SITA MODULO DI RICHIESTA ABBONAMENTO

Prot.
MODULO DI RICHIESTA ABBONAMENTO ANNUALE SITA SUD s.r.l.
DATI OBBLIGATORI
COGNOME
NOME
COMUNE DI
NASCITA
SESSO
CODICE
FISCALE
DATA DI NASCITA
M F
G G M M A A A A
INDIRIZZO
N.
COMUNE
C.A.P.
DOCUMENTO
D'IDENTITA'
PROVINCIA
NAZIONE
N.
EMESSO
DA
IL
DATI FACOLTATIVI
TELEFONO
CELLULARE
TELEFONO
FISSO
E-MAIL
INFO ABBONAMENTO ANNUALE
RICHIEDO IL
RILASCIO
ORDINARIO
TIPO:
RINNOVO
DELL'ABBONAMENTO ANNUALE DAL MESE DI
ORDINARIO AGEVOLATO
ISEE
STUDENTI AGEVOLATO
ISEE
STUDENTI
TARIFFA: (BARRARE LA TARIFFA PRESCELTA)
AZIENDALE EXTRAURBANO
FOTOTESSERA
X2
SITA
FASCIA /
CLASSE
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11
SIAV
SISA
DA
A
Per l'agevolazione ISEE, allegare il certificato ISEE non superiore a € 12500, in corso di validità e relativo all'ultima dichiarazione dei redditi
Per l'agevolazione studenti, compilare l'autocertificazione in qualità di studente posta sul retro del modulo
Effettuo versamento in contanti di € ___________ per la tariffa dell'abbonamento e per la tessera* di
€ 5,00 prima emissione
€ 2,00 rinnovo
TUTELA DELLA PRIVACY - Ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, la informiamo che la SITASUD con sede in Salerno alla via G. Pastore 28/30, titolare del trattamento, detiene
i suoi dati personali necessari per fornire i servizi richiesti. I suoi dati sono trattati, anche in via elettonica, da nostri dipendenti specificamente autorizzati, nonchè da ditte terzi
incaricate. I suoi dati non saranno soggetti ad altra diffusione. Ai sensi dell'art. 7 D.Lgs. 196/2003, Lei ha il diritto di conoscere, in qualsiasi momento, quali siano i dati registrati
presso di noi che la riguardano, la loro origine, e il loro utilizzo; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiedere il blocco ed opporsi al loro
trattamento salvo l'impossibilità di rinnovare / rilasciare la tessera. a seguito di quanto descritto, esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali.
DATA____/___/______
FIRMA(OBBLIGATORIA)
In relazione al trattamento dei miei dati, acconsento che gli stessi siano utilizzati dalla SITA SUD o da altre ditte terze incaricate per finalità di marketing, commerciali inerenti il
servizio di trasporto pubblico locale
DATA____/___/______
FIRMA
* la validità della tessera di riconoscimento è di 3 anni dalla prima emissione.
da compilarsi a cura del personale addetto
Si attesta che il Sig. / la Sig.ra ________________________________________________ha presentato richiesta di abbonamento annuale, valido 12 mesi solari
consecutivi, a partire da ______________________anno_________ consegnando la prescritta documentazione e versando in contanti € _____________
comprensivo dei costi della tessera.
Firma dell'operatore___________________________
Data ___/____/______
Prot.
AUTOCERTIFICAZIONE DELLA QUALITA' DI STUDENTE
Art. 46 - D.P.R. 28/12/2000 N° 445
In caso di minore, l'autocertificazione deve essere compilata dal genitore o dal tutore (specificando padre / madre)
IO SOTTOSCRITTO / A
COMUNE DI NASCITA
DATA DI NASCITA
DOCUMENTO D'IDENTITA'
G G M M A A A A
N.
EMESSO DA
IL
A conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445 sulla responsabilità cui può
andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Di avere la qualità di studente ed essere iscritto per l'anno scolastico / accademico _______/_______
Che il minore ha la qualità di studente ed è iscritto per l'anno scolastico______/______
Presso:
scuola elementare
scuola media
scuola superiore
università
corso di formazione
professionale
Istituto / Facoltà_________________________________________________________________________________________________________
Sito in____________________________________________________________Via__________________________________________________
Ai sensi dell'art. 10 della legge 675/96, i dati personali forniti dal sottoscritto dovranno essere trattat, dall'ente al quale la presente dichiarazione viene prodotta, per le finalità connesse all'erogazione del
servizio o della prestazione per cui la dichiarazione stessa viene resa e per gli eventuali successivi ademnpimenti di competenza.
DATA
_____________________________
MOD. ABB.ANN. 2013/04
___/___/_____
FIRMA (OBBLIGATORIA)
Per informazioni:
Call Center SITASUD
Via L. Vinciprova, Salerno
Tel. 089405145
Fax 0893856494
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