modulo rimborso Deposito Cauzionale

Spett.le
Provincia di Pavia
Polizia Provinciale
Ufficio Concessioni stradali
Data __/__/____
OGGETTO: Rimborso deposito cauzionale - Art.16, Regolamento vigente di applicazione del
canone per l’occupazione di spazi ed aree pubbliche.
_l_ sottoscritt_ ______________________________________ nat_ a _______________________
il ___/___/_____ e residente a ______________________________________________________
in via _________________________________ n°____ C.F./P.I ____________________________
in qualità di legale rappresentante della Ditta ___________________________________________
(specificare se indirizzo diverso) _____________________________________________________
(specificare CF/P.IVA se diverso dal dichiarante) _______________________________________________
richiedente dell’occupazione suolo pubblico in Strada Provinciale ___________________________
CHIEDE
il rimborso di €__________________ versati in data ___/___/____ a titolo di cauzione per la
concessione occupazione suolo pubblico pratica n° ____________________ del ___/___/_____
rilasciata dalla Provincia di Pavia
DICHIARA
che il rimborso di che trattasi dovrà essere effettuato come segue:
accredito c/o Banca ______________________________________________________________
codice IBAN (27 caratteri) _________________________________________________________
intestato a _______________________________________________________________________
In fede,
NB: Allegare copia del versamento effettuato a titolo di cauzione.