L`Esofago di Barrett - EndoscopiaDigestiva.it

Struttura Complessa
di Gastroenterologia
e di Endoscopia digestiva
Direttore: Dott. Felice Cosentino
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Ospedale San Giuseppe
Via San Vittore 12, Milano
L’Esofago di Barrett
Che cos’è l’esofago di Barrett ?
L'Esofago di Barrett è la complicanza più importante della malattia da reflusso gastroesofageo
e colpisce un paziente su 10. Esso consiste nella trasformazione (metaplasia) del rivestimento
mucoso dell'esofago, nel tratto immediatamente al di sopra dello stomaco, che diventa simile
al rivestimento dello stomaco o dell'intestino.
L'esofago e lo stomaco sono rivestiti al loro interno da tessuti fatti da cellule. Queste cellule
hanno caratteristiche diverse a seconda del compito che devono svolgere.
Quelle che rivestono lo stomaco (epitelio cilindrico) sono più spesse e sono in grado di
sopportare la presenza di acido e succhi gastrici. Quelle dell'esofago (epitelio pavimentoso)
sono più sottili e piatte e non sopportano la presenza di acido.
Se gli attacchi di reflusso sono molto frequenti, l'esofago viene a contatto con grandi quantità
di acido per molto tempo. Il contatto prolungato tra acido ed esofago può far cambiare le
cellule che lo rivestono. La sostituzione del tipo di cellula è un tentativo dell'esofago di
difendersi dall'acido. Quando le cellule dell'esofago vengono sostituite da altre con
caratteristiche più simili a quelle dello stomaco si ha il
cosiddetto Esofago di Barrett.
Come si fa diagnosi di Esofago di Barrett ?
L'esofago di Barrett non ha una sintomatologia specifica. Il
paziente con esofago di Barrett è dunque un paziente che ha
sintomi da reflusso gastroesofageo da molti anni. L'unico
modo per diagnosticarlo è praticare una endoscopia che potrà
mostrare una mucosa di aspetto diverso ( di colore simile alla
mucosa dello stomaco) nel tratto finale dell'esofago. La
conferma della diagnosi si ottiene prelevando
alcuni
pezzettini di mucosa dell'esofago (biopsie) e facendoli
analizzare (esame istologico).
Perché è importante diagnosticare l'esofago di Barrett?
L'Esofago di Barrett è una condizione patologica da tenere sotto stretto controllo. La presenza
nell'esofago di cellule modificate che hanno caratteristiche diverse da quelle normali è
considerata una condizione precancerosa. L'Esofago di Barrett può quindi aumentare la
probabilità di una persona di sviluppare un cancro all'esofago. Ciò non significa che tutte le
persone che soffrono di Esofago di Barrett sviluppano il cancro. Questo succede circa nel 25% dei casi
Per tale motivo i pazienti con segni clinici di reflusso gastroesofageo dovrebbero eseguire
(soprattutto se la sintomatologia è di vecchia data) almeno una volta una gastroscopia per
valutare la severità dell'infiammazione e dunque il rischio e l’eventuale presenza di un
esofago di Barrett.
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Cosa deve fare il paziente con esofago di Barrett?
Deve essere seguito più accuratamente del solito sottoponendosi periodicamente ad
endoscopia con biopsie al fine di riconoscere precocemente la trasformazione dell'esofago di
Barrett in tumore e dunque trattarlo in tempi utili con la sua asportazione. L’esame
endoscopico riveste, dunque, un ruolo fondamentale perché in base al suo esito si deciderà
quando eseguire i controlli endoscopici o se decidere di sottoporre il paziente a terapia
endoscopica o chirurgica.
Ci possono essere false diagnosi di Esofago di Barrett ?
E’ possibile un errore diagnostico se l’esame endoscopico viene eseguito in modo non
accurato o da medici con scarsa esperienza nel settore. Un lavoro pubblicato sulla più
autorevole rivista internazionale di endoscopia digestiva (Corley D et al.: Diagnosing
Barrett's esophagus: Reliability of clinical and pathologic diagnosis. Gastrointest Endosc
2009; 69:1004-10) ha messo in risalto tale grave possibilità. Dai risultati di uno studio su
circa 2500 pazienti è emerso che soltanto il 61,9% delle diagnosi totali risultava esatto,
mentre nel 34,3% dei casi si assisteva a veri e propri errori diagnostici. I pazienti che avevano
ricevuto una diagnosi errata di esofago di Barrett erano affetti nel 25% dei casi da ernia iatale
e nel 26% dei casi da esofagite, disturbi che possono essere facilmente confusi con l'esofago
di Barrett, concludono gli autori.
In un editoriale di accompagnamento all'articolo Joel Rubenstein, della University of
Michigan, offre alcune utili raccomandazioni per indirizzare al meglio questo problema. Una
diagnosi accurata di esofago di Barrett, scrive Rubenstein, deve prevedere un eccellente
livello di comunicazione tra endoscopista e patologo, con il primo che deve prestare
particolare attenzione alla scelta dell'area in cui effettuare il prelievo per la biopsia e spendere
una buona parte del suo tempo all'analisi accurata della giunzione gastroesofagea, in modo da
escludere l'eventualità di qualsiasi altra patologia parzialmente sovrapponibile.
Per evitare errori diagnostici, i pazienti con evidenza o sospetto esofago di Barrett, vengono
sottoposti nel nostro centro ad un esame endoscopico in una seduta programmata essendo
necessari tempi maggiori rispetto ad una normale gastroscopia. Lo studio dell’esofago di
Barrett richiede una particolare accuratezza in quanto è necessario valutare attentamente tutta
la superficie mucosa affetta dalla trasformazione cellulare ed eseguire multipli prelievi sui 4
quadranti. Per meglio mettere in risalto l’estensione dell’epitelio di Barrett e le eventuali
alterazioni displastiche o tumorali (che possono non avere un’evidenza macroscopica)
vengono utilizzati particolari reattivi o coloranti (acido acetico, soluzione di lugol, blu di
metilene, ecc.) ed endoscopi con visione zoom o ad alta definizione. Solo in tal modo è
possibile dare una risposta certa escludendo errate diagnosi che hanno l’effetto di creare una
lunga ed ingiustificata angoscia nei pazienti (e nei loro familiari).
Come si cura l’Esofago di Barrett ?
Poiché il reflusso acido in esofago è la causa della formazione dell'esofago di Barrett, il
trattamento ottimale del reflusso con farmaci inibitori della secrezione dello stomaco o con la
chirurgia è il modo migliore per ridurre il rischio di trasformazione del Barrett in tumore. Nel
caso invece siano stati riscontrati all’esame endoscopico segni di trasformazione tumorale il
trattamento dovrà essere endoscopico o chirurgico.
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In cosa consiste il trattamento endoscopico ?
Il trattamento endoscopico (eseguito nel nostro Centro) viene da riservato all’esofago di
Barrett con presenza di displasia grave o di adenocarcinoma mucoso (T1a). In tali condizioni
l’intervento chirurgico di esofagectomia è considerato sproporzionato e gravato da maggiori
complicanze ( Endoscopic and Surgery treatment of Mucosal (T1a) Esophageal adenocarcinoma in
Barrett’s Esophagus – G.A. Prasad, Gastroenyterology 2009; 137:815-823).
Esofago di Barrett con displasia grave e
carcinoma squamoso superficiale
(trattamento mediante mucosectomia endoscopica con sistema Duette-Cook eseguito presso il
nostro Centro)
A
B
Paziente di 75 anni con importante cardiopatia. Esofago di Barrett con esito istologico di
displasia grave su biopsie randum in sedi
differenti e su mucosa macroscopicamente
senza alterazioni. A) visione sovracardiale; b)
visione in inversione gastrica;
c) dopo
colorazione con sol. di Lugol. Si decide il
trattamento
mediante
mucosectomia
utilizzando il multi band ligator (sistema
“Duette” della Cook) seguendo la tecnica di N.
Soehendra (N. Soehendra: Use of modified
multiband ligator facilitates circumferential EMR
in
Barrett's
esophagus,
Gastrointestinal
Endoscopy, 2006, 63, 847-852. - Seewald S.
Endoscopic mucosal resection of early esophageal
squamous cell cancer using the Duette
mucosectomy kit. Endoscopy, 2006,38:1029-31).
C
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Preliminarmente all’intervento viene effettuato lo studio della mucosa con acido acetico 1%
(foto sopra) per meglio evidenziare il tessuto metaplastico e le aree di maggior sospetto per
displasia-neoplasia (J.F. Rey; Magnification Endoscopy with Acetic Acid for Barrett’s
Esophagus, Endoscopy, 2005; 37(6):583-586).
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Iniziando dal margine prossimale dell’epitelio di Barrett, e senza infiltrazione preliminare
della sottomucosa, la mucosa viene isolata con la legatura (come per le varici esofagee).
L’ansa diatermica viene posta al di sotto del laccio e viene utilizzata una corrente di
coagulazione. Una volta sezionati, i pezzi di mucosa vengono sospinti nel lume gastrico per
poterli meglio recuperare alla fine della seduta con un particolare cestello a rete.
A sinistra è possibile notare l’intervento quasi al termine (è presente ancora una striscia di
mucosa dalle ore 7 alle ore 9). Utilizzando 5 lacci è stato possibile rimuovere l’intera
circonferenza di epitelio di Barrett per una lunghezza di circa 4 cm. I pezzi di mucosa
vengono portati all’esterno con l’ausilio di un’ansa con rete (tipo Roth Net). Non si sono
verificate complicanze immediate e a distanza. L’esame istologico ha confermato la radicalità
dell’asportazione evidenziando, oltre le due aree di displasia grave , anche un’area di
carcinoma squamoso superficiale.
(controllo dopo 4 mesi)
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A 4 mesi dall’intervento è possibile notare solo una moderata deformazione del lume e la
completa sostituzione dell’epitelio di Barrett con il normale epitelio esofageo squamocolonnare. A destra, la colorazione con soluzione di Lugol conferma l’integrità della mucosa.
Ad oltre due anni dall’intervento non si sono verificate recidive di esofago di Barrett.