All`Ufficio di Stato Civile Comune di Mirandola

All’Ufficio di Stato Civile
Comune di Mirandola
Io sottoscritt... ___________________________________________________________________
nat... a _________________________________________________ il _______________________
residente in ______________________________________________________________________
in qualità di
Interessato/Familiare: ________________________________________
(specificare)
Altro:
_________________________________________________
(specificare)
DELEGO
al ritiro di quanto da me richiesto la persona sotto generalizzata:
cognome _________________________________ nome _______________________________
nato a ____________________________________ il __________________________________
residente a________________________________ in Via _______________________________
Cordiali saluti.
_________________ lì, _____________________
Firma
__________________________________
Delega