tumore dello stomaco

TUMORE DELLO STOMACO
IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA
GENERALE NELLA DIAGNOSI E
TERAPIA
EPIDEMIOLOGIA
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In Europa il tumore dello stomaco è la 5°neoplasia più frequente nella
popolazione femminile e maschile (il più alto tasso di incidenza si riscontra in
Asia)
Prevalente nel sesso maschile
Più frequente tra i 50 e i 70 anni
In Italia rappresenta la 4°causa di morte , nonostante l’incidenza sia in
riduzione, con un gradiente geografico nord-sud
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Più del 90% sono Adenocarcinomi
La localizzazione si è spostata dalla parte distale a quella prossimale; nei
tumori della giunzione gastro-esofagea se >50% è al di sotto del giunto si
considera stomaco, altrimenti esofago.
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FATTORI DI RISCHIO:
- anemia perniciosa
- infezione cronica da Helicobaster Pylori
- lesioni precancerose (gastrite atrofica, metaplasia intestinale, displasia)
- sindromi ereditarie (Lynch, Li-Fraumeni, Peutz-Jeghers, Poliposi Familiare)
STADIAZIONE
Stadiazione adottata dalla AJCC e UICC, basata sul sistema TNM (7°edizione)
Rispetto alle precedenti edizioni, il T e l’N sono stati modificati e la positività
dell’esame citologico peritoneale è ora sufficiente per definire M1
DIAGNOSI
L’endoscopia del tratto digestivo superiore (EGDS) rappresenta oggi lo
STANDARD per la diagnosi di cancro gastrico.
Uno screening di popolazione è, ad oggi, limitato a Giappone e Corea:
Nel mondo Occidentale e nel nostro paese la diagnosi precoce è basata
sull’identificazione di soggetti a rischio aumentato:
FAMILIARITA’ - EREDITARIETA’
10% aggregazione familiare – 1-3% forma ereditaria
Mutazione gene E-caderina (CDH1) tumore gastrico “diffuso”
trasmissione autosomica dominante, penetranza 70%
Criteri per selezionare i pazienti da
sottoporre a test genetico (mutazione
CDH1), “Basi scientifiche per le linee
guida, Ruolo dell’endoscopia”
DIAGNOSI
Management soggetti portatori della mutazione CDH1
(Raccomandazioni IGCLC, International Gastric Cancer Linkage Consortium)
• Gastrectomia profilattica
• Sorveglianza endoscopica annuale se la mutazione è di incerto significato
(missense) o non presente oppure se il soggetto rifiuta l’intervento
SINDROMI EREDITARIE
Raccomandata la sorveglianza endoscopica per soggetti affetti da:
- Sindrome di Peutz-Jeghers rischio 47% entro 65 anni
- Sindrome di Lynch rischio 10%, M>F
- Sindrome di Li-Fraumeni rischio < 3%
LESIONI PRECANCEROSE
“Progressione a cancro gastrico delle
lesioni precancerose in 92250 olandesi”,
Vries et Al, Gastroenterology, 2008;
134:945-52 (38)
DIAGNOSI
DISPLASIA SEVERA resezione endoscopica o chirurgia
DISPLASIA LIEVE controllo endoscopico trimestrale/annuale
METAPLASIA INTESTINALE E GASTRITE ATROFICA follow-up
endoscopico dei pz a più alto rischio: - sesso M ed età avanzata
- Helicobacter pylori
- familiarità e/o etnia asiatica
- fumo di sigaretta
- associazione a MALToma o ulcera
- metaplasia incompleta, estesa, severa
POLIPI GASTRICI 1-4% EGDS, correlata a H.Pylori
- FUNDICI , NON hanno potenziale oncogenico sospendere PPI
- IPERPLASTICI, 1-20% rischio malignità EGDS
- ADENOMATOSI, lesione precancerosa EGDS annuale
DIAGNOSI
PAZIENTI SINTOMATICI
DISPEPSIA = dolore, bruciore o fastidio localizzato all’emiaddome
superiore, rappresenta una condizione frequente nella pratica clinica dei
medici di medicina generale (2-3% delle visite) e degli specialisti
gastroenterologici (40%).
Occasionale unico sintomo della malattia NO EGDS a tutti perché NON
adeguata in termini di costo-beneficio <1% di diagnosi di cancro gastrico
LINEE GUIDA ASGE (European Panel for the Appropriateness of
Gastrointestinal Endoscopy) Algoritmo criteri EGDS 2007
Età >45 anni, con sintomi di esordio
Indipendentemente dall’età, con sintomi di allarme
Progressiva disfagia
Odinofagia
Storia familiare per tumori del tratto GI superiore
Vomito persistente
Sanguinamento GI o anemia sideropenica
Massa palpabile o
linfoadenopatia
Sintomi non regrediti dopo Tp per H.Pylori o con PPI
Calo ponderale
Nota: non risposta, risposta transiente o risposta sono definite in base alla sintomatologia.
ASGE Standards of Practice Committe, Gastrointest Endosc 2007; 66:1071-75 (30)
TERAPIA
RESEZIONE ENDOSCOPICA tumori ben differenziati, confinati
all’interno della muscolaris mucosae EARLY GASTRIC CANCER
se coinvolgimento esclusivo della mucosa non è certo gastrectomia
GASTRECTOMIA SUBTOTALE o PARZIALE x tumori distali e del
corpo
TOTALE x neoplasie prossimali o della giunzione
Livelli di Evidenza I e III raccomandano una LINFOADENECTOMIA
associata D2 o almeno D1 (asportazione di almeno 15 linfonodi)
TERAPIA ADIUVANTE solo 30% dei pz presenta un tumore
radicalmente operabile, con un elevato rischio di recidive.
Sopravvivenza a 5 anni dopo sola chirurgia: - stadio I 70-80%
- stadio II 40-45%
- stadio III 10-20%
- stadio IV < 1%
L’indicazione alla CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE negli stadi II e III è tutt’ora
oggetto di valutazione mediante studi randomizzati, comunque
raccomandata per i pazienti ad alto rischio; la chemioterapia, contenente
5FU, va iniziata entro 6-8 settimane dall’intervento chirurgico.
TERAPIA
APPROCCIO PERIOPERATORIO Il trattamento chemio-radioterapico
preoperatorio è ancora oggetto di studio; nella malattia in stadio II e III il
trattamento chemioterapico pre-operatori dovrebbe essere sempre considerato,
perché meglio tollerato (studio SAKK).
TRATTAMENTO DELLA MALATTIA AVANZATA OBIETTIVI:
- prolungamento della sopravvivenza (8-11 mesi)
- palliazione dei sintomi
- miglioramento della qualità di vita
La chemioterapia eseguita in pazienti asintomatici risulta più efficace in termini di
qualità di vita e sopravvivenza (livello di evidenza I)
Patologia HER2 + Trastuzumab
I regimi di combinazione ( 5fluorouracile, taxani, derivati del platino, irinotecan,
antracicline), specie a 3 farmaci, sono più efficaci e offrono un significativo
aumento della sopravvivenza.
RADIOTERAPIA sintomatica (emorragia /occlusione/ metastasi osee)
CHIRURGIA PALLIATIVA in caso di ostruzione o sanguinamento
TERAPIA
CURE PALLIATIVE E ASSISTENZA DOMICILIARE il ruolo del medico di
medicina generale in Oncologia dovrebbe avere come obiettivo principale, dopo la
diagnosi, il trattamento di supporto e la gestione al domicilio durante la
chemioterapia e nella malattia avanzata in BSC.
BISOGNI DEL PAZIENTE CON TUMORE GASTRICO:
- tossicità da chemioterapia ( astenia, neutropenia, febbre, anemia, inappetenza,
mucosite, parestesie, …)
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difficoltà fisiche ad accedere al DH Oncologico terapie di supporto e prelievi di
sangue a domicilio attivazione ADI
-
difficoltà ad alimentarsi contatti con i nutrizionisti
-
dolore non controllato
Sono in corso studi per l’attivazione dei Medici di Cure Palliative già al momento della
diagnosi
sarebbe necessario iniziare da subito una COLLABORAZIONE tra ONCOLOGI,
MEDICI DI BASE, PALLIATIVISTI per la migliore gestione dei bisogni del paziente
con tumore gastrico