Esofago di Barrett - EndoscopiaDigestiva.it

SORVEGLIANZA CLINICA ED
ENDOSCOPICA DELL’ESOFAGO
DI BARRETT
Dr.ssa V. Imbesi
S.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva
Ospedale San Giuseppe – Polo Universitario – Milano
Direttore: Dr Felice Cosentino
ESOFAGO DI BARRETT (EB)
- Punti focali • CIRCA IL 10% DEI PZ CON MRGE HA EB
• L’EB PUÒ ESSERE SOSPETTATO CON L’ENDOSCOPIA
CONFERMATO MEDIANTE ESAME ISTOLOGICO
• L’EB È UNA LESIONE PRECANCEROSA A RISCHIO
EVOLUZIONE VERSO L’ADENOCARCINOMA DELL’ESOFAGO
E
DI
• IL PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO DI QUESTA EVOLUZIONE
È LA DISPLASIA (PREVALENZA DI LGD ~ 30%; HGD ~ 2-5%)
• DATO IL RISCHIO NEOPLASTICO, NEI PAZIENTI CON EB È
RACCOMANDATA LA SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA PER LA
DIAGNOSI PRECOCE DELLA DISPLASIA E DEL CARCINOMA
Management dell‘esofago di Barrett
• Premesse
- Definizione
- Screening
- Diagnosi
- Sorveglianza
• Aspetti
- Chi sottoporre allo
screening?
- Chi sorvegliare?
- Come sorvegliare e
trattare?
DEFINIZIONE
L’ESOFAGO DI BARRETT È
UNA CONDIZIONE
CARATTERIZZATA DALLA
SOSTITUZIONE
DELL’EPITELIO SQUAMOSO
CON EPITELIO
METAPLASTICO COLONNARE
NELL'ESOFAGO,
CONSEGUENTE
ALL’ESPOSIZIONE CRONICA
AL REFLUSSO
GASTROESOFAGEO.
Reflusso GE
Metaplasia intestinale spec.
Displasia basso grado
Displasia alto grado
Adenocarcinoma
Esofago di Barrett
sostituzione dell‘epitelio squamoso in epitelio
colonnare „ tipo gastrico“
Short segment
(SSBE)
Long segment
(LSBE)
SCREENING
Fattori di rischio di EB
•
•
•
•
•
•
•
Età
Sesso
Familiarità
Presenza di ernia jatale
Severità del reflusso acido (±)
Pregressa chirurgia gastrica (bile) ?
Malattia celiaca, sclerodermia, obesità ?
Prevalenza dell’EB in base all’età
14
12
10
8
6
4
2
0
20-29 30-39
40-49
50-59
60-69
≥70
Romero et al, AJG 2002;97:1127
Rapporto M:F nello spettro della MRGE
AdenoCa
F
Barrett
M
F
Esofagite
M
MRGE sintomatica
F
M
M
F
El Serag, GE, 2002
Aggregazione familiare di EB
• Sintomi di MRGE più frequenti in
consanguinei di soggetti con
Adenocarcinoma esofageo (40% vs 6%;
OR 11.49; p = 0.02) ed Esofago di
Barrett (41% vs 12%; OR 9.8; p = 0.04)
rispetto ai coniugi
Romero et al, GE 1997;113:1449
Ernia jatale
Lunghezza assiale dell’ernia
Cameron, AJG 1999;94:2054
Correlazione EB-parametri funzionali
Uno studio CasoCaso-Controllo su 256 pz
EB
No EB
Esposizione acida totale (%) 13.1
Reflusso in ortostasi (%)
14.8
Reflusso in clinostasi (%)
9.7
N° episodi di reflusso/24 h
106
Tono del LES (mm Hg)
13
11.8
13.7
7.8
53
13
p
0.296
0.403
0.226
0.001
0.574
Avidan et al, DDS 2002;47:256
Correlazione EB-pregressa chirurgia gastrica
Uno studio CasoCaso-Controllo su 1011 pz
Odds Ratio
Billroth I
Billroth II
Vagotomia &
piloroplastica
Tutti i tipi
SSBE
(p)
LSBE
(p)
0.60
1.09
(0.29)
(0.80)
1.27
0.99
(0.68)
(0.99)
1.00
0.89
(0.99)
(0.64)
1.01
0.71
(0.98)
(0.45)
Avidan et al, GE 2001;121:1281
DIAGNOSI
NON USARE IL TERMINE
ESOFAGO DI BARRETT
Metaplasia sospettata solo
endoscopicamente
No metaplasia=
No Diagnosi di
Esofago di Barrett
Metaplasia gastrica=
Esofago di Barrett
GM+
Metaplasia intestinale
Specializzata=
Esofago di Barrett
SIM+
Algoritmo Diagnostico nell’esofago di Barrett
Linea Z irregolare?
Endoscopia:
si
Istologia:
no
Metaplasia intestinale?
si
no
neoplasia?
si
Displasia intraepiteliale
alto grado
(HGD)
basso grado
(LGD)
no
carcinoma
Ruolo dell’endoscopia
1) Diagnosi
2) Sorveglianza
endoscopica
Metaplasia intestinale,
displasia, tumore
Chi, come, per
quanto tempo ?
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA
DELL'ESOFAGO DI BARRETT
TIPO A ISOLE
NON CIRCONFERENZIALE O
INDETERMINATO
CIRCONFERENZIALE
Monnier (mod), 1987
Esistono segni endoscopici di stadi intermedi?
Esofagite
erosiva
Linea Z
irregolare?
?
Esofago di
Barrett
Esofago di Barrett: un processo in 3 fasi
● FASE DI “INITIATION”
– Predisposizione
genetica
– Esposizione clinica
o occulta
al reflusso
- Nuovo fenotipo
cellulare
(trasformazione)
•
FASE DI FORMATION”
•
FASE DI PROGRESSION”
– Maturazione del
nuovo fenotipo a
SSBE o LSBE
– Displasia
– Cancro
Protocollo biopsie
. Il numero di biopsie necessarie per la diagnosi di
metaplasia intestinale non è ancora ben definito.
Più biopsie vengono effettuate maggiore è la
probabilità di diagnosticare la metaplasia.
• Il protocollo di biopsie più seguito consiste in
biopsie quadrantiche, iniziando dal basso, con
distanza massima di 1-2 cm tra un livello e il
successivo.
SORVEGLIANZA
T ip o lo g ia
L unghezza
R i s c h io d i
S o rv e g lia n z a
A denoC a
ra c c o m a n d a ta
LSBE
≥ 3 cm
SI
SI
SSBE
< 3 cm
SI
SI
I n c e r to
NO
S IM a lla
g iu n z i o n e E G
Sampliner et al, AJG, 1998
LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEI
PAZIENTI CON DIAGNOSI
ENDOSCOPICA ED ISTOLOGICA DI EB
FOLLOW-UP
DISPLASIA
ASSENTE
DISPLASIA
BASSO GRADO
DISPLASIA
ALTO GRADO
EGDS ENTRO 1 ANNO
poi, OGNI 3 ANNI
PPI x 3 mesi
poi, EGDS e BIOPSIA
ENTRO 6 MESI;
poi, OGNI ANNO
TERAPIA ABLATIVA
ENDOSCOPICA
O CHIRURGIA
TERAPIA
Esofago di Barrett senza displasia
Scopi della terapia
Gli stessi che nella MRGE non complicata:
1. Controllo dei sintomi da MRGE
2. Guarigione dell’esofagite coesistente
3. Prevenzione della recidiva
4. Possibile prevenzione della displasia/neoplasia
Approccio terapeutico
Terapia medica
• Terapia iniziale: PPI 1 volta al giorno
• Se la dose giornaliera non è sufficiente a
controllare i sintomi, aumentare la dose di
PPI: 2 volte al giorno (bid)
• Eventuale aggiustamento posologia per
controllare l’esposizione esofagea acida
mediante pH-metria
- PPI bid
- PPI bid + H2RA nocte
- PPI bid + H2RA bid
Castell et al. 2000
Esofago di Barrett con displasia
• Scopo della terapia
Una terapia acuta con PPI
minimizza la flogosi e facilita
l’interpretazione istologica
• Terapia e Follow-up
Se presente displasia a basso
grado: PPI; poi endoscopia &
biopsie ogni 6 mesi
• Se presente displasia ad alto
grado: PPI (long term) +
ablazione o resezione esofagea
Management della displasia ad alto
grado nell’esofago di Barrett
Diagnosi confermata da un esperto anatomo-patologo
Displasia ad
Displasia
ad alto
altogrado
grado
Idoneo a chirurgia
Non idoneo a chirurgia
Esofagectomia
Terapia endoscopica
ablativa
(> nei pz giovani) vs
Sorveglianza intensiva
CONCLUSIONI I
• L’EB è una complicanza rara della MRGE, più
frequente nel sesso maschile e nell’età avanzata.
• Fattori di rischio importanti sono la severità dei
sintomi, l’entità dell’esposizione acida esofagea,
forse la familiarità.
• I pazienti con EB hanno un aumentato rischio di
adenoCa e pertanto devono essere sottoposti a
sorveglianza endoscopica
CONCLUSIONI II
. Non ci sono terapie provate in grado di ridurre
o eliminare il rischio di cancro in pazienti con
EB, fatta eccezione per l’esofagectomia
chirurgica,
che
rimuove
l’epitelio
metaplastico pre-canceroso.
• Terapie al momento promettenti, ma non
sicuramente
provate,
includono
l’eliminazione farmacologica o chirurgica del
reflusso GE e le terapie ablative
endoscopiche
PROSPETTIVE
• Criteri specifici per la diagnosi endoscopica nei
pazienti con MRGE
• Stabilire definiti intervalli di sorveglianza per i
pazienti con EB
• Individuazione di biomarkers per identificare i
pazienti ad aumentato rischio di adenocarcinoma
• Stabilire il livello ideale di acido-soppressione
• Ruolo della terapia endoscopica per l’ablazione
della displasia e del carcinoma in fasi precoci