SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

UMBERTO BOZZINI - CITTA’ di LUCERA
TEATRO - NARRATIVA - POESIA
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
NOME
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Partecipo alla sezione: (contrassegnare quella scelta)
TEATRO
NARRATIVA
POESIA
Con la seguente opera che dichiaro non edita e di mia creazione:
Allego copia ricevuta di versamento di € 10 a sezione, come quota di iscrizione, effettuato su carta
POSTEPAY n. 4023600658155876 intestato alla Presidente del Premio Umberto Bozzini e dell’Ass. Mythos:
LUCIANNA MODOLA-MYTHOS, VIA IV NOVEMBRE 79 - 71036 LUCERA (FG).
Autorizzo il trattamento dei dati personali esclusivamente per le finalità del Premio secondo normativa
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Firma _
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1/2/2016