Richiesta cambio titolare sala giochi

Ma rca
€ 16 ,00
Al Si g. SIN D ACO
d el Co m un e di
10064 P I N E R O L O
DO M A ND A D I A PE RT UR A DEL L’A T TIV IT À D I S AL A GIOC H I –
CAMBIO TITOLARITA’
(Art. 86 T. U.LL.P.S.)
Il/La sottosc ritto/a…………… ……… ……… … ………… …… ……… ……… ……… ……… ….
nato /a il ……… …… ……… ………. a …… ……… ………… …… ……… ……. . (pr ov )……… ….
R esi d ent e a ………… ……… …… ……. . Vi a /pi a z z a ………… …… ……… ……… ….n ……….
Cit t adin an z a ……… ……… ……… ……… …… … …. T el. n. ………… ……… ……… ……… …
e -m ail ………… ……… ……… …… …. C odic e fis c al e ……… ……… …… ……… ……… ……… …
in proprio
in n o me e per c on to d ell a s oc i et à ………… … ………… …… ……… ……… ……… ……….
con sede l egal e a……… ……… ……… ……… …… ………… …… ……… ……… ……… ………
via/piazza ……… ……… ……… ……… …… …… ………… …… ……… ……n . civico……… ….
Par ti ta I.V.A………… ……… …… ……… ……… … ………… …… ……… ……… ……… ………..
ch e r a ppr es en ta in q uali tà di l egal e ra ppr es en ta nt e c on l a c ari c a so ci al e di:
……………………………………………………………………………………………………….…..
Indic ar e il no min a tiv o e l a c a ric a s oci al e di even t uali a lt ri l egali r a ppr es en ta nti , o ppur e
(p er l e so ci e tà di c a pi ta li e di c oo p e ra ti ve ) di t ut ti i co m pon e nti il c ons i gli o d i
am mini s tr a zio ne:
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_ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _
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CH I E D E
Il ril a sci o d ell a l ic en z a, a i s ensi d ell ’ ar t. 86 T . U.L. P . S. p er l’ a p er t ur a di u na sal a gi ochi
nei lo c ali si ti In PI NE RO LO , Vi a /co rs o /pi a zz a ………… ……… ……… ……… …… ……. . ……..
dei q uali di chi ar a di a ver e l a di s pon i bili tà a t ito lo di :
 pr o pr iet ari o
 con tr a tt o di l o ca zi on e (ind ic ar e gl i e s tr em i d el c on tr a tt o – pa rt i c ont r ae nti , d at a di
so tto sc ri zio ne,
d ur a ta
e
del la
r el a tiv a
r e gi s tr a zio n e)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
o ppur e
\\ Sr v-p in Dc0 1\P OL _A MMI N \Mar co \ Sa la G ioc o\ Mo du listic a\m od e llo Cam b ioT it ollar e Sa la G io c hi. do c

Al tr o (dir it to r e al e di go dim en t o)_ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _;
CO M U N I C A




ch e l a s u p er fi ci e de i l oc ali ov e s ono c oll oc a ti gli a p pa r ec chi è di m ² ………… …… …
il loca le rispe tta la dista nz a mini ma di m 5 0 0 da i luoghi se nsibili di cui a ll’a rt. 5
L . R . 9 / 20 1 6 (i st it u ti sc ol a sti ci, c en tri di fo rm a zion e , l u o ghi di c ul to , i m pi ant i
s po rti vi, o s ped ali , st r ut t ur e r esid en zi ali s oci o san it ar i e, or a to ri, i sti t uti di c r edi to
e b an co m at , co m pr a o ro , mo vic en tr i e s ta zi on i fe rr ov ia ri e );
di rispettare le limitazioni di cui alla Legge Regionale del Piemonte n. 9/2016;
ch e in t end e in st all ar e:
n° _ _ __ _ _ _ a p p ar ec chi a p p ar t en en ti all a ti p ol o gi a d i c ui all ’ ar t. 1 1 0, c o mm a 6 d el
T. U.L. P. S. e s ucc e s siv e m odi fi c azi oni ;
n° _ _ __ _ _ __ a p pa r ec chi a p p ar t en en ti all a ti p o lo gi a di c ui all ’ ar t. 11 0 , c o mm a 7 , l e tt e r e a )e
c) d el T . U. L. P. S . e s u cc e ssi v e mo di fic a zi oni ;
n° _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ gi och i l e cit i d el t i po . (s pe ci fi ca r e s e b owli n g, bili ar di
ec c. )……… ……… ……… ……… …… ……… ……… ………… …… ……… ……… ……… ……… …… ……
……………………………………………………………………………………………………………………
Ai sensi del decreto del ministero dell’economia e delle finanze - amministrazione autonoma dei monopoli di
stato - del 27 luglio 2011, si ricorda che in ciascuna sala giochi (art. 4, comma 3, lettera c del suddetto decreto)
• è installabile un apparecchio di cui all'art. 110, commi 6 o 7, del t.u.l.p.s. ogni 5 metri quadrati dell’area di
vendita. (per area di vendita va intesa la superficie sopra indicata) per un massimo di 75 apparecchi.
• il numero di apparecchi da intrattenimento di cui all'art. 110, comma 6, del t.u.l.p.s. installati per la raccolta di
gioco non può comunque superare il doppio del numero di apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse
installati presso lo stesso punto di vendita.
nel caso in cui in un punto di vendita siano installati sia apparecchi di cui all’articolo 110, comma 6, del t.u.l.p.s.,
che apparecchi di tipologie diverse, gli stessi sono collocati in aree separate, specificamente dedicate.
Con s a pev ol e d ell e s an zi oni pen ali pr evi st e nel c as o d i di chi ar a zi oni n on v eri ti er e e di
fals it à in a tti , da ll’ a rt . 7 6 d el D. P. R. 4 4 5 /2 00 0 e d all ’ ar t. 4 83 d el C odi c e Pen al e,
D IC H I A R A
1. Ch e i lo c ali h ann o i r eq u isi ti d i l e gge, s ot t o il pr o fil o d ell a d e sti na zi on e d ’ u so , pe r
e ss er e u tili z za ti p er l’ a tt ivi t à richi e s ta e s o no co n fo rmi all e vi gen ti no rm e in m a t eri a
ur bani s tic a , edi li zia e s ani ta ri a;
2. che l’esercizio dell’attività di sala giochi non è vietato dal regolamento di condominio;
3. di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni,
per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica
sicurezza;
4. (barrare la casella che interessa)
di non aver riportato,
di aver riportato ottenendo la
riabilitazione
oppure
di aver riportato senza avere ottenuto la riabilitazione condanne per:
delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, delitti contro le persone
commessi con violenza, furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di
estorsione, violenza o resistenza all’autorità;
5. di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non
essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 Testo Unico leggi
di pubblica sicurezza);
6. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste
dall’art. 67 D. Lgs. 06/09/2011 n. 159 “Codice delle leggi mafia”;
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7. ai sensi dell’art. 92 TULPS, di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica
ed il buon costume o contro la sanità pubblica o per giochi d’azzardo, o per delitti commessi in
stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell’alcolismo, per
infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti;
8. di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, di avere ottenuto la
riabilitazione civile; di non essere stato interdetto o inabilitato.
9. (per i cittadini stranieri) di essere in possesso del permesso di soggiorno numero ……………
………………. rilasciato dalla Questura di ………………………………… in data …………….…..
con scadenza …………………………………;
11. che l a c a p i e n z a d e l l o c a l e i n b a s e a l l a s u p e r f i c i e , a l n u m e r o e d a l t i p o d i g i o c h i è d i n .
………… …… ……… …ut en ti ;
12. che intende praticare il seguente orario …………………………………………………………….
13. che tutte le comunicazioni relative al presente procedimento dovranno essere inviate al
seguente indirizzo: …………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………….
impegnandosi a comunicare ogni variazione.
Al fin e di co nt ri b uir e ad un sol le ci to ri sc on tr o all a p r es en t e all e ga :
- pl an im etri a d el l o cal e;
- pl an im etri a dim o st r ant e il ri s pet to d ell e di s ta nz e di c ui a ll’ a rt . 5 d ell a L. R. 9 /2 0 1 6;
- dich ia r az ion e s o tt o scr it t a da t ecnic o a bili ta t o a tt est an t e la c on form it à d ell ’im pian t o
el ett ric o all e vi genti n or me in m a t eri a;
- di chi ar a zi on e a fi rm a di un t e cnic o a bili t at o d a c ui ri s ul ti as sic u r at a l a s oli di tà d el
loc al e n el q ual e v en gon o coll o ca ti gli a ppar ec chi a uto m at ici o s emi a uto m at ici , in
rappor to al sovr acc ari c o;
- dich ia r az ion e a t t es t ant e l ’in esi s t en za di ba r rier e ar chi t et t onic he;
- v al ut a zio ne pr evi si on al e d i im pa tt o ac us tic o r ed a tt a d a t ecnic o co m pet en t e in a c us ti ca
ov ver o dic hi ar a zion e di n on ut ili zz o d i im pi an ti di di ffusi on e son o ra ex a rt . 4 D PR
227/2011;
- c o pi a de l ce rt i fic a to di pr ev en zi on e inc en di s e la c a pi en z a è s u p er io r e all e 9 9 p e rs on e ;
- p er o gni a p p ar e cchi di c ui all ’a rt . 1 00 , c om m a 6 , l e tt e ra a ) de l T UL P S, At te s ta t o di
Con for mit à ril a sci a to d al Mi nis t er o de ll’ Ec ono mi e e d ell e Fi na nz e – Am mini s tr a zion e
Auto no m a d ei M on opoli di St a to ;
- p e r o gni gi oc o l e ci to ins t all at o , il N ull a Os t a all a Di st ri b u zio ne e d il N ull a Os t a all a
Messa in Eserci zi o.
Data _________________
Fi rm a l e ggi bil e _ __ _ _ __ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ __ _
(Da a pporr e in pre s enz a de l d ip e nd ent e a dd etto)
Q u a l o r a l a do m a n d a s i a i no l t r a t a t r a m i t e i l s e rv iz i o po s t a l e l ’ i n t e r e s s a t o d ov r à so t t o s c r i v e r l a e d
a l l e g a r e c o p i a fo t o s t a t i c a d i u n p r op r i o d o c um e n to d i i d e n t i t à p e r s o n a l e.
INFORMATIVA REL ATIV A AL T RAT TAMENT O D EI DATI PERS ONALI
Ai se nsi de ll’ ar t. 13 de l D.Lg s 196/ 20 03, si infor m a c he tu tti i dati p er so nali da V oi for niti:
v er r anno tr attati dal C om u ne di P ine r olo, titolare de l tr attam e nt o, in for m a c artac e a o e lettr onic a p er l’ ade m p im e nto de lle
operazioni connesse al procedimento;
il c onfe r im e nto de i pr e de tti dati p e r sonali è ob b lig ator io: l’ e ve nt u ale r ifiu to al p re de tto c onfe r im e nto p otre b be c om p or tar e
l’ im p ossib ilità di r ilasc iare il p r ov v e dim e nto r ic hie sto;
i v ostr i dati p otr ann o e sse r e c om u nic ati e tr attati solo dal p e r sonale de ll’ Ente de sig nato d al titolar e o dai r e sp on sab ili a
svolgere compiti nell’ambito di servizi di polizia amministrativa o di servizi aventi comunque finalità compatibili con questi;
ai se nsi d e l l’ art . 7 d e l D . L g s 196/ 2003, av e t e i l d i r it t o d i ot t e ner e l a c onf e r m a d e l l’ e si st e nza o m e n o ne g l i ar c hi v i d e ll ’ E nt e d ei
V ostr i dati p er so nali, la c om u nic azio ne de ll’ or igine de i dati e de lle finalità del tr attam e nto, l’ ag gior nam e nto, la r e ttific a e
l’ inte gr azione de i dati, la c anc e llazione , la tr asfor m azio ne in for m a an onim a o il b loc c o de i dati tr attati in v iolazione di le gg e ,
oltre al dir itto di op p or V i al tr attam e nto de i V ostr i dati p e r sonal i p e r m otiv i leg ittim i;
titolar e del tr attam e nto de i dati è il C om u ne di P iner olo e re sp o nsab ile è il fu nzio nar io am m i nistr ativ o, de sig nato dal titolar e
ai se nsi de ll’ art. 29 de l D.Lg s 196/ 200 3.
A i se nsi d e l c om m a 4 d e l l ’ ar t . 18 d e l D . L g s 196/ 2003 i sog g e t t i p u bb l i c i no n d e v on o r ic hi e d e re i l c on se nso d e l l ’ i nt er e ssat o p e r
il tr attam e nto de i dati p er son ali.
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