Scarica - Luca Locati

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Nome: _________________________
Data: _______________
Cognome: ______________________
Data di nascita: ____/____/_______
Occupazione: ____________________
Età: ________
STORIA CLINICA
Quali sono i motivi della tua visita :
• Sollievo dai sintomi
• Migliorare le performance nel lavoro/nel tempo libero
• Migliorare la tua salute/la qualità di vita
Hai subito di recente un incidente? SI
NO
Evidenzia le aree di dolore (D), formicolio (F), e deficit sensoriale (S) e dai un voto da 1 a 10 a
seconda della gravità dei sintomi.
Dr. Luca Locati – cell.: 333 39 13 553 - Cso Stati Uniti,4 10128 Torino
STORIA FAMILIARE (genitori e nonni)
Bruciore di stomaco
Si
No
Si
No
Diabete
Dolore/ gonfiore addominale
Si
No
Si
No
Patologie renali
Variazione nella forma/consistenza/colore
delle feci
Si
No
Si
No
Ipertensione
Patologie della cistifelea
Si
No
Si
No
Patologie cardiovascolari
Patologie epatiche
Si
No
Si
No
Patologie muscoloscheletriche
Patologie del pancreas
Si
No
Si
No
Tumori
Meteorismo
Si
No
Si
No
Ictus
Diarrea / stitichezza
Si
No
Celiachia
Si
No
Ernia:
Si
No
STORIA PERSONALE
Si
No
Recenti variazioni di peso
Iatale
Quanto _____________
Femorale
Inguinale
Perché ______________
Si
No
Febbre
Altre condizioni/disturbi gastrointestinali
Si
No
Si
No
Sudorazioni inspiegabili
Difficoltà nella respirazione
Si
No
Si
No
Allergie ricorrenti
Tubercolosi
Si
No
Si
No
Sanguinamenti / lividi
Infezioni respiratorie/polmonite
Si
No
Si
No
Malessere / fatica
Altre condizioni/disturbi respiratori
Si
No
Si
No
Tumori
Palpitazioni
Si
No
Si
No
Patologie della tiroide
Svenimenti
Si
No
Si
No
Diabete :
Dolore toracico :
Si
No
Tipo I __________
Tipo _________________
Tipo II _________
Frequenza ____________
Si
No
Distaccamento della retina
Improvviso dolore ai polpacci
Si
No
Si
No
Ipoudente
Ipertensione
Si
No
Si
No
Ipovedente
Altre condizioni/disturbi cardiovascolari
Si
No
Si
No
Acufene
Si
No
Si
No
Epistassi
Sete eccessiva
Si
No
Si
No
Congestione/dolore nasale
Urgenza urinaria
Si
No
Si
No
Mutamenti nella voce
Esitazione urinaria
Si
No
Minzione frequente :
!
Numero di volte _________
Si
No
Difficoltà a masticare/ deglutire
Difficoltà nel trattenere l’urina
Si
No
Si
No
Ghiandole ingrossate
Infezioni urinarie
Si
No
Si
No
Nausea /vomito
Infezioni renali
Si
No
Si
No
Ulcera
Altre condizioni / disturbi genito-urinari
Si
No
Si
No
Dismenorrea
Dolore iliosacrale
Si
No
Si
No
Amenorrea
Condizioni / disturbi delle :
Si
No
Periodi irregolari
Gambe
S
D
Si
No
Si
No
Menopausa
Ginocchia
S
D
Si
No
Si
No
Endometriosi
Caviglie
S
D
Si
No
Si
No
Gravidanze?
Piedi
S
D
Si
No
Si
No
Sei in stato di gravidanza?
Quante?
Condizioni / disturbi delle:
di quanti mesi?
Spalle
S
D
Si
No
hai nausee?
Braccia
S
D
Si
No
diabete?
Mani
S
D
Si
No
ipertensione?
Fratture / slogature / stiramenti?
Si
No
Si
No
Si
No
Irritazione della pelle
TIPO
DATA
Si
No
Variazione dimensione dei nei
Si
No
Dolori cutanei
Si
No
Variazione della consistenza/ forma delle unghie
Si
No
Variazione della consistenza dei capelli
Si
No
Mal di testa :
Farmaci e/o gli integratori?
Tipo ______________
Quali:
Frequenza _________
Si
No
Convulsioni / epilessia
Pensi di avere una dieta sana?
Si
No
Si
No
Debolezza muscolare
Consumi caffeina?
Si
No
Si
No
Traumi cranici
Consumi alcool?
Si
No
Si
No
Ictus
Quanta acqua bevi?
Si
No
Si
No
Rottura / ernie dei dischi vertebrali
Segui una dieta speciale?
Si
No
Si
No
Rigidità delle articolazioni
Fai sport?
Si
No
Si
No
Perdita di motilità
Che tipo?
!
Si
No
Dolore alle articolazioni
Con che frequenza?
Si
No
Gonfiore delle articolazioni
Fumi?
Si
No
Crampi muscolari
Quante sigarette al giorno?
Si
No
Dolore cervicale
Da quanti anni?
Si
No
Dolore vertebre toraciche
Si
No
Dolore lombare
!
Si
No
Dispositivi cardiaci?
Si
No
Protesi ortopediche/estetiche o di
qualunque altro tipo?
Si
No