modulo domanda - Comune di Magnano in Riviera

AL SINDACO DEL
COMUNE DI
MAGNANO IN RIVIERA
MODELLO DI DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO
ECONOMICO PER L’ISCRIZIONE A
CENTRI VACANZA PER MINORI –ESTATE 2015
IL SOTTOSCRITTO __________________________________________________________________________
NATO/A A __________________________________________________________________________________
(CODICE FISCALE _______________________________________) E RESIDENTE A _____________________
IN VIA ________________________________________TEL__________________________________________
POSSESSORE DI CERTIFICATO ISEE VALIDO DI € _______________
GENITORE DI ____________________________________________________________________________
DI ETA’:
□ 3-6 anni;
□ 6-11 anni.
CHIEDE
IL CONTRIBUTO PER L’ISCRIZIONE A CENTRI VACANZE PER MINORI – ESTATE 2015
IN MERITO DICHIARA:
A.
che il/la proprio/a figlio/a nato il _______________è stato iscritto/a al centro vacanze per il periodo
__________________________________________________________________________________________
organizzato nel territorio del Comune di ___________________________________________________________
B. che il centro vacanze diurno frequentato possiede i requisiti funzionali organizzativi e delle prestazioni
previsti dal Regolamento dei centri vacanza per minori approvato con D.P.R. del 22.05.2001, n. 0190/Pres. in
applicazione dell’art. 7, comma 2, della L.R. 13/2000 come modificata dall’art. 23, della L.R. 13/2009
C. che la spesa sostenuta per l’iscrizione al centro vacanze per il periodo ____________________________ è
pari ad € ______________________
come dalle ricevute allegate.
Il sottoscritto, dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, come
stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e dichiara altresì sotto la propria responsabilità che le notizie indicate
nella presente domanda sono complete e veritiere.
Data __________________________
firma ___________________________________
Allega :
- documenti giustificativi della spesa sostenuta;
- ISEE valido.
Informativa ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003 n 196, i dati sopra riportati, prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono stati richiesti, verranno utilizzati esclusivamente per l’effettuazione di eventuali controlli
sulla veridicità delle dichiarazioni effettuate.