MODULO DI RICHIESTA ABBONAMENTO MENSILE STUDENTI
Transcript
MODULO DI RICHIESTA ABBONAMENTO MENSILE STUDENTI
AZIENDA _________________________ OPERATORE _____________________________ MODULO DI RICHIESTA ABBONAMENTO MENSILE STUDENTI AGEVOLATO Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________ Nato/a a ________________________________ (_____) il ____/_____/_____ Residente in __________________ Prov.______Via/Piazza ___________________________________ n. _____ C.A.P. _______ Tel. ____/______________ e-mail:__________________________________ Codice Fiscale: CHIEDE il rilascio dell’abbonamento mensile a tariffa agevolata dal mese di______________ Barrare la casella relativa alla fascia di reddito ISEE di appartenenza sconto 35% reddito ISEE ≤ € 6967,00 TARIFFA sconto 15% reddito ISEE ≤ € 18000,00 sconto 25% reddito ISEE ≤ € 12500,00 Barrare la casella relativa e l’ eventuale fascia, indicando comune di origine e di destinazione per gli abbonamenti E. UNICONAPOLI FASCIA U 2 CLASSE E 1 2 UNICOAVELLINO 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 UNICOBENEVENTO 8 9 10 11 8 9 10 11 UNICOCASERTA Da UNICOSALERNO a Per lo studente residente a Napoli: scegliere uno dei seguenti punti per il ritiro dell’abbonamento mensile dal 28 di ogni mese previo pagamento della quota a proprio carico: Circoscrizioni comunali Orario:9.00 – 13.00 □ Avvocata Piazza Dante, 93 (ex cinema Aurora) □ Bagnoli Via Acate, 65 □ Chiaia Piazzetta S. Caterina, 76 □ Chiaiano Corso Chiaiano, 40 □ Fuorigrotta Via Benedetto Cariteo, 51 □ Mercato/Pendino Corso Garibaldi, 394 □ Piscinola (solo il Mercoledì) Via Plebiscito a Piscinola, 38 □ Poggioreale Via Emanuele Gianturco, 99 □ Posillipo (solo il Giovedì) Via Manzoni, 249 □ S. Giovanni Via Domenico Atripaldi □ Secondigliano Via del Cassano Is.6 - Parco dei Fiori □ Soccavo Piazza Giovanni XXIII, 3 □ Stella/S. Carlo Via Lieti, 91 □ Vomero Via Morghen, 84 INFOPOINT UNICO Orario: 7.00 - 20.00 □ Stazione Cavalleggeri □ Stazione Piazza Garibaldi □ Stazione Montesanto □ Stazione Mostra □ Stazione Vanvitelli Per lo studente non residente a Napoli: indicare la Biglietteria Aziendale ____________________________ Oppure sarà comunicato al recapito telefonico e/o all’indirizzo e- mail fornito il punto vendita più vicino per il ritiro dell’abbonamento mensile, previo pagamento della quota a proprio carico, dal giorno 28 di ogni mese. Luogo, Data, _________________/______/___ Il richiedente ________________________________ (per i minorenni - firma di un genitore o del tutore) AZIENDA _________________________ OPERATORE _____________________________ AUTOCERTIFICAZIONE ABBONAMENTO MENSILE STUDENTI AGEVOLATO Importante: 1. L’autocertificazione deve essere compilata da persona maggiorenne, se lo studente è minorenne l’autocertificazione deve essere compilata da un genitore o dal tutore. 2. Il limite massimo d’età per l’agevolazione studenti è di 20 anni (compiuti) per le scuole medie superiori e di 26 anni per l’università. 3. la firma del dichiarante deve essere apposta alla presenza dell’impiegato, in mancanza del dichiarante, l’autocertificazione può essere presentata da altra persona, allegando fotocopia del documento di identità del dichiarante. Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________ Nato/a a ______________________________ il _____/_____/______ (Se lo studente è minorenne, specificare che l’autocertificazione viene compilata dal genitore o tutore (_________________) Identificato con documento________n°_____________rilasciato da __________________________ in data ____/____/_____ ai sensi del d. P.R. 28/12/2000 n° 445 e successive modificazioni ed integrazioni, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (Art. 46, d. P.R. n° 445/00). DICHIARA □ □ che il minore è iscritto per l’anno 20……/20…… presso l’Istituto/Facoltà: di essere iscritto per l’anno 20……/20…… presso l’Istituto/Facoltà: SCUOLA ELEMENTARE SCUOLA MEDIA INFERIORE SCUOLA MEDIA SUPERIORE UNIVERSITA’ CORSO DI FORMAZIONE PROFESSIONALE Istituto o Facoltà …………………………………………………………………………………...…….…… Sito in ……………………………………..Via…………………………………………………………………… …….../………/ 20……. Il rilascio dell’abbonamento è subordinato alla consegna del certificato ISEE (riferito alla ultima dichiarazione dei redditi) in corso di validità. E’ necessario inoltrare la presente richiesta una sola volta per anno scolastico entro il giorno 15 di qualunque mese. In caso di mancato ritiro dell’abbonamento mensile agevolato studenti per due mesi consecutivi, la richiesta viene ritenuta sospesa e per la sua riattivazione occorre telefonare al numero: 081 19720979 L’impiegato addetto Il dichiarante(firma leggibile) …………………………………………. ……………………………………… AVVERTENZE DECRETO LEGISLATIVO 30/07/2003 N. 196 (“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”) La normativa in oggetto tutela il diritto alla privacy delle persone fisiche e giuridiche, disciplinando il trattamento dei dati personali da chiunque effettuato sul territorio. Pertanto, La informiamo, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che il Consorzio UNICOCAMPANIA detiene i suoi dati anagrafici in funzione del rilascio della tessera di abbonamento e per eventuali comunicazioni riguardanti il contratto di trasporto sottoscritto. L’abbonamento è nominativo, pertanto è obbligatorio venire in possesso di questi dati. Un rifiuto comporterebbe il mancato rilascio dell’abbonamento. I dati saranno utilizzati solo dal Consorzio UNICOCAMPANIA. I suoi diritti, rispetto alla detenzione dei dati, sono quelli previsti dalla Parte I, Titolo II, del D.Lgs. n. 196/2003.