domanda di iscrizione nella lista aggiunta Sindaco

Domanda di iscrizione nella lista aggiunta di cittadini
di uno Stato membro dell’Unione Europea,
inoltrata ai sensi dell’art. 1 del D.L.vo 12 aprile 1996, n. 197
Al Sig. SINDACO
del Comune di Scarperia
…l… sottoscritt ………………………………………………………………………………………………………
(Cognome e Nome)
nat… a ……………………………………………………………… il ………………………………………………..
(luogo e Stato di nascita)
avvalendosi delle facoltà previste dall’art. 1 D.L.vo 12-4-1996 n. 197,
CHIEDE
Di essere iscritt…. Nella lista elettorale aggiunta per poter esercitare il diritto di voto in
occasione delle prossime elezioni per l’elezione diretta del Sindaco, del Consiglio
Comunale del 28 e 29 marzo 2010 ed a tal fine
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000
di essere cittadin……………………………………………………………………………………………….;
l’indirizzo nello Stato di ………………………………………….. è il seguente
………………………………………………………………………………………………………………………..;
di essere residente in codesto Comune in Via/Piazza …………………………………. N……..;
di essere iscritt.. nell’Anagrafe della Popolazione Residente di codesto Comune dal
………………………………………………………………;
di aver richiesto in data ………………………………………… l’iscrizione nell’Anagrafe della
Popolazione Residente di codesto Comune;
di richiedere con la presente l’iscrizione nell’Anagrafe della Popolazione Residente di
codesto Comune.
Dichiaro di aver ricevuto l’informativa trattamento dati personali art. 13 D.L.vo n.
196/2003.
…………………………….., lì …………………….
FIRMA
……………………………………….
Alla domanda deve essere allegata la fotocopia di un documento di identità in corso di
validità.