Le polmoniti, i casi e le complicazioni

Le polmoniti, i casi e le complicazioni
"Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non
preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei
sintomi", questa la definizione della British Thoracic Society; più semplicemente, il termine
polmonite indica uno stato d'infiammazione acuta della parte del polmone destinata agli scambi
respiratori, caratterizzata dalla presenza di liquido negli alveoli polmonari (piccole sacche alle
terminazioni dei bronchioli), con conseguenti gravi difficoltà nella respirazione. Può interessare gli
alveoli (polmonite alveolare) e/o il tessuto interstiziale (polmonite interstiziale); può coinvolgere un
intero lobo (polmonite lobare) o solo una parte di un lobo polmonare (polmonite lobulare), oppure
interessare gli alveoli contigui ai bronchi (broncopolmonite). In questi ultimi anni l'uso non sempre
appropriato degli antibiotici nelle polmoniti ha portato a un preoccupante aumento dei batteri
resistenti a uno o più di questi farmaci. Questo, nonostante i progressi in campo terapeutico, ha
contribuito al persistere della malattia, che ogni anno in Europa colpisce da 4,7 a 11,6 persone ogni
mille abitanti, vale a dire circa tre milioni di persone.
A seconda della causa, esistono varie forme di polmonite: quella batterica, quella virale e le
polmoniti da altri agenti eziologici.
Le polmoniti batteriche
Le più comuni sono dovute all'infezione da Pneumococco,
un batterio in grado di provocare delle infezioni invasive molto gravi. In genere, questo
microrganismo raggiunge i polmoni attraverso il tratto respiratorio superiore per via inalatoria o per
aspirazione, per poi localizzarsi sui bronchioli; qui si moltiplica, dando origine ad un processo
infiammatorio che inizia negli spazi alveolari con l'essudazione di un liquido ricco di proteine, che
diventa esso stesso un mezzo di diffusione dei microrganismi agli alveoli.
La polmonite da pneumococco è caratterizzata principalmente da quattro fasi: la fase di
"congestione", con una massima produzione di siero, congestione vascolare (aumento di volume per
maggiore afflusso di sangue) e rapida proliferazione del batterio; la seconda fase di "epatizzazione
rossa" è caratterizzata dall'evidenza di polmoni dall'aspetto "simil-epatico", dato dal riempimento
degli alveoli di polimorfonucleati (elementi cellulari che possiedono un nucleo segmentato o
suddiviso in lobuli), con congestione vascolare e stravaso di globuli rossi; si viene a determinare,
così, una colorazione rossastra del polmone visibile all'esame macroscopico; la terza fase di
"epatizzazione grigia" è caratterizzata da un accumulo di fibrina (proteina responsabile della
formazione del coagulo di sangue) associata ai globuli rossi e ai globuli bianchi; gli spazi alveolari
appaiono riempiti dall'essudato (liquido che si forma in seguito al processo infiammatorio); infine si
ha la fase della "risoluzione", con il riassorbimento totale dell'essudato.
I primi sintomi della polmonite pneumococcica sono quasi sempre caratterizzati da una infezione
delle alte vie aeree con insorgenza improvvisa anticipata da un forte brivido. Seguono: dolore
durante la respirazione dalla parte del lato colpito (pleurismo), tosse, dispnea (difficoltà a respirare,
con sensazione di oppressione toracica) e produzione di escreato. Spesso compare anche febbre, con
temperature sino a 38-40,5 °C e il polso è di solito sui 100-140 battiti al minuto. Gli atti respiratori
tendono ad aumentare, sino a 20-45/min e in genere compare anche nausea, vomito, malessere e
mialgie (dolori muscolari). In pratica, una diagnosi di polmonite pneumococcica dovrebbe sempre
essere sospettata in tutti i casi di malattia febbrile acuta associata a brivido, dolore toracico e tosse.
La profilassi si avvale, oggi, di un vaccino polisaccaridico purificato, che offre protezione contro
ben 23 sierotipi di S.pneumoniae. Il vaccino è indicato a tutti i soggetti con più di 65 anni d'età, ai
diabetici, ai cardiopatici, agli pneumopatici, ai neuropatici e agli epatopatici cronici, nonché agli
immunodepressi e agli asplenici (soggetti che non hanno più la milza). La vaccinazione
pneumococcica è prevista nel documento-bozza del cosiddetto "Progetto Obiettivo Anziani" e del
prossimo "Piano Vaccini 2001-2003". Data l'importanza di tale attività di prevenzione, però, alcune
regioni italiane hanno autonomamente avviato programmi di vaccinazione antipneumococcica
(Basilicata, Veneto, Emilia, Romagna, Sicilia, Lombardia e altre), ottenendo, così, un progressivo
aumento di persone che si proteggono dal rischio d'infezioni polmonari. E' ormai stato provato da
numerosi studi, infatti, che la vaccinazione antipneumococcica (VAP) è in grado di diminuire la
frequenza delle complicanze maggiori della polmonite, la quale, a sua volta, rappresenta la più
frequente complicanza di influenza nell'anziano. Associata all'antinfluenzale, così, la VAP è in
grado di diminuire la mortalità ed i ricoveri per complicanze dell'influenza degli anziani. Inoltre,
oggi la VAP si presenta come una vaccinazione relativamente sicura (sono scarsi gli effetti
collaterali e quasi sempre limitati ad una reazione locale nel punto di iniezione) e comoda, poiché
praticabile in un'unica seduta assieme all'antinfluenzale.
Mortalità: complessivamente, la mortalità per la malattia è stimata in circa 28 casi ogni 100.000
negli Stati Uniti e in 29,5 casi per 100.000 in Europa. Non in tutte le "classi" di pazienti, però, la
malattia colpisce allo stesso modo. I più esposti sono coloro che, per le condizioni generali, sono
ricoverati in terapia intensiva -ne muore la metà - mentre è decisamente più bassa la quota di
vittime tra coloro che sono trattati a domicilio (in quanto, almeno apparentemente, meno gravi): 23%. Inoltre, è soprattutto tra gli anziani che l'infezione è mortale: dopo i 65 anni tocca nel
complesso il 26% dei malati. Altri soggetti a rischio sono i pazienti affetti da particolari malattie
(come cirrosi, scompenso cardiaco, immunodepressione o agammaglobulinemia, cioè la riduzione
delle gammaglobuline nel sangue con conseguente aumentata suscettibilità alle infezioni) e,
naturalmente, i fumatori e chi fa abuso di bevande alcoliche.
Altra forma di polmonite batterica è la polmonite stafilococcica, causata dallo Stafilococcus aureus,
un batterio gram-positivo, responsabile di circa il 2% delle polmoniti contratte nelle comunità e del
10%-15% di quelle contratte in ambiente ospedaliero. In particolare, questo tipo di infezione
polmonare è una frequente, e spesso letale, complicazione nelle epidemie di virus influenzale,
specie nei soggetti anziani con bronchite cronica o enfisema e in ambiente ospedaliero. I soggetti
più esposti sono: i bambini piccoli, i pazienti debilitati, gli anziani, i pazienti ospedalizzati (in
particolare quelli con grave debilitazione, sottoposti ad interventi chirurgici, a intubazione
endotracheale, a tracheostomia e a immunosoppressione), i bambini e gli adulti con fibrosi cistica, i
tossicodipendenti e i pazienti immunodepressi. I sintomi sono pressappoco gli stessi della polmonite
pneumococcica, con alcune differenze per la tendenza a causare brividi ricorrenti, necrosi tissutale
(morte dei tessuti), con formazione di ascessi (rari nella polmonite pneumococcica) e per la
caratteristica di avere un decorso fulminante con marcata prostrazione (stato di estremo esaurimento
psico-fisico). Il rischio di mortalità è pari al 30%-40% circa.
Una terza grave forma di polmonite batterica è la polmonite da Haemophilus influenzae,
un batterio che fu erroneamente chiamato in causa come responsabile dell'influenza durante la
pandemia del 1889. Oggi, nella maggior parte degli studi su infezioni polmonari acquisite in
comunità (CAP), rappresenta una causa relativamente comune di polmoniti batteriche, secondo solo
allo S. pneumoniae. I ceppi del batterio più virulenti sono quelli contenenti il polisaccaride
capsulare di tipo b (Hib). L'incidenza della malattia da Hib risulta aumentata in particolari soggetti a
rischio, come gli indiani d'america, gli eschimesi, i neri, quelli con un basso reddito e uno scarso
tenore di vita, i pazienti con asplenia (assenza della milza), anemia falciforme, morbo di Hodgkin e
con sindromi di deficienza anticorpale. In particolare, è emerso da ulteriori studi che il rischio di
contrarre la malattia da parte dei bambini con meno di 5 anni è maggiore per quelli ospitati in
istituti assistenziali rispetto ad altri. Dopo i 6 anni, però, la maggior parte delle persone risulta
essere stata esposta all'Hib, cosa che conferisce una parziale protezione. I primi sintomi riguardano
quasi sempre un'infiammazione della mucosa del naso e, nel 50% circa dei casi, può verificarsi
anche un precoce versamento pleurico. Molti pazienti, in seguito, mostrano una malattia polmonare
cronica di base, in genere una bronchite. La diagnosi avviene con colorazione di Gram. La profilassi
(vaccino) è raccomandata per tutti i bambini dai 2 ai 5 anni, che non siano stati precedentemente
immunizzati. Vaccinazioni più precoci (dai 18-23 mesi) dovrebbero essere prese in considerazione
solo in caso di bambini ad alto rischio (per esempio in quelli affetti da anemia falciforme o ospiti di
centri assistenziali).
Altre forme di polmonite batterica
La polmonite da Klebsiella e da altri bacilli gram-negativi, meglio nota come polmonite di
Friedländer, causata principalmente dalla k. pneumoniae;
difficilmente colpisce adulti sani, mentre le categorie più a rischio sono i bambini, gli anziani, i
pazienti debilitati e gli immunocompromessi. I sintomi interessano in genere il lobo superiore, con
escreato dall'aspetto di gelatina di frutta e necrosi tissutale, con precoce tendenza
all'ascessualizzazione e dal decorso fulminante. Il rischio di morte è molto alto (pari a circa il 25%50%), nonostante la disponibilità di antibiotici presumibilmente efficaci.
La polmonite streptococcica, una forma d'infezione dovuta al contagio di streptococchi β-emolitici
di gruppo A di Lancefield.
Fortunatamente, si tratta di una malattia relativamente rara; le più grosse epidemie si diffusero tra le
reclute durante la prima guerra mondiale e da allora sono stati poco frequenti anche singoli casi
sporadici. Oggi la maggior parte dei casi rappresentano, di solito, una complicanza dell'influenza,
del morbillo, della varicella o della pertosse. I sintomi, come nelle altre forme di polmoniti
batteriche, sono caratterizzati da: febbre, dispnea, tosse e dolore toracico con insorgenza
improvvisa. Il rischio di mortalità, sebbene la risposta alla terapia tenda ad essere lenta, è molto
basso.
La malattia del legionario, identificata nel 1976 quando gli studi sull'esplosione di una malattia
respiratoria acuta febbrile tra i membri della Legione Americana di Filadelfia portarono alla
scoperta di un batterio oggi noto come Legionella pneumophila.
Attualmente sono state identificate 23 specie di legionella, ma la metà di esse è stata isolata solo da
fonti ambientali. L'agente più comune della malattia umana è la L.pneumophila, seguita dalla
L.micdadei e dalla L.bozemanii. Il periodo di incubazione è di 2-10 giorni e i soggetti più a rischio
sembrano essere gli uomini di mezza età. I sintomi accusati più di frequente sono: malessere
generale, febbre, mal di testa e dolori muscolari. Successivamente compare la tosse (prima non
produttiva e, poi, con catarro mucoso), la diarrea e, solo in alcuni casi, un'alterazione dello stato
mentale con confusione, letargia o delirio.
Le polmoniti virali
Sono dovute a virus che possono causare infezioni del tratto respiratorio inferiore. I più comuni
nella prima e nella seconda infanzia sono: il virus sinciziale respiratorio, l'adenovirus, il
parainfluenzale, il virus dell'influenza A e B e, occasionalmente, iL rinovirus e i coronavirus. Negli
adulti sani, invece, i soli patogeni virali riscontrati di frequente sono quelli dell'influenza A e B. Il
quadro clinico di un'infezione virale delle basse vie aeree include, generalmente, sintomi quali: mal
di tesa, febbre, mialgie e tosse con espettorato mucopurulento. I versamenti pleurici, invece, sono
meno frequenti e i globuli bianchi periferici possono essere bassi, ma non sono rari casi con livelli
normali o moderatamente elevati di globuli bianchi periferici. Per la profilassi, essendo molto
spesso la causa imputabile al virus dell'influenza, è utile sottoporsi al vaccino antinfluenzale,
soprattutto nei soggetti a rischio (bambini, anziani e immunodepressi). Ai bambini con età inferiore
ai 12 anni sono consigliabili dosi di vaccino intervallate da un periodo di 4 settimane, mentre per i
pazienti di oltre 12 anni è consigliabile la somministrazione in un'unica dose; la protezione è, di
regola, intorno al 70%.
Le polmoniti da altri agenti eziologici
Polmonite da Mycoplasma,
piccolo organismo in grado di attaccare le vie aeree superiori, causando sindrome influenzale e
polmonite. Quest'ultima colpisce soprattutto ragazzi o giovani adulti sani, dando origine anche a
piccole epidemie in comunità chiuse (famiglia, caserme), soprattutto nei mesi invernali. Sono rare,
invece, epidemie di grandi dimensioni. I sintomi sono: febbre alta, anche per settimane; tosse secca;
cefalea; mialgie; a volte dolore toracico retrosternale e scarsi sintomi respiratori. Antibiotici di
scelta sono le tetracicline o l'eritromicina; la prognosi è buona e solo raramente si osservano lesioni
permanenti o gravi complicazioni.
Polmonite da Pseudomonas, bacillo gram-negativo
che può colpire i polmoni di individui debilitati, specie se anziani, ospedalizzati, sottoposti a
prolungata terapia antibiotica, con ostruzione di un bronco (per esempio in caso di tumore
polmonare), sottoposti a ventilazione meccanica o tracheostomia. L'esordio della malattia si
manifesta con febbre, agitazione, emoftoe (emissione dalla bocca di sangue che proviene dalle vie
aeree inferiori), bradicardia (lento battito cardiaco) e il tipico espettorato di colore verdastro.
Polmonite da Chlamydia, causata dalla Chlamydia pittaci, un parassita trasmesso all'uomo da
uccelli infetti (pappagallini, piccioni, ...). I sintomi sono: febbre, malessere, mialgie, fotofobia,
cefalea, tosse con espettorato (a volte striato di sangue), rigidità nucale e, solo raramente, delirio.
Polmonite da Pneumocystis Carinii,
dovuta all'infezione di un parassita di natura silente che si instaura nel polmone, dove diventa
patogeno nel momento in cui le difese dell'organismo sono compromesse (i pazienti affetti
dall'AIDS rappresentano la maggior parte dei casi negli ultimi anni). I sintomi sono: febbre, dispnea
e tosse secca non produttiva, che può evolvere in una forma subacuta nel giro di parecchie
settimane o dopo pochi giorni. La mortalità media nei casi trattati va dal 20% al 30% circa.
Polmonite da carbonchio, causata dall'inalazione di polvere di lana e pellicce contaminate. Questa
forma di polmonite è molto grave, con febbre elevata e shock. La radiografia del torace può
mostrare segni di consolidamento e versamento pleurico. Nonostante la sensibilità alla penicillina,
l'esito è spesso fatale.
Polmonite da brucellosi, che porta a broncopolmonite, ascesso polmonare ed empiema (raccolta di
pus nella cavità pleurica).
Polmonite da tularemia, trasmessa da pelle e peli di animali; può causare versamento pleurico ed
empiema.
Polmonite da mieloidosi, tipica del sud-est asiatico, è una forma di polmonite acuta, con
manifestazioni simili alla tubercolosi.
Peste polmonare, tipo di polmonite che si presenta con febbre elevata improvvisa, emottisi e talvolta
porpora generalizzata (sindrome caratterizzata da emorragie spontanee a livello della cute e delle
mucose).
(fonte http://www.dica33.it )