MODULO F – RICHIESTA UTILIZZO FURGONE DIPARTIMENTALE
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MODULO F – RICHIESTA UTILIZZO FURGONE DIPARTIMENTALE
MODULO F – RICHIESTA UTILIZZO FURGONE DIPARTIMENTALE DATI DEL MEZZO: MARCA E MODELLO DATI DEL CONDUCENTE: NOME E COGNOME TARGA CODICE PERSONA PATENTE di GUIDA allegare obbligatoriamente alla richiesta una fotocopia Personale Docente Personale Tecnico Amministrativo MOTIVAZIONE: missione fuori per servizio PERCORSO PREVISTO: KM_PREVISTI: Si allega descrizione percorso e km previsti (da Google Maps; Michelin…. ) DATA E ORA DI PRESA DEL MEZZO: KM (PRESA DEL MEZZO) DATA E ORA DI RESTITUZIONE DEL MEZZO: KM ( RESTITUZIONE DEL MEZZO) TOTALE KM EFFETTUATI: Il sottoscritto dichiara di essere l’unico conducente del mezzo Consapevole delle sanzioni derivanti, la dichiarazione è rilasciata ai sensi artt. 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000. Firma: SPESE DA ADDEBITARE SUL FONDO: TITOLARE DEL FONDO: SPESE EFFETTUATE: IMPORTO: IMPORTO TOTALE: Firma del titolare del fondo: NOTE (indicare eventuali malfunzionamenti riscontrati)