Management della spasticità dopo mielolesione post
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Management della spasticità dopo mielolesione post
EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3) Management della spasticità dopo mielolesione post-traumatica M. RANIERI, M. STASI, M. SCIUSCIO, L. MUSCI, F. CIULLO, A.M. CORTESE, P. CHIUMARULO, P. PUTIGNANO, A. SANTAMATO, F. LANGIALONGA, G. IANIERI, M. MEGNA Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Medicina Fisica e Riabilitazione, Università degli Studi “Aldo Moro”, Bari Introduzione La lesione del midollo spinale, sia essa di natura traumatica (vedi traumi della strada o sul lavoro, cadute accidentali o lesioni da sport) o effetto di patologie di pertinenza medica (vedi malattie ad andamento acuto, quali le mieliti, o cronico, quali la sclerosi multipla) comportano l’instaurarsi del seguente quadro clinico: – Paralisi di tutti (o quasi tutti) i movimenti volontari nelle parti del corpo innervate da fibre che fuoriescono dal midollo al di sotto del livello di lesione. – Compromissione della sensibilità (tattile, dolorifica, di posizione ecc.) al di sotto del livello di lesione – Compromissione delle funzioni dei visceri, quali vescica, intestino, apparato genitale – Compromissione della funzione respiratoria in caso di lesioni a carico del midollo cervicale. L’evento forse più significativo delle lesioni del motoneurone superiore (tratto cortico-spinale e tratto cortico-reticolo-spinale) è la comparsa dell’ipertono spastico, che rappresenta anche il più importante segno di danno centrale e che necessita di un trattamento mirato ed appropriato per le ricadute che presenta sulle attività del vivere quotidiano1,2. In una prima fase immediatamente successiva alla lesione midollare (“shock spinale”) si ha ipotonia e perdita dei riflessi tendinei, dovuta all’improvvisa perdita dell’input dai centri superiori. Successivamente, nel corso di alcune settimane, segue una graduale transizione alla spasticità, con una iperattività dei motoneuroni conseguente alla disinibizione di circuiti di controllo mono- e polisinaptici3,4. La spasticità è un disordine motorio caratterizzato da un aumento del tono muscolare (ipertono, rigidità) e/o da contrazioni incontrollate, involontarie e ripetitive della muscolatura scheletrica (spasmi). Questi ultimi sono spesso dolorosi e possono portare a serie complicazioni come ulcere da decubito, cadute, fratture e compromissione respiratoria. L’ipertono e gli spasmi sono più evidenti nei muscoli antigravitari e quindi nei flessori degli arti superiori e negli estensori di quelli inferiori, ed entrambi sono serie complicazioni per molti pazienti con traumi del midollo spinale. La spasticità è un fenomeno assai complesso la cui eziopatogenicità è ancora in gran parte sconosciuta e che si inserisce nel quadro della sindrome del motoneurone superiore. I possibili interventi terapeutici consistono in farmaci, mezzi fisici,interventi chirurgici e rieducazione neuromotoria. Tra i farmaci si annoverano quelli ad azione diretta sulle fibre muscolari striate che provocano una riduzione del release di calcio dal reticolo sarcoplasmatico come il danVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 trolene e il clodanolene; quelli ad azione a livello delle giunzioni neuromuscolari come la tossina botulinica che trova il suo meccanismo d’azione nel blocco del rilascio di acetilcolina; quelli con azione a livello delle radici posteriori e degli interneuroni spinali e infine quelli che agiscono a livello delle strutture spinali e sovra spinali5. Tra questi ultimi assume una posizione prominente il Baclofen: un agonista del GABA che agisce a livello del midollo spinale inibendo l’assunzione di calcio che, a sua volta, impedisce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori che rivestono un ruolo importante nella spasticità6. Nelle forme di spasticità grave diffusa e in tutte le situazioni in cui la terapia farmacologica orale perde la sua efficacia, è stata recentemente introdotta la terapia endorachidea (o intratecale) con baclofen mediante pompe di infusione. Per sistemi di infusione intratecale di farmaci intendiamo la somministrazione a livello subaracnoideo di farmaci con funzione prevalentemente antalgica o di inibizione della spasticità. La diretta infusione nello spazio subaracnoideo evita i processi d’assorbimento sistemico, agendo direttamente sui recettori GABA: ciò con utilizzo di minori quantità di farmaco e, di conseguenza, con scarsi effetti collaterali legati ad un assorbimento sistemico7. Il sistema d’infusione è costituito da una pompa connessa ad un catetere intratecale e da un dispositivo programmatore esterno. La pompa viene posizionata in una tasca sottocutanea creata chirurgicamente nella parete addominale; viene quindi connessa ad un catetere che, attraverso un tunnel scavato nel sottocute mediante un dispositivo idoneo definito “tunnellizzatore”, raggiunge lo spazio intratecale del rachide, posizionandosi ad altezza diversa a seconda delle esigenze del paziente. All’interno della pompa è presente un serbatoio che dall’esterno, grazie alla presenza di una valvola con setto autosigillante, viene, a scadenza variabile a seconda della dose necessaria di farmaco, riempita con Baclofen; la procedura, in ambiente di sterilità, viene in gergo tecnico definita “Refill”8. L’infusore, tramite un software, è capace di dialogare con un sistema telemetrico presente in un programmatore esterno: ciò consente, quindi, di modificare, ogni qual volta sia necessario, i parametri relativi all’infusione del farmaco. Il posizionamento dell’intero sistema all’interno del organismo, senza soluzioni di continuo a livello cutaneo, consente di evitare rischi legati alle infezioni che con maggiore EUROPA MEDICOPHYSICA 1 RANIERI MANAGEMENT DELLA SPASTICITÀ DOPO MIELOLESIONE POST-TRAUMATICA probabilità interesserebbero un sistema con accessi esterni. Il tasso d’infusione varia da 0.1-1 ml/h; la capacità del serbatoio è di 18-20 ml. La pompa, grazie ad una batteria miniaturizzata, ha una autonomia che varia dai 5 ai 7 anni. Materiale e metodi Tra gli utenti afferenti all’U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione del Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche dell’Università degli Studi di Bari, abbiamo arruolato due pazienti con diagnosi certa di Spasticità grave in seguito a Mielolesione post-traumatica occorsa in ambito lavorativo, assicurandoci che entrambi i soggetti fossero candidati all’impianto del sistema intratecale di Baclofen. Ad entrambi i soggetti sono state somministrate le seguenti scale per la determinazione del grado di spasticità grave, del dolore, della qualità di vita e del tono dell’umore: – A.S.: Ashworth Scale per la valutazione del tono muscolare9; – P.S.F.S.: Penn Spasm Frequency Scale per la valutazione della frequenza degli spasmi nell’arco delle 24 ore10; – A.T.R.: Adductor Tone Rating per la valutazione del tono dei muscoli adduttori11; – P.N.R.S.: Pain Numeric Rating Scale per la determinazione soggettiva del dolore12; – A.D.L.: Activities of Daily Living per la valutazione delle attività del vivere quotidiano13; – I.A.D.L.: Instrumental Activities of Daily Living per la valutazione delle attività strumentali del vivere quotidiano14; – BARTHEL INDEX per la valutazione della disabilità15; – H.D.R.S.: Hamilton Depression Rating Scale 21 per la valutazione del tono dell’umore del paziente16. Ovviamente non tutti possono accedere a questo tipo di trattamento. Sono stati posti a tal fine, dei criteri di inclusione e selezione dei pazienti, tra cui ritroviamo: – spasticità clinicamente stabilizzata (in esito); – grave spasticità diffusa e disabilitante, in grado di interferire con il movimento volontario, le attività di vita comune e il nursing del paziente; – refrattarietà o scarsa tolleranza al trattamento con antispastici per via orale; – spasmi diffusi e dolorosi, prevalenti agli arti inferiori a riposo e/o durante la mobilizzazione o la deambulazione; – presenza di spasmi dolorosi refrattari ad altre terapie; – possibilità di fornire al paziente un adeguato supporto riabilitativo dopo il posizionamento della pompa; – adeguata motivazione da parte del paziente a sottoporsi al trattamento, comprensione delle finalità e dei limiti del trattamento; – motivazione e adeguato supporto familiare in pazienti non responsivi, in età infantile e comunque non in condizione di decidere sulla scelta terapeutica; – adeguate aspettative di vita; – significatività della risposta clinica al test con bolo di Baclofen. Tale test ha lo scopo di individuare la tolleranza del paziente, valutare l’efficacia della somministrazione intratecale e stabilire la dose che sia efficace per 8-12 ore. Dopo una osservazione del paziente, si registrano in cartella parametri relativi a frequenza degli spasmi ed ipertono. Si accede, quindi, a livello dello spazio subaracnoideo mediante puntura lombare: viene posizionato un microcatetere e si somministra la prima dose di baclofen che convenzionalmente risulta essere di 25 microgrammi (mcg). L’inizio dell’effetto si avrà nell’arco di 30-60 minuti estendendosi per 4-8 ore. Se la risposta è positiva si procede all’impianto, se invece non c’è alcun cambiamento si aumenta progressivamente il dosaggio del bolo. Se raggiunti i 100 mcg le risposta non avviene il paziente non può essere ammesso all’intervento. 2 – – – – – – Vi sono quindi anche dei criteri di esclusione quali: infezioni al momento dello screening o dell’impianto; ipersensibilità al baclofen; blocco della circolazione del liquido cefalo-rachidiano; stimolatori cardiaci; massa corporea non in grado di sopportare l’impianto; inadeguate aspettative di vita. Caratteristiche dei Casi Clinici Primo caso Il soggetto, maschio di 50 anni, era dipendente di una compagnia telefonica quando il 27/04/2003 subisce un infortunio sul lavoro. Nello specifico precipita da un altezza di circa 7 metri riportando le seguenti lesioni: – trauma vertebro dorsale melico (D6-D7); – frattura dei processi traversi sinistri D8, D9, D10; – frattura di D12; – frattura di VIII e IX costa sinistra; – trauma toracico chiuso; – trauma cranico commotivo con GCS 14 al momento della prima osservazione. Già sul luogo del trauma si manifestano i primi segni della lesione mielica: – paraplegia, – assenza di sensibilità al di sotto della linea ombelicale. Trasportato in ospedale, esegue RX Torace e TC Rachide. Viene immediatamente intubato e ventilato artificialmente. Trasferito in un secondo ospedale viene sottoposto in ortopedia ad intervento chirurgico di “osteosintesi ed artrodesi T3-L1 con isola in titanio e laminectomia”. Il 09/05/2003 viene trasferito in un terzo ospedale, il pz è cosciente, collaborante e stabile emodinamicamente. Dopo un’intensa riabilitazione e ripresa della ventilazione autonoma viene dimesso al domicilio il 26 agosto 2003 con diagnosi di PARAPLEGIA COMPLETA (D6-D7). Il 27/05/2005 si sottopone, previo iter completo di valutazione, all’impianto di infusione intratecale di baclofen con pompa di infusione Synchromed II della Medtronic alloggiata in tasca sottocutanea nel quadrante addominale inferiore destro per la modulazione della grave sindrome spasmodica. I parametri sono: infusione Continua Semplice a 240 Ïg/die con concentrazione a 500 Ïg/ml. Successivamente all’impianto il soggetto si sottopone a tutt’oggi a continui e ripetuti incontri valutativi dell’ipertono spastico e delle condizioni generali in concomitanza con i vari Refilling del sistema. Secondo caso Il soggetto, maschio di 57 anni, il 14/08/1992 cade da un traliccio telefonico (dell’altezza non meglio precisata) mentre effettuava dei collegamenti per la compagnia dei telefoni per cui lavorava: In seguito alla violenta precipitazione al suolo riportava: – frattura di D10 (scoppio vertebrale), – lesione del midollo spinale in D12, – versamento pleurico. Già nello stesso anno si manifestano i primi sintomi dell’ipertono spastico, con clonie e crampi violenti che persistono nel corso degli anni. Nel 1997, sempre previa valutazione generale dell’ipertono spastico, si decide di impiantare il sistema di infusione intratecale di baclofen con pompa di infusione Synchromed EL della Medtronic. Il 12/04/2001 si effettua una prima sostituzione della pompa con Synchromed II della Medtronic presso l’U.O. di Terapia del Dolore di Bari. EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008 MANAGEMENT DELLA SPASTICITÀ DOPO MIELOLESIONE POST-TRAUMATICA Tabella I. Scale di valutazione A.S. P.S.F.S. A.T.R. P.N.R.S. A.D.L. I.A.D.L. BARTHEL HAMILTON Caso 1 Caso 2 T0 T1 T2 T0 T1 T2 5 4 4 8 2 4 25 28 2 2 1 5 2 4 35 20 1 1 1 4 3 5 40 16 5 4 4 6 3 5 30 20 1 1 1 4 4 5 40 16 1 0 0 3 4 6 45 12 Il 19/09/2005 si effettua una seconda sostituzione della pompa con una nuova Synchromed II sempre della Medtronic e sempre presso il policlinico di Bari. I parametri sono: infusione Continua Semplice a 234 Ïg/die con concentrazione a 2000 Ïg/ml. Anche in questo caso successivamente all’impianto il soggetto si è sottoposto a continui controlli valutativi della sindrome spasmodica e delle condizioni generali in concomitanza con i vari Refilling del sistema. Risultati Per valutare l’efficacia del trattamento si utilizzano dei sistemi di punteggio e misurazioni quantitative per stabilire clinicamente l’esatto grado di spasticità. Di validazione internazionale sono la scala Ashworth, usata per misurare il grado di ipertonia, la Penn Spasm Frequency Scale, per misurare la frequenza degli spasmi, e la scala del clono, per misurare le eventuali clonie degli arti affetti17. Tali valutazioni venivano effettuate prima dell’impianto del sistema intratecale e successivamente nel follow-up, quindi tutte le volte che i pazienti giungevano nella nostra U.O. per effettuare le operazioni di Refilling del sistema. Nella definizione di questo lavoro sono stati presi in considerazione tre momenti differenti: – t0: immediatamente prima dell’impianto del sistema intratecale, – t1: sei mesi dopo l’impianto, – t2: un anno dopo l’impianto, ed i risultati ottenuti sono schematicamente riportati nella tabella I. Tra gli effetti collaterali rilevati in circa il 30% dei pazienti si dimostrano più frequenti l’ipotensione, le vertigini, la cefalea e la dispnea. Le complicanze invece possono essere di diversa tipologia: tecnica, infettiva e farmacologica. Le prime sono rappresentate dal guasto della pompa, benché raro, dalla deconnessione del catetere subaracnoideo o un suo possibile dislocamento in seguito al quale si richiede l’immediata rimozione e una terapia antibiotica. Le complicanze infettive sono invece le più frequenti come la sepsi locale intorno all’impianto sottocutaneo e più raramente la meningite. Un guasto all’apparecchio o un errore di programmazione della pompa possono provocare disturbi da sovradosaggio (overdose) quali l’ipotonia muscolare diffusa, il torpore e/o il coma con depressione respiratoria; i disturbi sono transitori e in alcuni casi si è dimostrato che può essere utile, per contrastare gli effetti sul sistema nervoso centrale e sulla depressione respiratoria, l’utilizzo della fisostigmina18. L’obiettivo clinico è quello di mantenere il tono muscolare il più vicino possibile a quello normale e di minimizzare la frequenza e la gravità degli spasmi senza indurre effetti collaterali intollerabili. Deve essere utilizzato il più basso dosaggio che dia una risposta efficace. La dose giornaliera può essere gradualmente modificata, con aggiustamenti del 10-30% rispetto alla dose totale, mediante utiVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 RANIERI lizzo del programmatore esterno, attraverso il quale, inoltre, è possibile realizzare un adeguato piano terapeutico personalizzato esclusivamente su quelle che sono le necessità del paziente. Infatti, è possibile, modificare la modalità di infusione del farmaco nello spazio intratecale. Esistono due modalità di infusione: “Continua Semplice”, cioè flusso orario costante di farmaco nella giornata e “Flex”, ossia, somministrazione di boli di farmaco ad orari prestabiliti nel corso delle 24 ore. Questa modalità di infusione consente di programmare uno o più boli quotidiani con la possibilità di modificare le seguenti variabili: – numero di boli; – orario di inizio di ogni bolo; – durata di ogni bolo; – ose di farmaco infusa ad ogni bolo. Conclusioni I risultati preliminari relativi ad altri pazienti arruolati successivamente a questa nostra esperienza, sembrano confermare quanto notato a proposito dei primi due candidati presi in esame per il nostro studio, dei quali abbiamo riportato in questa sede i risultati conclusivi; si può rilevare, infatti, nella quasi totalità dei pazienti, una progressiva riduzione del dosaggio quotidiano ed una migliore compliance all’infusione Flex. Le indagini e lo studio dei risultati sono tutt’ora in corso, ma quanto emerso a proposito dei nostri candidati, fornisce validi spunti di discussione. La personalizzazione e la programmazione del trattamento con Baclofen intratecale richiedono la partecipazione attiva di paziente, care-giver, medico e riabilitatore: un lavoro di equipe, capillarizzato fino al domicilio del paziente, dal quale non si può prescindere per l’ottenimento di risultati ottimali. Durante la terapia intratecale si viene a decretare la centralità della figura del paziente: la motivazione, l’impegno, la comprensione del tipo di piano terapeutico, sono alcuni tra i fattori indispensabili per una buona riuscita del trattamento con sistemi impiantabili in toto nell’organismo. Ed in tale ottica, la necessità di compilare un diario clinico quotidiano relativo alle proprie condizioni di salute, investe il paziente di nuove responsabilità: l’utente è più che mai consapevole che il successo della terapia dipende anche dalle sue capacità, dal dialogo con lo specialista, dal rapporto con il riabilitatore e dall’aiuto indispensabile del care-giver. L’utilizzo dei boli nelle prime ore del mattino consente al paziente di affrancarsi dai vincoli che limitano i trasferimenti dal letto al bagno, favorendo, complice la migliore modulazione del tono patologico degli adduttori, come confermato dai dati relativi all’A.T.R., l’igiene intima e la vestizione, con ricadute favorevoli anche sul tono dell’umore. Secondo la nostra esperienza si avvantaggia di tale situazione anche il care giver, migliorando la qualità di assistenza e, di conseguenza, il rapporto con il disabile, soprattutto in un momento delicato come l’inizio di una nuova giornata19. Il tutto è confermato nella nostra esperienza dal costante miglioramento dei punteggi relativi alle A.D.L. ed alle I.A.D.L. La diminuzione del dolore, inoltre, come riferiscono i valori relativi alla P.N.R.S, stimolano il paziente ad un impegno maggiore nello svolgimento del programma di riabilitazione personalizzato, motivo per cui, il feed-back del terapista della riabilitazione è indispensabile per programmare eventuali boli che possano, se necessario, migliorare l’esecuzione del training riabilitativo. Molto spesso, infatti, a causa della sintomatologia algica legata agli spasmi ed all’ipertono patologico, i pazienti vivono con angoscia il momento della fisiocinesiterapia. In tale ottica, un bolo adeguatamente programmato, può modulare gli spasmi in un periodo ben preciso di tempo, senza tuttavia ridurre eccessivamente il tono muscolare: ciò consentendo al riabilitatore di lavorare sfruttando al meglio le capacità residue del EUROPA MEDICOPHYSICA 3 RANIERI MANAGEMENT DELLA SPASTICITÀ DOPO MIELOLESIONE POST-TRAUMATICA paziente. In tal modo, l’esercizio terapeutico, consente all’utente di sperimentare coscientemente i benefici legati alla somministrazione intratecale di baclofen: la semplice mobilizzazione dei segmenti corporei, ad esempio, resa più agevole dalla infusione del farmaco direttamente nel liquor, affranca i muscoli antagonisti da quelli spastici, consentendo, secondo la legge dell’inibizione reciproca di Sherrington, una migliore modulazione dell’ipertonia: ciò si traduce, in accordo con quanto avviene durante l’utilizzo della tossina botulinica, nella possibilità di sfruttare dosaggi minori di farmaco, evitando che un eccessivo quantitativo di baclofen esplichi la sua azione ipotonica su segmenti corporei non compromessi in modo grave dal patologico aumento del tono muscolare20. I nostri risultati avvalorano tale dato in quanto i pazienti presi in esame, secondo quanto precedentemente espresso, hanno beneficiato di una importante riduzione di dosaggio, migliorando il controllo del tronco e la postura in carrozzina. Ciò è testimoniato dal migliore punteggio alla Barthel Index in relazione ai trasferimenti sedia letto e viceversa. Un’altra considerazione non meno importante riguarda le ricadute favorevoli, testimoniate dal miglior punteggio della scala di Hamilton, che la costante presenza del riabilitatore ha sul tono dell’umore dei soggetti intratecali: le sedute di fisioterapia che sin dall’inizio scandiscono il trascorrere dei giorni, rendono il paziente più motivato ad affrontare la propria disabilità; ogni utente, costantemente informato sulla necessità di mantenere e gestire al meglio i miglioramenti che la terapia intratecale offre, diventa protagonista del proprio recupero ed attende di confrontarsi frequentemente con il terapeuta e con l’equipe riabilitativa per evidenziare i vantaggi legati alla nuova condizione clinica o per stemperare le ansie alimentate da eventuali problematiche intercorrenti: ciò secondo le regole precedentemente espresse del feed-back e della personalizzazione terapeutica. 6. Nemoto A, Sakata K. New treatment for spasticity: intrathecal baclofen therapy. 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