rich autorizzazione giochi leciti - Benvenuto nel nostro servizio di

marca da bollo
tariffa vigente
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C.F. 00109960112 – via Goito n° 2 19020 Vezzano Ligure SP
www.comune.vezzanoligure.sp.it – [email protected]
posta elettronica certificata: [email protected]
tel. 0187 993114 – fax 0187993150
ISTANZA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO PER INSTALLAZIONE L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’
DI GIOCO LECITO (art. 1 c. 2 L.R. 17/2012 – art. 20 Regolamento Comunale sale gioco e
giochi leciti)
Il/la sottoscritto/a:
Cognome:.................................................................Nome:.................................................................
Codice Fiscale: ................................. Tel.: .......................……....... Fax : .............................
e-mail.(PEC)............................................………………………………….........
Cellulare:……………………………………….… e-mail: ………………………………………….
Data di nascita ..../....../........ Cittadinanza ...................................... Sesso
M
F
Luogo di nascita: Stato ................................... Provincia ........ Comune ..........................................
Residenza: Provincia ........ Comune .......................................................................................
Via/Piazza ................................................................................. N°.............. C.A.P ....................
Permesso Soggiorno n. ………………........ rilasciato dalla Questura di .............................................
in data ..../....../........ valido sino al ..../....../........
nella sua qualità di:
Titolare dell’ impresa individuale
Legale rappresentante della Società:
Denominazione o ragione sociale .......................................................................................................
Codice Fiscale: ..................................................................................
Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): .....................................................
e-mail..(PEC).....................................................@ .......................................................
con sede nel Comune di ..................................................................................... Provincia ........
Via/Piazza ..................................................................... N° ...... C.A.P ............... Tel .........................
N. d’iscrizione al Registro Imprese ...........................CCIAA di ...........................................................
TITOLARE DELL’ATTIVITÀ PER:
o Somministrazione al pubblico di alimenti e bevande superficie..............
o Attività commerciale di ………………………………………………………………….
o Attività ricettiva (alberghi - locande - ecc.) denominata .........................................; numero
camere........
o Rivendita generi monopolio
o Attività di artigianato ...........................................................................
o Somministrazione e/o ristorazione ai soli soci del Circolo (in area funzionalmente separata
da quella riservata alla somministrazione ai soci)
o altro (specificare) …………………………..............................…………………………….…
Nell’esercizio sito nel Comune di Vezzano Ligure Via ……………………............. n. … identificato al
Catasto Fabbricati del Comune di Vezzano Ligure al Foglio …............. Map. …............ Sub
…............
•
estremi dell’autorizzazione/SCIA attività principale n. ________ del ________
Vista la Legge Regionale 30 Aprile 2012 n. 17;
Visto il Regolamento sale da gioco e giochi leciti approvato con deliberazione del Consiglio
Comunale n. 45 del 30/11/2015;
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE/RINNOVO
ad installare nell’ambito della suddetta attività i seguenti giochi leciti la cui data di inizio verrà
comunicata tramite l’allegato modello, successivamente al rilascio del titolo autorizzativo:
a mantenere nell’esercizio, per subingresso, (1) i seguenti giochi leciti, già posseduti dalla ditta
…………………………………………………………..………………………………….
VIDEO-GIOCHI:
N.____APPARECCHI di cui all’art. 110, c. 6 lettera a) TULPS di proprietà
della società …....................... sita in …................................
N.____ APPARECCHI di cui all’art.110, c. 6 lettera b) TULPS (installabili solo in sale: VLT BINGO - SCOMMESSE previa autorizzazione art. 88 rilasciata dalla Questura) di proprietà della
società …....................... sita in …................................
SEGNALA DI INSTALLARE ALL’ INTERNO DEI SUDDETTI LOCALI ANCHE I SEGUENTI
GIOCHI LECITI dalla data del _______________________
- N° _____ apparecchi e congegni appartenenti alla tipologia di cui all’art. 110 coma 7 del TULPS;
- N° _____ apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse (giochi meccanici, elettromeccanici)
del tipo ………………………………………………………………………..
- N° ______ altri giochi leciti del tipo ………………………………………………………..
Nel locale sito nel Comune di Vezzano Ligure Via ……………………............. n. … identificato al
Catasto Fabbricati del Comune di Vezzano Ligure al Foglio …............. Map. …............ Sub
…............
•
superficie complessiva del locale _____________;
•
superficie utile per lo svolgimento dell'attività di gioco _________________;
•
estremi del certificato di agibilità del locale _______________
Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. N. 445 del 28.12.2000) in
caso di false dichiarazioni o di false attestazioni
DICHIARA:
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che l’esercizio NON è ubicato in un raggio di 300 (trecento) metri, misurati per la
distanza pedonale più breve, da istituti scolastici di qualsiasi grado, luoghi di culto
(anche cimiteri), impianti sportivi e centri giovanili o altri istituti frequentati
principalmente da giovani, strutture residenziali o semiresidenziali operanti in ambito
sanitario o socio-assistenziale, strutture ricettive, strutture ricettive per categorie
protette, giardini, parchi e spazi pubblici attrezzati, anche se ricadenti nel territorio di
altri comuni; (2)
che l’esercizio NON è ubicato in un raggio di 100 (cento) metri, misurati per la distanza
pedonale più breve, da sportelli bancari, postali o bancomat, agenzie di prestiti di
pegno, attività in cui si accerti l’acquisti di oro, argento od oggetti prezioni, anche se
ricadenti nel territorio di altri comuni; (2)
che saranno rispettati i limiti numerici previsti per le varie tipologie di esercizio dal Decreto
Ministero dell’Economia e delle Finanze del 27/10/2003 e da eventuali, future modificazioni ed
integrazioni, dai Decreti Direttoriali emessi dall’Amministrazione delle Dogane e dei Monopoli
che dovrà rilasciare il regolare nulla-osta con l’indicazione del codice identificativo;
di rispettare le prescrizioni previste dalla legge n. 289/2002 (legge finanziaria 2003) e
successive modifiche che disciplinano l’installazione dei videogiochi negli esercizi nonché le
seguenti prescrizioni:
1. divieto di consentire l’uso degli apparecchi di cui all’art. 110 c. 6 del TULPS ai minori
di anni 18 e di limitare l'utilizzo ai minori di anni 14 se non accompagnati da un
familiare o altro parente maggiorenne per tutti gli altri apparecchi e congegni
meccanici ed elettromeccanici da gioco di cui all'art. 110 comma 7 lett. a) e c) del
Tulps;
2. Il gioco deve svolgersi in modo da non arrecare disturbo alla quiete pubblica e
privata
3. Gli apparecchi devono essere installati in posizione da non arrecare intralcio al
normale funzionamento dell’esercizio;
4. gli apparecchi o congegni da gioco di cui all'art. 110 comma 6 e comma 7 del Tulps
non devono essere contigui a quelli di cui alle altre tipologie;
che sarà esposta la Tabella dei giochi proibiti;
di essere in regola con i pagamenti dovuti ai Monopoli di Stato;
che sarà esposta in modo chiaramente visibile la percentuale di probabilità di vincita che il
soggetto ha nel singolo gioco. Qualora la stessa percentuale non sia definibile, è indicata la
percentuale storica per giochi similari. I cartelli avranno dimensioni e saranno in numero tale da
poter risultare facilmente visibili ala generalità dei giocatori;
che, ai sensi della legge 8.11.2012 n.189, sarà esposto, all’ingresso e all’interno dei locali, il
materiale informativo predisposto dalla ASL 5 Spezzina, diretto ad evidenziare i rischi correlati
al gioco e a segnalare la presenza sul territorio dei servizi di assistenza pubblici e del privato
sociale dedicati alla cura e al reinserimento sociale delle persone con patologie correlate al
gioco d’azzardo patologico.
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia);
di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti nel casellario giudiziale che impediscano ai sensi della normativa vigente
l’esercizio dell’attività (artt.11, 92 e 131 del TULPS R.D. 18/06/1931 n°773);
di essere a conoscenza di quanto prevede la normativa vigente in merito all’attività di
installazione e gestione giochi;
di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o
contro la sanità pubblica o per giochi d’azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o
per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell’alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto
o per abuso di sostanze stupefacenti.
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Che gli apparecchi da trattenimento installati (o da installare) sono conformi alle disposizioni di
cui agli artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S. (R.D. 773/1931) e all’art. 38 della Legge 388/2000 e sue
modifiche e integrazioni, e ai Decreti del Ministero dell’Economia e delle Finanze 11/3/2003 e
10/4/2003 ovvero sono in possesso di regolare nulla osta rilasciato dall’Amministrazione
Finanziaria (AAMS);
Che l’attività è esercitata nel pieno rispetto di quanto previsto dalla L. 9.1.89 n° 13 (Disposizioni
per favorire il superamento e l’eliminazione delle barriere architettoniche), dalle norme che
regolano la destinazione d’uso dei locali, da quelle vigenti in materia igienico-sanitaria,
urbanistica, edilizia ed acustica, prevenzione incendi e da quelle riguardanti l’agibilità dei locali;
Che il locale è dotato di certificazione di agibilità rilasciata dall’Ufficio Tecnico Comunale;
Che l’attività viene esercitata nell’osservanza delle norme in materia di sicurezza sui luoghi di
lavoro ai sensi del D. Lgs. n. 81/2008 così come modificato dalla L. 106/2009;
Di avere la disponibilità dell’immobile a titolo di □ affittuario □ proprietario □ altro (specificare)
_______________________________;
Che i locali hanno destinazione d’uso [BARRARE LA CASELLA] □ commerciale □ altro (solo in
caso di Circoli) ____________________________con ingresso indipendente e superficie
complessiva del locale accessibile al pubblico (esclusi i servizi igienici, i depositi, i magazzini,
gli uffici ed i locali similari) di mq ________ ;
che i locali sono dotati dei requisiti di sorvegliabilità previsti dalla normativa vigente ed all’uopo
dichiara di aver compilato l’allegato quadro D;
che l’attività verrà esercitata nel rispetto delle normative acustiche vigenti e pertanto
(selezionare l’opzione prescelta):
o dichiara di aver compilato l’allegato quadro E,
o allega valutazione d’impatto acustico,
Che per gli apparecchi installati dovrà essere in possesso: della dichiarazione di inizio attività
S.I.A.E. in regola con la normativa della Zonizzazione Acustica e, se dovuta, della tassa di
concessione governativa per l'abbonamento alla R.A.I./T.V.
(1) La domanda di subingresso nei giochi deve essere presentata insieme o successivamente al
subingresso nella titolarità dell’attività principale cui i giochi sono abbinati.
(2) Qualora la S.V. non sia in grado di verificare personalmente la sussistenza dei requisiti potrà
inviare in alternativa una certificazione o asseverazione circa il rispetto delle suddette distanze,
sottoscritta da un tecnico abilitato.
Data …………………………
____________________________________________
FIRMA (*)
FIRMA (*) Allegare copia fotostatica del documento di identità in corso di validità.
IL MODELLO DEBITAMENTE COMPILATO E FIRMATO, CON I RELATIVI ALLEGATI, può
essere depositato direttamente al Protocollo del Comune di Vezzano Ligure, inviato per
posta raccomandata oppure inoltrato IN FORMATO PDF.p7m, DA INDIRIZZO DI Posta
Elettronica Certificata (P.E.C.), AL SEGUENTE INDIRIZZO: [email protected]
ELENCO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE obbligatoriamente:
•
Fotocopia documento d’identità in corso di validità di altre persone e soci;
•
Fotocopia documento d’identità del richiedente e permesso di soggiorno in corso di validità
se extracomunitario;
•
Marca da bollo € 16,00 da applicare sull'istanza e marca da bollo di € 16,00 per il rilascio
dell'autorizzazione (da presentare al momento del ritiro dell'atto);
•
se in possesso di Licenza ex art. 88 Tulps, dichiarazione sostitutiva di certificazione
contenente gli estremi di riferimento della Licenza (data e protocollo del rilascio del provvedimento
della Questura);
•
nel solo caso di locali destinati ad accogliere biliardi (massimo 2 non trattasi di sale
specificamente dedicate al gioco del biliardo), relazione tecnica contenente la dichiarazione
attestante la solidità del piano d'appoggio (minimo 600 kg x mq);
•
copia della planimetria dei locali in scala 1:100 con l'esatta ubicazione degli apparecchi o
congegni da gioco, la distinta indicazione della superficie totale e di quella utile per l'esercizio del
gioco;
•
dichiarazione che gli apparecchi o congegni da gioco di cui all’art. 110 c. 6 e c. 7 del
TULPS non sono contigui a quelli di cui alle altre tipologie;
•
autocertificazione ai fini antimafia e fotocopia in corso di validità del dichiarante;
•
copia dei nulla osta rilasciati dall’Amministrazione Finanziaria dello stato al soggetto
proprietario degli apparecchi o congegni da gioco di cui all’art. 110 c. 6 e 7 lett. a) e c) del TULPS;
•
Procura di incarico se l'invio viene fatto da Professionista o da Associazione;
•
Quadro D – Requisiti di sorvegliabilità;
•
Quadro E – Acustica (nel caso in cui il richiedente non sia tenuto a presentare la
valutazione d’impatto acustico);
•
Ricevuta di versamento diritti di segreteria di € 50,00
BENEFICIARIO: COMUNE DI VEZZANO LIGURE Causale: Diritti segreteria Ufficio SUAP
Importo da incassare Euro 50,00 – euro cinquanta/00
con bonifico bancario sul conto corrente Banca Carispezia, Ag. 19 P.za Centi - c/c
identificato con codice IBAN IT42G0603049880000046287474 intestato a Comune di
Vezzano Ligure – Servizio di Tesoreria.
DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (RAPPRESENTANTE, AMMINISTRATORI,
SOCI)
Da compilare da parte di:
- Rappresentante nominato ai sensi art. 8 TULPS RD 773/31;
- Altri componenti la Società (SNC: tutti i soci; SAS: soci accomandatari; SPA e SRL: rappresentante legale e
componenti dell’organo di amministrazione)
Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato a _____________________________________(prov. di____________) il _______________
cittadinanza _____________________________________________________________________
residente a _________________________________________________(prov. di__________)
in Via/Piazza __________________________________________n°_______ CAP ______________
codice fiscale ____________________________________________________________________
tel. /FAX _________________________ mobile ______________________________
e-mail _________________________________
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
Consapevole delle sanzioni previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti, dall’art. 76 del DPR 445/2000 e dagli art. 483 489 CP
Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che
riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti nel casellario giudiziale che impediscano ai sensi della normativa vigente
l’esercizio dell’attività (artt.11, 92 e 131 del TULPS R.D. 18/06/1931 n°773);
Che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (cd legge antimafia);
data __________________ firma _____________________________________
ALLEGA
- 1 fotocopia di un documento di identità in corso di validità
- 1 copia permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari);
data _______________________________
firma _______________________________
COMUNICAZIONE DI AVVIO EFFETTIVO DELL’ATTIVITA’
Il sottoscritto (in caso di ulteriori persone aventi titolo allegare i dati come qui di seguito indicati)
Cognome __________________________________Nome_____________________________
data di nascita ____/____/____ luogo di nascita ___________________________ (prov. ____ )
cittadinanza italiana ovvero ____________________________
Codice Fiscale______________________________________
residenza: Comune di ________________________________ CAP __________ (prov. ______)
via/p.zza ____________________________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax _________________________
E-mail _________________________@______________________ [ ] barrare se certificata
dati relativi all’ impresa
[ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società
[ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario
[ ] Presidente ____________________ [ ] _________________________________
C.Fisc ________________________________ P.IVA ________________________________
(obbligatorio ai sensi della legge 311/2004)
denominazione o ragione sociale ___________________________________________________
con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di _____________________ (prov. ____ )
via/p.zza _________________________________________________ n. _____ CAP ______ ___
Tel. __________________ Fax ________________E-mail _____________@_____________ [ ]
(barrare se certificata)
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di __________________________ al n. __________
Iscrizione al Tribunale di __________________________________ al n. __________(se previsto)
in riferimento all’autorizzazione di gioco lecito n° ______ del __________ prot. n. _________
comunica l’avvio dell’attività a decorrere dal ___________________
Presso
La sede operativa sita nel Comune di ________________________________________________
via/P.zza_______________________________________________________________________
Insegna/denominazione dell’attività _________________________________________________
lì ____________________
___________________________
Allegato A
Descrizione dei giochi leciti e degli apparecchi da gioco, ai sensi dell’art. 110 del T.U.L.P.S.,
Comma 6
lett. a): quelli che, obbligatoriamente collegati alla rete telematica di cui all'articolo 14-bis,comma
4, del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 640, e successive modificazioni, si
attivano con l'introduzione di moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico
definiti con provvedimenti del Ministero dell'economia e delle finanze - Amministrazione autonoma dei
monopoli di Stato, nei quali gli elementi di abilità o intrattenimento sono presenti insieme all'elemento
aleatorio, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di quattro secondi e
che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate
dalla macchina. Le vincite, computate dall'apparecchio in modo non predeterminabile su un ciclo
complessivo di non più di 140.000 partite,devono risultare non inferiori al 75 per cento delle somme
giocate. In ogni caso tali apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole
fondamentali;
lett. a/bis): con provvedimento del Ministero dell’Economia e Finanze - AAMS può essere prevista
la verifica dei singoli apparecchi di cui alla lettera “a”;
lett. b) quelli, facenti parte della rete telematica di cui all'articolo 14-bis, comma 4, del decreto del
Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n.640, e successive modificazioni, che si attivano
esclusivamente in presenza di un collegamento ad un sistema di elaborazione della rete stessa. Per tali
apparecchi, con regolamento del Ministro dell'economia e delle finanze di concerto con il Ministro
dell'interno, da adottare ai sensi dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, sono
definiti, tenendo conto delle specifiche condizioni di mercato:
1) il costo e le modalità di pagamento di ciascuna partita,
2) la percentuale minima della raccolta da destinare a vincite;
3)l’importo massimo e le modalità di riscossione delle vincite;
4) le specifiche di immodificabilità e di sicurezza, riferite anche al sistema di elaborazione a cui
tali apparecchi sono connessi;
5) le soluzioni di responsabilizzazione del giocatore da adottare sugli apparecchi;
6)le tipologie e le caratteristiche degli esercizi pubblici e degli altri punti autorizzati alla raccolta
di giochi nei quali possono essere installati gli apparecchi di cui alla presente lettera.
* Attenzione: (comma 8) l’utilizzo degli apparecchi e dei congegni di cui al comma 6 è vietato ai
minori di anni 18.
Comma 7 lettera A
apparecchi e congegni elettromeccanici privi di monitor attraverso il quale il giocatore esprime la sua
abilità fisica, mentale o strategica, attivabili unicamente con l’introduzione di monete metalliche, di
valore complessivo non superiore,per ciascuna partita, a un euro, che distribuiscono, direttamente e
immediatamente dopo la conclusione della partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica
non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie. In tal caso il valore complessivo di
ogni premio non è superiore a venti volte il costo della partita
Comma 7 lettera C
quelli, basati sulla abilità fisica, mentale o strategica, che non distribuiscono premi, per i quali la durata
della partita può variare in relazione all’abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere
superiore a 50 centesimi di euro.
QUADRO D REQUISITI DI SORVEGLIABILITA’
DICHIARAZIONE SULLA SORVEGLIABILITA’ DEI LOCALI DI PUBBLICO ESERCIZIO ( D.M. 564/92 )
(Barrare solo le voci che interessano)
Il sottoscritto …………………………………..…………………………………………………………………………….…………… in qualità
di titolare/rappresentante legale della ditta individuale/società denominata
________________________________________________________________________________
DICHIARA
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito
dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonchè di quanto previsto dall’art. 75 del D.P.R. medesimo
che i locali posti in Via/Piazza ..…………………………………………….................................... rispondono ai requisiti di
sorvegliabilità previsti dal D.M. 17.12.1992 n°564 ed in particolare che:
□ - Le porte o altri ingressi consentono l’accesso diretto dalla strada, piazza o altro luogo pubblico e non
sono utilizzati per l’accesso ad abitazioni private e sono direttamente ed integralmente visibili dalla strada,
piazza o altro luogo pubblico anche in caso di locali parzialmente interrati.
□ - La visibilità esterna dei locali è garantita anche in caso di locali ubicati ad un livello superiore a quello
stradale.
□ - Le porte di accesso sono costruite in modo da consentire sempre l’apertura dall’esterno e non sono
frapposti impedimenti all’ingresso o all’uscita del locale durante l’orario di apertura dell’esercizio.
□ - Le suddivisioni interne del locale, ad eccezione dei servizi igienici e dei vani non aperti al pubblico, non
sono chiuse da serrature o sistemi di chiusura e sono tali da consentire l’accesso immediato agli ufficiali e
agenti di Pubblica Sicurezza che effettuano i controlli ai sensi di legge.
□ - I vani interni del locale non aperti al pubblico sono identificati mediante targhette (o altre indicazioni
anche luminose) apposte alle porte degli stessi con l’indicazione della destinazione (magazzino, ufficio,
ecc.), così come le vie di uscita del locale medesimo.
□ - (solo per i Pubblici Esercizi già esistenti al 27.2.1993 , data in cui è entrato in vigore il D.M. 564/92 ) Le
comunicazioni interne tra il Pubblico Esercizio e i locali aventi diversa destinazione sono chiuse a chiave
durante l’orario di apertura dell’esercizio stesso e viene impedito il passaggio a chiunque.
□ - ( solo per i Pubblici Esercizi con locali comunicanti con strutture ricettive) I locali del Pubblico Esercizio
sono separati dalla struttura ricettiva mediante ( Indicare gli elementi strutturali con cui si realizza tale
separazione, ivi compresi cartelli esplicativi , con cui si inibisce in modo chiaro ed inequivocabili il passaggio
tra i locali dei due esercizi):
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
I requisiti sopraindicati sono assunti quali prescrizioni per l’esercizio dell’attività di somministrazione.
Vezzano Ligure, li ..........................
Il Dichiarante
..................................................
QUADRO E – ACUSTICA
(compilare solo nel caso in cui il richiedente non sia tenuto a presentare la valutazione d’impatto
acustico)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 21 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445)
Il sottoscritto (cognome) ______________________________ (nome) _______________________
in qualità di (barrare la relativa casella):
□ 6tolare di7a individuale omonima
□ responsabile legale della società /ente denominata ____________________________________
Con sede in _________________________ via/piazza _______________________________ n° ___
Codice fiscale _______________________________ P. IVA ________________________________
Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 in caso
di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R.
28.12.00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria
responsabilità
DICHIARA
AI SENSI DEL D.P.R. 227 DEL 19.10.2011 ART. 4, IN VIGORE DAL 18.2.2012, L’ATTIVITA’ DI (specificare tipo di
attività) _________________________________________________________
SVOLTA PRESSO I LOCALI UBICATI IN :
VIA/PIAZZA ___________________________________________________________ N° ________
RIENTRA NELLA FATTISPECIE DEL COMMA 1*, OVVERO NON SUSSISTE L’OBBLIGO DI PRESENTAZIONE DI
DOCUMENTO DI CUI ALL’ART. 8 COMMA 2,3,4 DELLA LEGGE 447/95, IN QUANTO L’ATTIVITA’ RIENTRA TRA
QUELLE A BASSA RUMOROSITA’ ELENCATE NELL’ALLEGATO “B” E COMUNQUE LE EMISSIONI DI RUMORE
NON SUPERANO I LIMITI STABILITI DAL DOCUMENTO DI CLASSIFICAZIONE ACUSTICA COMUNALE.
Vezzano Ligure, li ..........................
Il Dichiarante
..................................................
* ART. 4 C. 1 D.P.R. 227 DEL 19.10.2011:
“Sono escluse dall’obbligo di presentare la documentazione di cui all’art. 8 commi 2,3,4 della legge 26
ottobre 1995 n. 447 (… valutazione d’impatto acustico...) le attività a bassa rumorosità elencate
nell’allegato B, fatta eccezione per l’esercizio di ristoranti, pizzerie, trattorie, bar, mense, attività ricreative,
agrituristiche, culturali e di spettacolo, sale da gioco, palestre, stabilimenti balneari, che utilizzino impianti
di diffusione sonora ovvero svolgano manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di
strumenti musicali … omissis …”