introduzione alla simulazione dell`audit grc

INTRODUZIONE
ALLA SIMULAZIONE
DELL’AUDIT GRC
Centro Gestione Rischio Clinico
DISCLAIM SUL CASO PRESENTATO
Il presente caso è stato costruito esclusivamente a fini didattici; si è
preso ispirazione da un caso realmente avvenuto ma la dinamica degli
eventi è stata arricchita e modificata; analogamente la documentazione
clinica oltre che anonimizzata è stata modificata e tagliata in alcune
parti, ed i ruoli e i profili degli operatori coinvolti nel caso sono
ovviamente fittizi e legati alle esigenze del role-playing.
Ogni riferimento a fatti o persone è quindi puramente casuale.
Il caso è stato preparato da un gruppo di lavoro misto AUSL3 ToscanaMesLab e revisionato dal Centro GRC
IL CASO CLINICO
• Donna di anni 73 accede al P.S. per incidente stradale, ricoverata in
U.O. Ortopedia con frattura collo femore sinistro; viene operata 6 gg più
tardi per artroprotresi totale dell’anca, durante la degenza si
manifestano alcuni sintomi di sofferenza fino alla diagnosi di embolia
polmonare; viene quindi trasferita in U.O. Medicina dove completa la
degenza che si chiude 20 gg dopo l’incidente
Come si è mosso il Facilitatore
“Mi ha contattato una infermiera turnista del reparto, la sig.ra Neri, per
segnalarmi un caso che secondo lei era meritevole di essere approfondito.
Inizialmente non ero convinto, poiché lo svilupparsi di embolia polmonare per
una paziente anziana operata di anca non è certo un evento sentinella data la
sua frequenza e diciamo così la sua inevitabile probabilità di occorrenza.
Compilando però insieme la scheda di incident reporting mi sono soffermato su
alcuni aspetti del caso che forse lo potevano rendere “da audit”. In primo luogo
il fatto che pur essendo specifico del nostro reparto coinvolgeva anche
professionisti da fuori (in particolare i consulenti anestesisti), e secondariamente
perché emergevano anche fin da subito alcuni aspetti organizzativi importanti e
non solo clinici (come la programmazione delle sale operatorie). Mi sono poi
ricordato di essere stato coinvolto anche io dal caso, e proprio nelle vesti di colui
che ha accolto in reparto la paziente e l’ha messa in lista d’attesa per
l’operazione.
Mi sembrava quindi ottimo iniziare con un audit su un evento che avevo visto da
vicino.
Come si è mosso il Facilitatore 2
“Mi sono informato ed ho visto che la paziente alla fine se l’era cavata bene,
quindi rientravamo in un caso “leggero”. Ne ho parlato sia con il gruppo
aziendale GRC, sia coi due primari coinvolti maggiormente (il mio di ortopedia e
quello di anestesia); da nessuno dei due ho avuto problemi. Il mio primario, anzi
ho scoperto che teneva proprio a quel caso, evidentemente deve avere avuto
qualche strascico; ovviamente vuole partecipare, il che penso che sia un bene
anche se spero non inibisca troppo gli altri partecipanti. Ho analizzato la cartella
clinica ed ho ricostruito un po’ la storia clinica del caso nel periodo in cui la
paziente era in carico da noi. Ho telefonato di persona a tutti quelli che avevano
avuto un contatto importante con la paziente invitandoli per l’audit e spiegando
cosa era. Erano perplessi, ma anche curiosi, per adesso mi hanno confermato
che verranno tutti. Ho invitato anche il dottor Marroni del reparto di medicina,
non tanto perché aveva poi curato la paziente, ma chiedendogli di darci un
contributo sul tema della profilassi per il tromboembolismo e della diagnosi
precoce dello stesso (l’ho invitato come esperto esterno).”
Individuazione degli Attori coinvolti
11/12
Accesso
PS
17/12
Intervento
Reintervento
17/12 pomeriggio
17/12 notte
Post-operazione Post-operazione
18/12
Degenza in
reparto
19/12 pomeriggio/sera
Degenza in
reparto
Ricovero
Ortopedia
11/12
Medico
Ortopedia 1
Chirurgo
Primario
Medico
Ortopedia 2
FACILIT
(dott. Viola)
(dott. Rossi)
(dott. Giallo)
Anestesista 1
Medico
Ortopedia 2
Anestesista 2
Infermiere 1
SEGNALAT
(sig.ra Neri)
Infermiere 1
Chirurgo
primario
Medico
di
reparto
Medicina
Anestesista 1
=
Esperto
esterno
l’Audit
(dott. Rosati)
Anestesista 1
(dott. Bianchi)
Chirurgo Primario
Infermiere
2
(sig. Verdoni)
Trasferimento a
Medicina
(dimessa 3/1)
Infermiere 1
Infermiere 2
Cardiologo
consulente
(dott. Bigi)
(dott.
Marroni)
per
Prepararsi alla Simulazione
• Assegnazione dei Ruoli alle persone e formazione dei Gruppi
• A ciascuno viene consegnata:
• Il proprio Profilo individuale (come mi ha riguardato il caso) ed eventuali
altri allegati da leggere
• Al Facilitatore viene data la scheda con la ricostruzione degli eventi e parti
della cartella clinica (…è il frutto della sua preparazione dell’Audit)
• Avete tempo per studiare la documentazione e il vostro Ruolo fino alle 14.00,
quindi…si gioca! Per la riuscita della simulazione e’ importante che ciascuno
studi bene il proprio profilo e provi ad immedesimarsi nel ruolo.
Tempi, consegne, metodo
• L’Audit inizia alle 14.00 e termina al massimo alle 15.45 (importante il rispetto
dei tempi e la sistemazione dello spazio per la discussione)
• Questo lasso di tempo include la discussione e l’analisi ma anche la produzione
di un Alert Report, da indirizzare al Referente aziendale per la GRC.
• L’Alert Report è l’unico prodotto ufficiale dell’Audit, la scheda compilata non
viene conservata per evitare la possibilità di un futuro utilizzo improprio
• La tempistica ideale (ma ogni gruppo può variare) prevede:
• 5’ introduzione del facilitatore
• 25’ condivisione della ricostruzione del caso ed arricchimento con le
esperienze dei partecipanti (primo giro sequenza di eventi, solo colonna a sin.)
• 25’ criticità, fallimenti attivi e latenti (secondo giro analisi criticità, colonne
centrali)
• 25’ raccomandazioni (terzo giro azioni di miglioramento, colonne di destra)
• 25’ redazione del Report Finale
Come è fatto il Report Finale
• Breve descrizione del Caso, eliminando tutti i riferimenti che possono
circostanziarlo o farlo identificare
• Riferimento ad eventuali documenti utilizzati per la discussione del
Caso (LG, protocolli, ecc.)
• Criticità individuate
• Piano d’azione con raccomandazioni e individuazione delle
responsabilità (interne al gruppo ma anche esterne)
E’ indirizzato al Referente aziendale GRC
Il Facilitatore inoltre lo condividerà con il Responsabile di UO (se non
presente in Audit)
La struttura dell’Alert Report
Campi
Contenuti
Titolo Report
Il contenuto in una frase
Focus
Caso singolo, insieme di casi, processo o procedura
Descrizione evento/i analizzato/i
Riportare la descrizione sintetica dell’evento ripulita dai dati
sensibili
Tipo d’evento/i
Mancata, ritardata errata diagnosi
Mancata, ritardata errata terapia
Cadute, ecc.
Fonte della segnalazione
Segnalazione spontanea, Osservatorio medico-legale, URP,
mass media, o altro
Standard di letteratura, protocolli o
linee guida di riferimento impiegati
Elencare i documenti scientifici o organizzativi impiegati
nell’analisi
Tecniche di analisi impiegate
FMEA, RCA, o altro
Analisi dell’evento/i
Riportare le criticità rilevate nell’analisi dell’evento/i
Ipotesi di miglioramento
Indicare le ipotesi di miglioramento proposte per far fronte a
ciascuna criticità rilevata. Definire i livelli di competenza per
l’attuazione delle azioni, le priorità ed i risultati attesi.
Parole chiave
Max 3 parole chiave
Raccomandazioni per il facilitatore
• Può modificare la scheda consegnata
• Importante chiarire funzione dell’Audit all’inizio
• No finger pointing
• alcune sedute di Audit possono anche ri-aggiornarsi se si ritiene che
una certa questione ha bisogno di approfondimenti; importante
comunque essere “specifici” e salvare cio’ che si e’ comunque discusso
(occhio alla sindrome del “riunionismo”)
Modello per l’analisi sistemica degli incidenti
Incidente:
Criticità
Sequenza di eventi
Fallimenti
attivi
1)
2)
3)
n)
Raccomandazioni
Fallimenti
latenti
Persone
Tecnologia
Organizzazione
Esempio Report Audit Gruppo “A”
Evento: complicanza tromboembolica in paziente ad alto rischio
Sottoposta ad intervento di protesi d’anca per frattura di fermore.
Criticità: di tipo organizzativo, tecnologia e personale. Fallimenti attivi: accesso
In reparto (non è stata inquadrata la paziente ad alto rischio al fine della
Profilassi e dell’intervento). Lunghe liste d’attesa nel periodo delle
Festività natalizie. Scheda anestesiologica: non c’è riscontro della somministrazione
Dell’antibiotico nella scheda infermieristica. Consulenza anestesiologica telefonica.
Mancata esecuzione EGA per apparecchiatura lontana.
Raccomandazioni:
Una maggiore attenzione alla programmazione di interventi chirurgici
Di questo tipo sui soggetti a rischio tromboembolico.
La programmazione deve rispettare i tempi della Regione: entro 48 ore.
La necessità di riesaminare le linee guida accettate a livello internazionale
Per la stesura di istruzioni operative in collaborazione con esperti
Della medicina, condivise con tutti gli operatori di ortopedia.
(Raccomandazione di tipo strutturale): mettersi in condizione di utilizzare
Tutti gli strumenti necessari per questi pazienti (distanza dall’apparecchio
EGA).
Esempio Report Audit Gruppo “B”
Fallimento latente: non è predisposta una serie di protocolli per
soggetti a rischio di tromboemb. Ad esami più specifici.
Non presa in carico come paziente urgente.
La profilassi non segue un protocollo ed indipendentemente dal tipo
di rischio.
Fallimento attivo: prescrizioni telefoniche dell’anestesista senza
vedere la paziente direttamente e la sottovalutazione del problema.
Raccomandazioni: soprattutto organizzativo. Per questi pazienti a
rischio devono seguire un percorso programmato ed in urgenza
secondo il PSR e supportato da esami diagnostici ed ematoch.
Automaticamente. (ad esempio ECG post intervento e non al PS etc.)