendo la calvizie: i pochi capelli
residui, sulle tempie e sulla nuca, diventeranno bianchi anch’essi.
FILASTROCCA GERAGOGICA
Quanti capelli bianchi
ha il vecchio muratore?
Uno per ogni casa
bagnata dal suo sudore.
Ed il vecchio maestro
quanti capelli ha bianchi?
Uno per ogni scolaro
cresciuto nei suoi banchi.
Quanti capelli bianchi
stanno in testa al nonnino?
Uno per ogni fiaba
che incanta il nipotino.
Geriatria
2006; XVIII; 3; 197; C.E.S.I. sas Editore, Roma
GERIATRIA NEL MONDO
a cura di:
Zanatta A.
PIÙ VECCHIO E PIU FREDDO:
RANGE E VARIAZIONI
DELLA TEMPERATURA CORPOREA
NEGLI ANZIANI
La temperatura corporea, a differenza di
altri dati, non è valutata con un valore
medio, all’interno di una variabilità bensì
con un riferimento fisso a 37°c. o 98,6° f.:
questo è probabilmente vero per i giovani
e non per la popolazione più anziana.
METODI
Sono stati studiati 150 anziani, di cui 100
in struttura riabilitativa e 50 al proprio
domicilio, divisi in 3 gruppi: dai 65 a 74,
dai 75 ad 84, e sopra gli 84 anni (età
media 80’7 anni).
Sono stati esclusi dallo studio i pazienti
con malattie febbrili ,in antibioticoterapia,
con connettiviti o tumori.
Tramite termometro digitale è stata rilevata la temperatura orale per 3 volte al dì
nei ricoverati ed una volta nei residenti a
domicilio.
RISULTATI
I più anziani non raggiungono la temperatura di 37°, inoltre non presentano va-
riazioni nel corso della giornata i soggetti
di età inferiore ed i residenti al proprio
domicilio hanno una t orale leggermente
superiore ed una maggiore variabilita nel
corso della giornata.
DISCUSSIONE
Questi dati orientano verso una minore
produzione e conservazione del calore
corporeo dipendente dall’eta.
Con perdita della variazione diurna della
temperatura rilevata nel cavo orale.
Confermano i risultati di precedenti studi
effettuati tramite termometro a mercurio
per meglio correlarsi con la temperatura
ambientale, specie degli ambienti domestici più poveri.
Non è possibile, per ora definire gli over
85 come soggetti predisposti all’ipotermia, non è certamente rara l’assenza di
risposta febbrile ad infezioni come quelle
da pneumococco.
È possibile che tutto ciò sia una ulteriore
manifestazione del deficit omeostatico
senile.
Jags 53: 2170-2172, 2005
197
Geriatria
2006; XVIII; 3;198; C.E.S.I. sas Editore, Roma
NOTIZIE DA E PER LE REGIONI
a cura di:
Semeraro S.
CONVEGNO REGIONALE SIGOs
EMILIA-ROMAGNA
Nei giorni 13 e 14 ottobre 2006 si svolgerà
a Piacenza, presso il Park Hotel il Convegno Regionale della nostra Società. La Segreteria Scientifica è curata dalla Unità
Operativa Complessa di Geriatria dell’Ospedale di Piacenza diretta dal Segretario regionale dott. Fabrizio Franchi. La
Segreteria organizzativa è della Congress
Line di Roma.
In tale occasione si terranno le elezioni per
il rinnovo del Consiglio Direttivo Regionale.
È in corso la stampa del programma definitivo.
Il Convegno si articolerà attraverso quattro sessioni, nell’intendimento di coinvolgere esperti della intera regione con l’ausilio anche di colleghi di provenienza extraregionale.
Un secondo intendimento è quello di confrontare gli aspetti clinici della Geriatria
con le esperienze di altre discipline.
Terzo intendimento è l’opportunità di relazionare con le strategie del Servizio
Sanitario Nazionale e con i medici di Medicina Generale.
In particolare la prima sessione riguarderà un “Mosaico di esperienze”. Seguirà
“La parola agli esperti: alcune tematiche
di rilievo in ambito geriatrico”. La terza
sessione avrà come tema “L’anziano e lo
specialista d’organo”. Il Convegno terminerà con una tematica che prevede
“L’anziano ed il M.M.G.: Strategie convergenti volte alla riduzione degli anni
vissuti in disabilità”.
Sarà graditissimo ospite il Presidente Nazionale Luigi Grezzana.
Si invitano le Segreteria delle varie Sezioni
Regionali a dare tempestivo annuncio dei
Congressi organizzati a livello regionale o
interregionale comunicandoli attraverso
questa rubrica.
Geriatria
CALENDARIO DELLA S.I.G.OS.
Incontri, Riunioni, Notizie
Dal 18 al 23 Giugno 2006 avrà luogo un viaggio studio a Copenhagen, con una visita alla
divisione di Geriatria della professoressa
Sorensen ed un confronto con i colleghi geriatri
danesi.
Siete invitati a prenotarvi in tempo.
Per informazioni rivolgersi al Prof. Palleschi
e/o alla Congress Line.
Congressi
3° Congresso Nazionale AGE “Il Geriatra
Territoriale ed il 3° Millennio: tendenza per
una nuova cultura”
Selva di Fasano (BR), 11-14 Maggio 2006
Per informazioni:
Concerto srl
Events of Destination Management Company
Calata San Marco, 13 – 80133 Napoli
Tel. 08119569195 Fax 0812140448
Corso Anziano senza dolore
Rimini, 12-13 Maggio 2006
Per informazioni:
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
Corso Residenziale “Contempo in geriatria e
gerontologia
Roma 15-16 Maggio 2006
Accademia Nazionale di Medicina
Per informazioni:
Tel. 010/83794238
Incontri interdisciplinari di Geriatria
Siderno 9-10 Giugno 2006
Per informazioni:
ECM Calabria - Medical Congress
Via dei Salici,7 - Siderno
Tel. 0964342707 Fax 0964383736
4th Bologna International Meeting
“Affective, behaviour and cognitive disorders in the elderly – ABCDE”
Bologna, 15-17 Giugno 2006
Per informazioni:
G&G International Congress srl
Via G. Squarcina, 3 – 00143 Roma
Tel. 065043441 Fax 065033071
www.gegcongressi.com
www.gegcongressi.com/abcde
1° Congresso Nazionale
Predizione, Prevenzione e Terapia delle
Malattie disabilitanti nell’Anziano
Federazione Italiana Medicina Geriatrica
Roma, 26-27-28 Giugno 2006
Per informazioni:
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
VIII Convegno Nazionale Geriatrico
“Dottore Angelico”
Il buon governo della complessità e della
criticità dell’anziano in acuzie per ridurre
disabilità e cronicità
Aquino, 13-16 Settembre 2006
Per informazioni:
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
Le nuove frontiere della geriatria: etica e
ricerca per una educazione alla terza età
San Giovanni Rotondo 19 Maggio 2006
Per informazioni:
Regia Congressi Firenze
Tel. 055271171 Fax 0552711780
From successful aging to severe dementia
AIP Associazione Italiana Psicogeriatria
Perugia 14-16 Settembre 2006
Per informazioni:
Go&G International Congress s.r.l.
Tel. +39065043441
XVIII Congresso Nazionale S.I.G.Os.
“L’instabilità nell’anziano”
Catania, 25-27 Maggio 2006
Per informazioni:
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
L’anziano fragile Anno IV
II Convegno della Sezione Nazionale della Federazione Italiana di Medicina Geriatrica
Roma 19-20 Settembre 2006
Ospedale Nuova Regina Margherita
Per informazioni:
Midi International S.r.l. - Tel. 0685304235
199
Geriatria
Alzheimer VIII: Cento anni dopo
Roma 20 Settembre 2006
Per informazioni:
Dr.ssa Maria Valeria Opipari
Via A. Poerio, 100 - 00152 Roma
Tel. 0658899345 - Cell. 3381666719
E.mail: aimaromaonlus@mclink-it
XX Seminario Nazionale SIGOs
Geriatria
Un Ospedale Amico dell’Anziano
Alghero 5-7 Ottobre 2006
Per informazioni:
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
1° Congresso Nazionale Interdisciplinare
La patologia polmonare cronica nell’anziano:
malattia sistemica
AIMAR
Barletta 12-14 Ottobre 2006
Per informazioni:
Elle Center s.r.l., Via Camillo Rosalba 47,
70124 Bari - Tel. 0805041635
Congresso Regionale SIGOs
Troppi vecchi negli Ospedali o Ospedali
troppo vecchi per gli anziani? Appropriatezza delle cure ospedaliere per l’anziano fragile
Roma 20 Ottobre 2006
Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata
Per informazioni:
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
Corso di Formazione in Geriatria
La Geriatria in un ospedale ad alta specializzazione
Roma 9 Novembre 2006
Per informazioni:
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
Congresso Interegionale Abruzzo Molise
Marche Lazio SIGOs
Hot problems in Geriatria
Lanciano 10-11 Novembre 2006
Per informazioni:
Global Busines Agency - Tel. 0854311977
51° Congresso Nazionale SIGG
Firenze 29 Novembre - 3 Dicembre2006
Per informazioni:
SIGG Società Italiana di Gerontologia e
Geriatria
Via G.C. Vanini, 5 - 50129 Firenze
Tel. 055474330
VI European Congress of Gerontology
Saint Petersburg, Russia, July 5-8 2007
Per informazioni:
St. Petersburg Institute of Bioregulation and
Gerontology
3, Dynamo Prospect - 197110 St. Petersburg,
Russia
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caso di ritardo, la Redazione della rivista potrà correggere d’ufficio le bozze in base all’originale pervenuto.
I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati
insieme alle bozze.
Gli articoli scientifici
possono essere redatti nelle seguenti forme:
Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare un argomento di grande rilevanza in cui l’Autore esprime la sua opinione personale. Sono ammesse 10 pagine di testo dattiloscritto e 50 citazioni bibliografiche.
Articolo originale. Deve portare un contributo
originale all’argomento trattato. Sono ammesse 14
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sezioni: introduzione, materiali e metodi, risultati,
discussione, conclusioni.
Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopo dello studio. Nella sezione materiali e metodi
descrivere in sequenza logica come è stato impostato e portato avanti lo studio, come sono stati
analizzati i dati (quale ipotesi è stata testata, tipo di
indagine condotta, come è stata fatta la randomizzazione, come sono stati reclutati e scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle caratteristiche
essenziali del trattamento, sui materiali utilizzati,
sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature non
comuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei
risultati dare le risposte alle domande poste
nell’introduzione. I risultati devono essere presen-
tati in modo completo, chiaro, conciso eventualmente correlati di figure, grafici e tabelle.
Nella sezione discussione riassumere i risultati principali, analizzare criticamente i metodi utilizzati,
confrontare i risultati ottenuti con gli altri dati della
letteratura, discutere le implicazioni dei risultati.
Review. Deve trattare un argomento di attualità ed
interesse, presentare lo stato delle conoscenze
sull’argomento, analizzare le differenti opinioni
sul problema trattato, essere aggiornato con gli
ultimi dati della letteratura. Sono ammesse 25
pagine di testo dattiloscritto e 100 citazioni bibliografiche.
Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolare interesse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30
citazioni bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, caso clinico,
discussione, conclusioni,
Preparazione dei lavori
I lavori inviati devono essere dattiloscritti con
spazio due, su una sola facciata (circa 28 righe per
pagina) e con margini laterali di circa 3 cm. Gli
Autori devono inviare 3 copie complete del lavoro
(un originale e due fotocopie) e conservare una
copia dal momento che i dattiloscritti non verranno
restituiti. Le pagine vanno numerate progressivamente: la pagina 1 deve contenere il titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori; l’istituzione ove
il lavoro è stato eseguito; nome, indirizzo completo
di C.A.P. e telefono dell’Autore al quale dovrà
essere inviata ogni corrispondenza.
Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un
riassunto e le parole chiave in inglese; il riassunto
deve essere al massimo di 150 parole.
Nelle pagine successive il testo del manoscritto
dovrà essere così suddiviso:
Introduzione, breve ma esauriente nel giustificare lo scopo del lavoro.
Materiali e metodi di studio: qualora questi
ultimi risultino nuovi o poco noti vanno descritti
detta-gliatamente.
Risultati.
Discussione.
Conclusioni.
Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elencate e numerate nell’ordine in cui compaiono nel
testo e compilate nel seguente modo: cognome e
iniziali dei nomi degli Autori in maiuscolo, titolo
completo del lavoro in lingua originale, nome
abbreviato della Rivista come riportato nell’Index
Medicus, anno, numero del volume, pagina iniziale
e finale. Dei libri citati si deve indicare cognome e
iniziali del nome dell’Autore (o degli Autori), titolo per esteso, nome e città dell’editore, anno, volume, pagina iniziale e finale.
Tabelle: vanno dattiloscritte su fogli separati e
devono essere contraddistinte da un numero arabo
(con riferimento dello stesso nel testo), un titolo
breve ed una chiara e concisa didascalia.
Didascalie delle illustrazioni: devono essere
preparate su fogli separati e numerate con numeri
arabi corrispondenti alle figure cui si riferiscono;
devono contenere anche la spiegazione di eventuali
simboli, frecce, numeri o lettere che identificano
parti delle illustrazioni stesse.
Illustrazioni: tutte le illustrazioni devono recar
scritto sul retro, il numero arabo con cui vengono
menzionate nel testo, il cognome del primo Autore
ed una freccia indicante la parte alta della figura.
I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in
nero su fondo bianco o stampati su carta lucida ed
avere una base minima di 11 cm per un’altezza
massima di 16 cm.
Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.
Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione
saranno rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute saranno a carico dell’Autore.
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scheda, che sarà loro inviata insieme alle bozze da
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