"la vostra europa, la vostra opinione" modulo per gli

Comitato economico e sociale europeo
"LA VOSTRA EUROPA, LA VOSTRA OPINIONE"
MODULO PER GLI INSEGNANTI
Io sottoscritto
..................................................................
.................................................................. ,
(COGNOME)
(Nome)
docente presso l'istituto ......................................................................................................................
(NOME E INDIRIZZO DELL'ISTITUTO SCOLASTICO)
dichiaro di essere autorizzato dal dirigente scolastico ad accompagnare gli studenti a Bruxelles per
partecipare all'evento "La vostra Europa, la vostra opinione", che si terrà dal 26 al 28 aprile 2012.
Dichiaro di assumermi la piena responsabilità degli studenti che accompagnerò durante il viaggio e la
permanenza a Bruxelles.
Indirizzo: ............................................................................................................................................
Numero del passaporto o della carta d'identità: .................................................................................
Data di scadenza: ...............................................................................................................................
Numero di telefono cellulare di reperibilità
durante la trasferta (+ prefisso nazionale): ...............................................
Maschio Sesso:
Femmina Eventuali disabilità di cui dovrà tenere conto l'organizzatore:
Nessuna Se sì, specificare: ........................................................................................................
Assistenze speciali necessarie: ...................................................................................
Prendo atto che il Comitato economico e sociale europeo (CESE) si farà carico dell'organizzazione e
della copertura delle spese per l'alloggio a Bruxelles e per il trasporto aereo/ferroviario internazionale
dal paese di origine a Bruxelles e viceversa (compresi, se necessario, voli in coincidenza/treni in
coincidenza a lunga percorrenza), nonché delle spese per il trasferimento dall'aeroporto o dalla
stazione ferroviaria di Bruxelles alla propria sede e all'hotel (e viceversa) e dall'hotel alla propria sede
(e viceversa). Non si farà invece carico delle spese per il trasporto interno nel paese di origine;
pertanto non è previsto alcun rimborso delle spese per il trasporto da e verso l'aeroporto/la stazione di
Fiche CESE 9932/2011 EN-PET/cl
Rue Belliard/Belliardstraat 99 — 1040 Bruxelles/Brussel — BELGIQUE/BELGIË
Tel. +32 25469011 — Fax +32 25134893 — Internet: http://www.eesc.europa.eu
…/…
IT
-2partenza nel paese di origine. Il CESE non si assume alcuna responsabilità in caso di danneggiamento
o furto di effetti personali.
1
Protezione dei dati personali
Prendo atto che la mia fotografia potrà essere utilizzata nelle pubblicazioni del Comitato economico e
sociale europeo e/o pubblicata sul suo sito Internet (www.eesc.europa.eu) e sulle reti sociali collegate
con testi, fotografie o riprese video riguardanti l'evento, e che un video dell'evento potrà essere
pubblicato sul sito Internet http://www.youtube.com/user/EurEcoSocCommittee. I dati personali dei
partecipanti non saranno pubblicati.
Dichiaro di accettare le condizioni del presente modulo.
L'insegnante
COGNOME e nome
Data e firma
Il dirigente scolastico
COGNOME e nome
Data e firma
Si prega di far pervenire il presente modulo, compilato in tutte le sue parti e firmato, allegando una
copia di un documento d'identità in corso di validità, entro e non oltre il 20 gennaio 2012 al
seguente indirizzo:
Comitato economico e sociale europeo
VMA2 5/06
Rue Belliard/Belliardstraat 99
1040 Bruxelles/Brussel
BELGIQUE/BELGIË
Fax +32 25469926
e-mail: [email protected]
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I dati personali sono trattati conformemente al regolamento (CE) n. 45/2001 concernente la tutela delle persone fisiche in
relazione al trattamento dei dati personali da parte delle istituzioni e degli organismi comunitari, nonché la libera circolazione di
tali dati. I dati sono trattati ai fini dell'iscrizione del titolare all'evento, e sono trasmessi esclusivamente ai dipartimenti interessati
(visite, conferenze, sicurezza). Le informazioni non sono comunicate a terzi, eccetto nei casi in cui ciò sia necessario ai fini sopra
indicati. Su richiesta, gli interessati possono ottenere l'accesso ai rispettivi dati personali e rettificare quelli inesatti o incompleti.
Eventuali domande sul trattamento dei propri dati personali possono essere inviate a: Comitato economico e sociale europeo,
capo del dipartimento Comunicazione, rue Belliard 99, 1040 Bruxelles - BELGIO ([email protected]).
È inoltre possibile rivolgersi per e-mail al responsabile della protezione dei dati personali del Comitato economico e sociale
europeo: ([email protected]). In qualsiasi momento l'interessato ha diritto di presentare ricorso dinanzi al Garante
europeo della protezione dei dati per questioni relative al trattamento dei propri dati personali
(http://www.edps.europa.eu/EDPSWEB/).
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