in qualità di dipendente di: ARDSU, Università di Pisa, Scuola

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(mod/RICHUNI)
(Art.46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Biglietteria Pisa
MODULO PER LA RICHIESTA DELLA TESSERA DI RICONOSCIMENTO E/O
DELL’ABBONAMENTO PER DIPENDENTI ARDSU/UNIPI/SANT’ANNA/NORMALE/COMUNE
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato a ___________________________________________ il ____________________________________
residente in Via/P.zza ____________________________________ N.________ Telefono ____________,
in qualità di dipendente di:
 ARDSU,
 Università di Pisa, Scuola Normale Superiore,
Scuola Superiore Sant’Anna,  Comune di Pisa
chiede il rilascio
□
della tessera di riconoscimento per il servizio Urbano di Pisa
la tratta extraurbana da ………………… a …………………
□
di uno dei seguenti abbonamenti annui:
□ Abbonamento annuo per l’intera rete urbana di Pisa
□ Abbonamento annuo per la seguente linea urbana di Pisa ……………………..……….
□ Abbonamento annuo per la tratta da ……………………..…….. a ………………………….
(tratta di km……………………) dell’autolinea n…………….
Eventuale indirizzo per il recapito della tessera (raccomandata semplice) previo
pagamento di € 8,50 …………………………………………………………………………………………
Data…..………………….
Il Richiedente……..………………………..
TRATTAMENTO DEI DATI
Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003 si consente che i dati personali acquisiti con il presente modulo siano trattati
da CPT S.p.A. a fini statistici e per l’invio di comunicazioni comunque inerenti le iniziative CPT.
Al riguardo si prende atto di quanto segue:
1) l’acquisizione dei dati personali è obbligatoria per il rilascio della tessera di riconoscimento; 2) gli stessi dati saranno trattati su
supporto informatico e/o cartaceo dalla CPT spa e da società del gruppo; 3) il sottoscritto ha la facoltà di esercitare i diritti previsti
dall’art.7 del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003.
Firma……………………………………………………………………………….
(PARTE RISERVATA ALLA CPT)
ESTREMI DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL RICHIEDENTE
N.………………………. rilasciato/a da ………………………………………………………………….
□
□
Ricevuto € 3,00 (Diritto fisso) per il rilascio della tessera
Ricevuto € 8,50 per l’invio della tessera al domicilio richiesto per raccomandata semplice
L'incaricato (mecc. e firma)………………………………
Rilasciata Tessera N. ………………………..
Rilasciato abbonamento N. ………….………..
in data …………………………………….
L’incaricato (mecc. e firma) …………………………..………….