Modulo carta di credito
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Modulo carta di credito
MODULO DI AUTORIZZAZIONE DI PRELIEVO DA CARTA DI CREDITO Prenotazioni con Carta di Credito Io Sottoscritto nato a residente Provincia CAP Nazione Tel. Fax Cellulare E-mail AUTORIZZO il prelevamento dalla mia carta di credito per € __________________________ come garanzia sulla prenotazione dal ___________ al ___________ a nome di__________________________ DATI CARTA DI CREDITO: Tipo di Carta (ex.mastercard / visa) _________________________________________________ Numero di Carta ________________________________________________________________ Data Scadenza (mese/anno) _______________ Nome del Titolare ________________________ Firma del Titolare della Carta di Credito _____________________________________________ N.B: Allegare fotocopia Carta di Credito ed un Documento di Identità' del Titolare e rispedire mezzo Fax, Posta od E-mail presso l’HOTEL GRADARA Le informazioni contenute in questa comunicazione sono riservate e destiate esclusivamente alla/e persona/e o all'ente/i sopra indicati E' vietato ai soggetti diversi dai destinatari qualsiasi uso, copia,diffusione di quanto in esso contenuto sia ai sensi dell'art 616 c.p., sia ai sensi della Legge 675/96. Firma (e Timbro in caso di Società/Ditta) __________________________________ Hotel Gradara - Viale Italia, 31 - 47814 Bellaria, Rimini, Italia - Tel. +39 0541 346473 - Fax +39 0541 347066 www.hotelgradara.com - [email protected] - P.Iva: 03469350403