Domanda di iscrizione nella lista aggiunta di cittadini di uno Stato
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Domanda di iscrizione nella lista aggiunta di cittadini di uno Stato
Domanda di iscrizione nella lista aggiunta di cittadini di uno Stato membro dell’Unione Europea per l’ elezione dei membri del Parlamento europeo spettanti all’Italia Al Sindaco del Comune di ( Ufficio Elettorale ) CRISPIANO Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato/a a ____________________________________(Stato)_________________ il ____/____/________ _________________________________________ ai sensi dell’art. 1 del D. Lgs 12 aprile 1996, n. 197, CHIEDE di essere iscritto/a nella lista elettorale aggiunta per poter esercitare il diritto di voto in occasione delle prossime consultazioni elettorali, ed a tal fine, consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, DICHIARA - di essere cittadino/a _______________________________________________________________________; - che il proprio indirizzo nello Stato di origine___________________________________________ è il seguente ________________________________________________________________________________________; - di essere residente nel Comune di Crispiano in _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________; - di essere iscritto/a nell’Anagrafe della Popolazione Residente di codesto Comune dal __________________; Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a ai sensi del D,L.vo n. 196 del 27/06/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Firma Crispiano, li __________________ Allega:fotocopia del documento di identità. ______________________________