Richiesta di pagamento con carta di credito per le

Richiesta di pagamento con carta di credito
per le Piccole&MedieImprese
Versione Settembre 2011
MODULO RICHIESTA DI PAGAMENTO CON CARTA DI CREDITO
PER LE PICCOLE&MEDIE IMPRESE
SERVIZIO CLIENTI 192 194
DATI DELLA SEDE LEGALE
Rag. Sociale
Forma Giuridica
P. IVA
Indirizzo
Scala
Piano
CAP
N°
Prov.
Comune
Nazione
Telefono Fisso
DATI DEL FIRMATARIO (LEGALE RAPPRESENTANTE O DELEGATO)
Nome
Cognome
Posizione in Azienda
Codice Fiscale
Numero di Telefono di rete fissa
Numero di Telefono cellulare
E-mail di riferimento
Tipo di documento di Identità(1) : C.I. Pass. Pat.
Numero del Documento
Numero del Permesso di Soggiorno
Nazionalità del Documento
Data di Scadenza
(1) Se la nazionalità del documento è italiana, vengono accettati la carta d’identità, il passaporto o la patente di guida.
Se la nazionanalità del documento è di un Paese dell’Unione Europea, vengono accettati solo la carta d’identità o il passaporto.
Se la nazionalità del documento è di un Paese extra Unione Europea, viene accettato esclusivamente il passaporto corredato dal permesso di soggiorno.
RICHIESTA DI PAGAMENTO CON CARTA DI CREDITO (il titolare della carta può anche essere diverso dal firmatario del presente modulo)
Tipo di Carta di Credito
CartaSì
Visa/Mastercard
Numero di Carta di Credito
American Express
Diners
Nome e Cognome del Titolare della Carta
/
Firma del Titolare
Scadenza (mm aa)
FIRMA DELLA RICHIESTA
La firma conferma la volontà del Cliente di effettuare il pagamento delle somme dovute a titolo di corrispettivo dei Servizi per mezzo Carta di Credito ed altresì l’impegno
del cliente di comunicare a FASTWEB qualunque variazione relativa alla Carta stessa. Con la firma il Cliente presta il proprio consenso alla comunicazione da parte del
soggetto che ha emesso la Carta di Credito a FASTWEB di ogni variazione dei dati identificativi della carta stessa, anche se effettuata in anticipo rispetto alla comunicazione a lui diretta.
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Versione Settembre 2011
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