LABORATORIO DISLESSIA “Enzo Zavatta” Doposcuola

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LABORATORIO DISLESSIA “Enzo Zavatta” Doposcuola
Associazione Centro Educativo Italo-Svizzero "R. Bordoni
LABORATORIO DISLESSIA “Enzo Zavatta”
Doposcuola COMPITIAMO
Via Vezia, 2 – 47900 Rimini
Tel. 0541/51591 – 0541/23901 Fax 0541/437315
Scheda iscrizione incontro prima osservazione
Cognome
Nome (del minore)
(del minore)
Data di nascita
Luogo di nascita (del minore)
(del minore)
Residente:
Città
Cap
Via___________________________ n°_____
Recapiti telefonici
E-mail per comunicazioni e contatti
__________________[email protected]________________________________
Scuola di appartenenza
Classe frequentata
Insegnanti
dalla famiglia ____________________________________________
Problema segnalato:
dalla scuola
____________________________________
altro
____________________________________
Generalità del genitore:
COGNOME ________________________
NOME ___________________________
Costo dell’incontro: € 40,00
La/Il sottoscritta/o dichiara di essere consapevole che l’Associazione Ceis potrà utilizzare i dati contenuti
nella presente scheda di iscrizione esclusivamente nell'ambito e per fini istituzionali propri (legge
31.12.1996 n.675 "Tutela della privacy" art. 27 e successive modificazioni).
Rimini, _____/_____/_______
Firma
___________________________________

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