autorizza - Genertel
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GENERTEL S.p.A. Inviare all’indirizzo mail: [email protected] Autorizzazione del Titolare della carta di credito Il/La sottoscritto/a…………………………………………………………………………. titolare della carta di credito numero ……………………………………………………………………., in scadenza il ………………….………., AUTORIZZA l’Impresa a utilizzare, per la polizza intestata a …………………………………………………………… sul veicolo targato………………………………………, la propria carta di credito per il prelievo: del premio di stipula di euro ……………......... di eventuali rate successive se previsto un piano rateizzato di eventuali franchigie se previste in contratto di eventuali operazioni post contrattuali (variazione, riattivazione, rettifica) se richieste dal Contraente di eventuali integrazioni di premio in caso di mancata installazione e attivazione della Quality Driver Box (in caso di polizza con scatola nera) Data ___________________ Firma del Titolare della carta di credito ________________________________ Allegare al presente documento copia fronte retro della carta d’identità del Titolare della carta di credito.