casi clinici

CASI CLINICI
ANNA
•
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33 anni
Astenia da alcuni mesi
Dolori addominali (epi-mesogastrio)
Diarrea prevalentemente la mattina
Perdita di peso (3 Kg)
Depressione: aborto 4 mesi fa
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: muta
Quali domande facciamo???
E.O. non patologico
Colonscopia
Visita specialistica
Esami di laboratorio
PS
SSRI
• Emocromo con formula ? Anemia sideropenica
• Coprocoltura ?
• Biochimico?
• TSH? TSH ridotto
• Screening celiachia?
POSITIVO
GIUSEPPE
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70 anni
dolore/fastidio addominale
meteorismo/flatulenza
alvo irregolare (stipsi/diarrea)
rettorragia minore
febbricola
sintomi urologici (disuria)
LUISA
• 45 anni
• dolore, a tipo colica, profondo, inizia dopo
mezz'ora dal pasto e dura 1-3 ore
• “ho paura di mangiare”
• “ho perso circa 7 Kg”
EGDS
EGDS negativa
• Quindi?
• TC Addome?
• Negativa
• Torniamo all’anamnesi
ANGINA ABDOMINIS o INSUFFICIENZA CELIACO
MESENTERICA CRONICA
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eco-color-doppler
angio-TC
angio-RM
arteriografia del tripode celiaco
Una indagine positiva dimostra stenosi significativa (>
50 per cento) in almeno due delle tre arterie principali
(tripode e arterie mesenteriche) e spesso un circolo
collaterale. Purtroppo le tecniche disponibili
consentono in genere una valutazione accurata del
diametro vasale e non del flusso ematico. L’indagine
serve più che altro ad escludere la diagnosi.
Il tipo d'intervento che si esegue abitualmente
è il by-pass. La safena autologa sembra essere
il materiale ottimale.
Andrea
• 30 anni
• rigurgiti acidi e pirosi retro sternale
prevalentemente dopo pasti
• Sintomi classici e diagnostici di MRGE (GERD)
ADESSO??
SINTOMI TIPICI senza segni di allarme (vomito, disfagia, calo ponderale): Tp empirica senza EGDS
IPP 2 vv/die per 1 settimana (IPP test).
- Miglioramento dei sintomi: continui IPP 1 vv/die per 2-4 settimane
- In caso di continua remissione clinica sospensione della terapia
(ed eventuale terapia intermittente al bisogno: dose minima efficace per 2-4 settimane)
Se sintomo persiste: EGDS
•NERD (Non Erosive Reflux Disease):
•ERD ( Erosive Reflux Disease) A e B: IPP dose standard 1 vv/die per 4-6 settimane.
•ERD C e D/persistenza di sintomi dopo dose standard/sintomi extraesofagei:
IPP b.i.d per 8 settimane poi dimezzare la dose per 2- 4 settimane e se il sintomo
persiste proseguire con terapia di mantenimento con dosi standard.
•PH-metria: nei casi non responsivi a terapia e con EGDS negativa.
CLASSIFICAZIONE DI LOS ANGELES:
GRADO A: presenza di una o più erosioni alla sommità delle pliche, di
lunghezza inferiore ai 5 mm, non confluenti tra 2 pliche contigue.
GRADO B: presenza di una o più erosioni alla sommità delle pliche, di
lunghezza superiore ai 5 mm, non confluenti tra 2 pliche contigue.
GRADO C: presenza di una o più erosioni confluenti tra 2 o + pliche
contigue, che interessano meno del 75% della circonferenza esofagea.
GRADO D: presenza di una o più erosioni confluenti e che interessano
più del 75% della circonferenza esofagea.
Altri sintomi
esofagee
Complicanze
extraesofagee
esofagee
extraesofagee
DISFAGIA
NAUSEA , DISPEPSIA
ESOFAGITE
OTITE MEDIA
ODINOFAGIA
(disfagia dolorosa)
ASMA, SINGHIOZZO
ULCERA
LARINGITE
DOLORE TORACIO
ASPECIFICO
SUDORAZIONI
NOTTURNE
PERFORAZIONE
FARINGITE
TORCICOLLO,
DOLOREEPIGASTRICO
BARRETT
POLMONITE
Norme igienico-dietetiche:
• Pasti piccoli e frequenti; dormire con cuscino
rialzato, coricarsi dopo 3 ore da pasto; calare di
peso.
• Evitare: menta, spezie (curry, paprika, noce
moscata), cioccolato, pomodori, agrumi, caffè,
thè, alcolici, fumo di sigaretta, bevande gassate,
cibi grassi (riducono svuotamento gastrico).
• Farmaci da evitare: Ca antagonisti e nitroderivati
(riducono contrattilità a pressione basale sul LES);
bifosfonati/progesterone/BDZ/antidepressivi
(riducono pressione LES); anticolinergici
(riducono pressione su LES e secrezione basica
salivare).
Farmaci che possono essere associati:
• Procinetici- Domperidone [PERIDON cp da 10-20mg o bustine ( classe C)]: 10-20
mg 1 cp x 3 prima dei pasti (20-30 min) x 2 mesi (da tachifilassi). Dose massima 80
mg/die.
– Attraversa difficilmente la BEE quindi, pur essendo bloccante dei recettori della dopamina, lo
si può usare nel Parkinson.
•
Procinetici-Levosulpiride (LEVOBREN cp da 25 mg o gocce al 2,5% (C); fl 25 mg
(A)]: 1 cp x 3 prima dei pasti o 15 gtt x 3; 1 fl im o ev x 2-3/die. Durata: cicli di 2-3
settimane (intervallate da pause di 10 gg).
– Nasce come antidepressivo.
•
Protettori della mucosa- Sucralftato [GASTROGEL o ESCUDO buste gel 2 gr (A)]: 2
vv/die prima dei pasti (1 h).
– L’alluminio contenuto all’interno può dare stipsi.
– Richiede PH acido per agire per cui va dato lontano da antiacidi.
•
Antiacidi- Sodio Alginato/Sodio Bicarbonato [GAVISCON compresse masticabili o
sospensione orale (C)]: 1-2 cp/10-20 ml di sospensione dopo pasto e prima di
coricarsi.
– Da usare al bisogno o cicli perché in cronico può dare alcalosi.
•
Antiacidi- Magnesio idrossido/algeldrato [MAALOX compresse masticabili o
sospensione orale (A)]: 1-2 cp o 2-4 cucchiai di sospensione dopo i pasti (20-60
min) e prima di coricarsi.
– Il magnesio tende a dare diarrea.
•
Antiacidi- Magnesio idrossido/Alluminio idrossido/Dimeticone [MAALOX PLUS
compresse masticabili o sospensione orale (C)]: 2-4 cp o 2-4 cucchiai dopo i pasti
e prima di coricarsi.
– Formulazione + avanzata rispetto al Maalox che riduce effetti collaterali.
Fabio
• 26 anni
• Da qualche mese, in concomitanza con l’inizio
di un nuovo lavoro, comparsa di disconfort
addominale, eruttazioni ed epigastralgia non
correlata ai pasti
• EO nulla di rilevante
Ci servono altre informazioni?
Familiarità per cancro gastrico
Che esami facciamo?
Emocromo, breath test all’urea
Ci serve una EGDS?
NO
Possiamo dare una terapia?
Si
Quale?
Peridon, Pantorc 20 mg per 2 mesi
Il paziente ritorna in ambulatorio…
Emocromo normale, UBT negativo
Sta un po’ meglio ma dice di non stare ancora bene
Facciamo l’EGDS?
Si, senza fretta, nel frattempo continua la
terapia con cicli di domperidone
(tolleranza) e Pantorc.
EGDS: negativa
Diagnosi: dispepsia funzionale (EPS)
Dispepsia
Sintomi digestivi superiori (sazietà precoce, ripienezza postprandiale, dolore o bruciore epigastrico) in assenza di patologia
organica, sistemica o metabolica
• PDS: post-prandial distress syndrome
• EPS: epigastric pain syndrome
Prevalenza di circa 20% (sottostimata)
Elevata risposta a placebo ed antidepressivi
Tack, Gastroenteorlogy 2006 (ROMA III)
Diagnosi
La diagnosi di dispepsia funzionale è di esclusione
Cancro 2%
Ulcera
41%
Gastrite/duodenite
22%
EGDS negativa
38%
MRGE
24%
Bitzer, Scand J Gastroenterol 1997
Terapia
• La dispepsia funzionale risponde alla somministrazione di placebo
nel 30-60% dei casi;
• I farmaci antisecretivi (h2 antagonisti, IPP) danno un vantaggio sul placebo quantizzabile al massimo
intorno al 20%;
• I farmaci procinetici (es. levosulpiride, etc.) hanno una efficacia maggiore fino al 50% dei casi;
• I farmaci che agiscono sulla sfera psichica (come antidepressivi, ansiolitici) sembrano utili in certi
pazienti, anche se studi controllati su vasta scala sono ancora carenti.
….QUINDI
• IPP HANNO EFFICACIA POCO SUPERIORE AL PLACEBO
• indicati se sintomi molto impegnativi e dopo fallimento di altri trattamento (procinetici e antiacidi)
•Nota AIFA 48: NON INCLUDE la dispepsia tra le indicazioni autorizzate per prescrizione in fascia A
HP
Determina gastrite
può
asintomatica
o associata
•EGDS
+ essere
Biopsia:
test rapido
all’ureasia o su biopsia
dispepsia (e peso post prandiale)
(soprattutto
> 45 aa con sintomi di allarme)
•Breath test (+ attendibile dopo EGDS; soprattutto <
-45ulcera
duodenale
aa senza
sintomi di allarme)
-•Test
ulcera
gastrica
fecale
(soprattutto < 45 aa senza sintomi di
-allarme;
linfomapuò
gastrico
dare falsi + e -)
-•La
familiari
I grado deièpazienti
con cancro gastrico
ricercadisierologica
inattendibile
- dispepsia non ulcerosa (cattiva digestione o sintomi
simili all’ulcera pur in assenza di ulcera)
• Triplice terapia per 7 gg:
– PPI a dosaggio pieno x 2 +
– Claritromicina 500 x 2 +
– Amoxicillina 1g x 2 (o Metronidazolo 500 x 2).
La percentuale di successo è 79%
• Poiché in Italia la resistenza al metronidazolo > 1520%, andrebbe fatta Triplice terapia (con
Metronidazolo) x 14 gg. La percentuale di successo è
84,9%.
• Se resistente quadruplice terapia (PPI, Sali di bismuto,
tetraciclina e metronidazolo); tuttavia in Italia non
fattibile per assenza dei Sali di bismuto.
Terapia odierna consigliata in Italia (successo 95%):
TERAPIA SEQUENZIALE 5+5
• Pantorc 40 x 2 (x 5 gg)
• Amoxicillina 1 gr x 2 (x 5 gg)
Poi
• Pantorc 40 x 2 (x 5 gg)
• Claritromicina 500 mg x 2(x 5 gg)
• Tinidazolo (Trimonase) 500 mg x 2 (x 5 gg)
Terapia di seconda scelta in caso di inefficacia della prima:
• Pantorc 40 x 2
• Amoxicillina 1 gr x 2
• Levofloxacina 250 mg x 2 (o 500 mg 1 volta/die)
• Tutto per 10 gg.
Controlli…
• dopo la terapia antibiotica il controllo
dell’infezione si può effettuare con l’UBT o il
test fecale.
• effettuato non prima di 4-6 settimane dalla
sospensione della terapia (e cmq a quattro
settimane dalla sospensione del PPI).