Modello di domanda
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Modello di domanda
MASTER UNIVERSITARIO DI I LIVELLO IN "MANAGEMENT PER LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO IN IGIENE, SICUREZZA E PREVENZIONE NEI LUOGHI DI LAVORO” ANNO ACCADEMICO 2013/2014 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Al Direttore del Centro Unimol Management Università degli Studi del Molise via F. De Sanctis, snc 86100 - CAMPOBASSO Il/ La sottoscritto/a ________________________________________________________________ nato/a a ______________________________________________________________ (prov. ____) il_________________________ residente in ___________________________________________ (prov. ________) cap ___________________ via________________________________________ n° ____ tel. ____________________ cell. ______________________ e-mail __________________ CHIEDE di essere ammesso/a al Master Universitario di I Livello in livello in “Management per le funzioni di coordinamento in igiene, sicurezza e prevenzione nei luoghi di lavoro” per l’anno accademico 2013/2014. A tal fine, a conoscenza e consapevole delle responsabilità penali cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA □ di essere in possesso del seguente requisito: □ Laurea di I° livello in Tecniche della Prevenzione, nell’Ambiente e nei Luoghi di Lavoro (Classe L/SNT4 e SNT/4). □ Altri diplomi di Laurea (I° e II° livello, a ciclo unico, vecchio ordinamento) attinenti alle tematiche del Master, supportati da una comprovata attività lavorativa nel settore dell'Igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro. titolo della tesi ___________________________________________________________________ conseguito il ___________ presso ____________________________________________________ con votazione _____/____ durata _________________________ BORSE DI STUDIO □ di voler concorrere all’assegnazione di una delle 10 borse di studio cofinanziate dell’Istituto Nazionale per l'Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro - Direzione Regionale Molise, in quanto in possesso dei requisiti richiesti dal relativo Bando di ammissione Inoltre, allega alla presente: □ curriculum vitae aggiornato in formato europeo, redatto in lingua italiana e debitamente sottoscritto, che illustri in dettaglio le esperienze formative, di ricerca e lavorative; □ fotocopia di un documento di identità in corso di validità; □ dichiarazione ISEE (chi non allegherà alla domanda il modulo ISEE, sarà escluso dalla selezione per l'assegnazione delle borse di studio in base al reddito e, pertanto, dall'assegnazione del relativo punteggio utile alla stesura della graduatoria finale). ______________________ lì,______________ FIRMA _________________________ Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che, in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e perde il diritto a qualsiasi forma di intervento per tutta la durata del corso di studi, salva in ogni caso l’applicazione delle norme penali per i fatti costituenti reato. Il/La sottoscritto/a dichiara, inoltre, di essere informato/a ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 11 del decreto legislativo 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa e accorda il consenso affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. _____________ lì, ____________ Il dichiarante ____________________ (firma per esteso e leggibile)