Terapia farmacologica della spasticità

Terapia farmacologica della spasticità
Massimo Iannilli, Roberto Marenzi
Centro di Riabilitazione di Conselve, Azienda ospedaliera di Padova
INTRODUZIONE
L’armadio farmaceutico disponibile per il trattamento della spasticità non è particolarmente ricco di
soluzioni efficaci che al contempo presentino caratteristiche di sicurezza e compliance sufficienti. In
considerazione della specificità dei pazienti cui è destinato il trattamento il farmaco ideale dovrebbe infatti:
1. ridurre il “fenomeno” spasticità con azione diretta sul meccanismo fisiopatologico che lo produce
2. mantenere un buon livello di reclutamento muscolare volontario
3. migliorare i sintomi soggettivi del paziente (dolore, spasmi, crampi, ecc)
4. migliorare le performance funzionali del paziente (es. la marcia, l’uso della mano, ecc..)
5. limitare al minimo gli effetti indesiderati che possano interferire con tutti i suddetti punti, in
particolare con la qualità delle performance funzionali che sono il target principale del trattamento
riabilitativo.
Durante una visita ambulatoriale, spesso ci si trova di fronte alla necessità di decidere se trattare il
“segno patologico” della spasticità e ci si interroga se il gioco vale la candela in termini di reale
vantaggio per il recupero di una funzione; spesso si conviene che gli obbiettivi realizzabili con i
trattamenti a disposizione non coincidono con le aspettative del paziente, né con un prevedibile
sensibile miglioramento delle sue abilità funzionali. Tale fatto è tanto più vero quanto più ci si rivolge a
pazienti con spasticità causata da lesione cerebrale, in cui la sindrome del 1° motoneurone è
complicata dal frequente deterioramento delle capacità cognitive. In questi paziente, più che in altri, il
bilancio tra costo e beneficio di un trattamento farmacologico non è sempre prevedibile e necessita di
tentativi empirici e di osservazioni frequenti del paziente. La difficile quantizzazione dell’efficacia del
trattamento antispastico dipende dal fatto che tutte le scale che abbiamo a disposizione sono in un
certo senso imperfette poiché troppo soggettive (Ashworth, Breasher, Fugl majer) o troppo dispendiose
di tempo (Wolf motor test, tests di deambulazione). Si aggiunga a questo che la letteratura è piena di
dimostrazioni del fatto che la riduzione del fenomeno spasticità non è sempre correlata ad un
vantaggio funzionale misurabile; per esempio il parametro della velocità di deambulazione raramente
viene condizionato dal trattamento della spasticità, poiché dipendente prevalentemente dalla
espressione della forza residua dei muscoli paretici. Tuttavia la soppressione di un pattern patologico
causato dalla spasticità come per esempio quello del piede equino supinato con appoggio su V
metatarso, può favorire la sicurezza della fase di appoggio monopodalico e del passaggio di carico,
migliorando la simmetria delle fasi del passo e riducendo il rischio di caduta. Nella maggior parte dei
casi inoltre l’osservazione ed il monitoraggio del paziente non può avvalersi del giudizio soggettivo dello
stesso poiché spesso le capacità di comprensione ed elaborazione linguistica sono insufficienti, come
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pure le capacità di giudizio stesso del fenomeno, spesso a causa di problemi di eminegligenza,
anosognosia e deterioramento delle capacità di pensiero astratto in generale. L’aiuto dei famigliari è
prezioso nel comprendere le necessità di gestione dell’ igiene personale, dell’abbigliamento, della
mobilità del paziente, ma spesso le loro aspettative sono addirittura superiori a quelle del paziente
stesso sul risultato del trattamento proposto.
Il lavoro del medico risulta ancora più difficile se non dispone delle alternative terapeutiche al
trattamento sistemico per os, come per esempio la possibilità di eseguire dei blocchi neuromuscolari
con tossina botulinica o fenolo, o di fare riferimento ad equipe di chirurgia funzionale.
Per finire, spesso il medico che si deve occupare di spasticità si trova “isolato” nelle proprie limitate
possibilità di scelta, soprattutto se non ha a disposizione le più moderne soluzioni di valutazione
tecnologica che supportino in maniera ripetibile ed affidabile le osservazioni e le scelte terapeutiche. In
assenza di strumenti tecnologici sofisticati l’uso di una semplice web cam collegata al computer per
filmare il paziente prima e dopo il trattamento può essere un alleato indispensabile per giudicare
l’efficacia di un trattamento proposto, come d’altra parte per la maggior parte dei trattamento
riabilitativi mirati al miglioramento delle qualità motorie del paziente.
TRATTAMENTI FARMACOLOGICI DISPONIBILI
Il prontuario farmacologico mondiale dispone di diverse categorie di farmaci per il trattamento
dell’ipertono muscolare.
Le categorie principali sono riassunte nel seguente modo:
• farmaci a somministrazione sistemica ed azione sul sistema nervoso centrale
• farmaci a somministrazione sistemica ed azione sul sistema neuro-periferico
• farmaci a somministrazione loco-regionale
• farmaci a somministrazione focale( infiltrativa)
Al primo gruppo appartengono i farmaci più tradizionalmente utilizzati per il trattamento della spasticità e
cioè il Diazepam (come capostipite della categoria delle Benzodiazepine), il Baclofen e la Tizanidina. Questi
tre farmaci sono quelli dotati della maggior parte dei lavori di riferimento in letteratura, anche in maniera
comparativa tra loro. Baclofen e Tizanidina possiedono l’indicazione del trattamento della spasticità,
mentre il Diazepam, storicamente utilizzato per il controllo dell’ansia, non possiede l’indicazione ufficiale. A
questi si è aggiunto recentemente l’Eperisone cloridrato, una molecola introdotta prevalentemente per il
trattamento del dolore da contrattura dei muscoli (Lombalgia, Cervicalgia) ma con indicazione in scheda
tecnica del trattamento della spasticità. Molti studi hanno testato l’efficacia di altre molecole tra cui la
Clonidina (inibizione a livello tronco-encefalico), il Piracetam, la Progabide (GABA ergici), l’Orfenadrina
(antagonista del glutamato ad azione anticolinergica), ma senza risultati apprezzabili. Esiste inoltre un
certo numero di farmaci indicati per i sintomi da spasmo muscolare, alcuni dei quali non in commercio in
Italia, che tuttavia non hanno l’indicazione al trattamento della spasticità e dei quali non è mai stata
dimostrata la migliore efficacia di uno sull’altro (vedi tabella 1). Il comune denominatore di pressoché tutti
i farmaci ad azione centrale è la produzione di fastidiosi effetti collaterali, il più frequente dei quali è la
sedazione, per l’effetto sul sistema GABA ergico che condividono tutti, cui si associano disturbi di
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accomodazione, disturbi di tipo emetico, rallentamento psichico e debolezza muscolare. La Clonidina più di
altri è responsabile di bradicardia ed ipotensione ortostatica.
Al secondo gruppo a somministrazione sistemica ed azione periferica appartiene praticamente solo il
Dantrolene sodico, farmaco peraltro ormai difficilemente prescrivibile poiché non più distribuito dalle
farmacie italiane per scelta di marketing. Tale farmaco rimane nel prontuario italiano in forma di fiale
iniettabili per l’uso nelle sindromi tetaniche, mentre la formulazione in compresse è rintracciabile nelle
farmacie del Vaticano ed in Svizzera. Tale farmaco, poco utilizzato in Italia a causa del suo potenziale
tossico su fegato e sistema ematopoietico, ha il vantaggio di non possedere effetti collaterali centrali,
tuttavia è gravato in maniera più marcata da riduzione della forza muscolare, in virtù della sua azione
diretta sulla contrazione muscolare attraverso l’inibizione del rilascio del calcio nel reticolo sarcoplasmatico.
Al terzo gruppo dei farmaci ad azione loco-regionale appartengono il Baclofen a somministrazione
endorachide e l’uso del Fenolo nel blocco regionale del nervo motore. Queste due opzioni sono più selettive
dei farmaci a somministrazione sistemica, dei quali non hanno gli effetti collaterali centrali, tuttavia il loro
uso è riservato a necessità di blocco di gruppi ampi di muscoli, senza possibilità di selezione raffinata,
inoltre non sono disponibili in maniera diffusa sul territorio perchè necessitato di specifica preparazione e
dotazione tecnica e da parte del medico che utilizza tali presidi.
Per finire al quarto gruppo appartengono i farmaci a somministrazione focale diretta sul muscolo, cioè le
diverse specialità a base di tossina botulinica, che permettono un intervento mirato sui gruppi muscolari
che devono essere selezionati sulla base dell’osservazione del pattern patologico del paziente. Per questa
opzione valgono ancora di più le riflessioni sulla necessità di specifico training da parte del medico
proponente, non tanto per la difficoltà tecnica di inoculo quanto per la decisione sulla selezione dei gruppi
muscolari responsabili del pattern patologico spastico. Tale decisione può essere particolarmente difficile
nel trattamento di un pattern patologico di deambulazione, per la difficoltà oggettiva di scelta dei muscoli
da trattare senza il supporto di una tecnologia di studio minima del comportamento Elettromiografico
dinamico, meglio se supportato da uno studio della cinematica del passo. Esistono numerose testimonianze
di letteratura che dimostrano come i fallimenti del trattamento focale, che risulta essere tra l’altro molto
costoso, sono quasi sempre imputabili alla inappropriata scelta dei gruppi da trattare, poiché non
supportata dal riscontro tecnico dei pattern di attività muscolare.
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NOME
COMMERC INDICAZIONI
Carisoprodol
SOMACOMPLEX
TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE NON INDICATO
DURATA DA CONTRATTURA
SOSPESO EMEA
Chlorzoxasone
PARAFON
TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE NON INDICATO
DURATA DA CONTRATTURA
Cyclobenzaprina FLEXIBAN
TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE NON INDICATO
DURATA DA CONTRATTURA
Metaxalone
INDICAZIONE
PER SPASTICITA’
SCHELAXIN TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE NON INDICATO
DURATA DA CONTRATTURA
Methocarbamol ROBAXIN
TRATTAMENTO DOLORE DA CONTRATTURA
NON INDICATO
Succinilcolina
MIORILASSANTE PRE-INTUBAZIONE
NON INDICATO
Tiocolchicoside MUSCORIL
LOMBOSCIATALGIE ACUTE
TORCICOLLI OSTINATI
Orphenadrina
citrato
Pridinolo
Mesilato
NORFLEX
TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE NON INDICATO
DURATA DA CONTRATTURA
LYSEEN
Cyclobenzaprina FLEXIBAN
Eperisone
cloridrato
EXPOSE
E
CRONICHE NON INDICATO
CONTRATTURE DI ORIGINE CENTRALE O NON INDICATO
PERIFERICA
TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE NON INDICATO
DURATA DA CONTRATTURA
TRATTAMENTO DOLORE ACUTO DI BREVE INDICATO
DURATA DA CONTRATTURA
TABELLA 1. FARMACI CLASSIFICATI COME “MIORILASSANTI”
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DIAZEPAM
BACLOFEN
CLONAZEPAM
TIZANIDINA
CLONIDINA
DANTROLENE
AZIONE
Terminazioni
internuciali
GABAa
Terminazioni Ia
Attività
Sinapsi eccitatorie α-2 agonista
SEDE
Inibizione
pre-sinaptica
Neuroni
internuciali
(midollo)
Inibizione
Sovraspinale
Reticolo sarcoplasmatico
Fibre
Ia nn. Basali – sostanza (muscolo)
Motoneurone
nera reticolata
Tronco e Midollo
EFFETTO
CLINICO
Riduzione tono Riduzione tono e Riduzione tono
e riflessi
riflessi
e cocontrazione
Riduzione
spasmi e cloni
EFFETTI
AVVERSI
Sedazione
Debolezza
muscolare
Sonnolenza
Sedazione
Confusione
Convulsioni
Disturbi sfinterici
Inibizione del rilascio del calcio
Riduzione contrazione tonica e
fasica del muscolo
Sedazione
Epatotossico
Vertigini
Debolezza generale
Secchezza fauci
Ipotensione arteriosa
TABELLA 2 Confronto tra i 4 farmaci principali per il trattamento sistemico della spasticità; il Diazepam
non possiede l’indicazione ministeriale al trattamento della spasticità
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FIGURA 1. Target dei principali farmaci a somministrazione sistemica ed azione centrale
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