tossina botulinica per blefarospasmo distonia cervicale

TOSSINA BOTULINICA PER BLEFAROSPASMO
DISTONIA CERVICALE SPASTICITÀ E
CEFALEA: NUOVE LINEE GUIDA USA
L'American Academy of Neurology (AAN) ha rilasciato nuove linee guida – pubblicate online su
Neurology - relative all'uso di neurotossine botuliniche per il trattamento di blefarospasmo,
distonia cervicale, spasticità degli adulti e mal di testa. Il documento, che aggiorna la precedente
versione del 2008, prende in esame singolarmente le quattro formulazioni approvate dalla Food
and Drug Administration (FDA) esaminando i dati e le prove per ciascuna tossina e generando
conclusioni separate per ogni molecola.
08 maggio 2016
L'American Academy of Neurology (AAN) ha rilasciato nuove linee guida – pubblicate online su
Neurology - relative all'uso di neurotossine botuliniche per il trattamento di blefarospasmo,
distonia cervicale, spasticità degli adulti e mal di testa. Il documento, che aggiorna la precedente
versione del 2008, prende in esame singolarmente le quattro formulazioni approvate dalla Food
and Drug Administration (FDA) esaminando i dati e le prove per ciascuna tossina e generando
conclusioni separate per ogni molecola.
«Le linee guida sono state approvate anche dall’American Association of Neuromuscular and
Electrodiagnostic Medicine e dall’American Society of Plastic Surgeons» specificano i primi due
autori, David M. Simpson, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York e Mark
Hallett, dell’Human Motor Control Section presso il National Institute of Neurological Disorders
and Stroke di Bethesda.
Le formulazioni disponibili negli Stati Uniti e le indicazioni approvate dall’FDA
Attualmente negli USA sono disponibili tre formulazioni di tossina botulinica di sierotipo A
(onabotulinumtoxinA, abobotulinumtoxinA e incobotulinumtoxinA) e una di sierotipo B
(rimabotulinumtoxinB).
Le indicazioni approvate dalla FDA per ciascun prodotto sono le seguenti:
- OnabotulinumtoxinA: blefarospasmo, distonia cervicale, spasticità delle estremità superiori,
spasticità delle estremità inferiori, emicrania cronica
-AbobotulinumtoxinA: distonia cervicale, spasticità delle estremità superiori
- IncobotulinumtoxinA: blefarospasmo, distonia cervicale, spasticità delle estremità superiori
- RimabotulinumtoxinB: distonia cervicale
Le variazioni rispetto alla versione precedente del 2008
«Nelle linee guida del 2008 [impostate diversamente, cioè con un’analisi complessiva e non per
singolo prodotto] avevamo dato un Livello B alla raccomandazione per il blefarospasmo»
specifica Hallett. «Ora analizzando i singoli medicinali viene attribuito un Livello B (equivalente
a ‘moderata evidenza’ o ‘probabilmente efficace’) per onabotulinumtoxinA e
incobotulinumtoxinA ed evidenza debole (Livello C, cioè ‘forse efficace’) per
abobotulinumtoxinA». Tutti e tre gli agenti di sierotipo A sono considerati relativamente
equivalenti tra loro, ha aggiunto. Non ci sono invece prove per il blefarospasmo (e quindi nessuna
raccomandazione è presente) riguardo a rimabotulinumtoxinB.
Passando alla distonia cervicale, nelle precedenti linee guida era segnalata una prova di efficacia
di Livello A per l'efficacia di questi agenti considerati come classe e la raccomandazione che
avrebbero dovuto essere proposti al paziente. Nell’attuale documento, guardando ai singoli agenti,
«ci sono prove forti, di Livello A, per abobotulinumtoxinA e rimabotulinumtoxinB, e solo una
moderata evidenza (Livello B) per onabotulinumtoxinA e incobotulinumtoxinA».
«Relativamente alla spasticità, spesso vista in associazione con condizioni neurologiche come
lesioni cerebrali o del midollo spinale, ictus o sclerosi multipla, l’attuale linea guida si riferisce
solo alla spasticità degli adulti, perché linee guida separate sulla spasticità nei bambini sono state
pubblicate nel frattempo dalla AAN» osserva Simpson.
Per la spasticità degli arti superiori, tutte e tre le formulazioni con sierotipo A
(abobotulinumtoxinA, incobotulinumtoxinA e onabotulinumtoxinA) hanno raggiunto un’evidenza
di Livello A avendo dimostrato di essere efficaci nel ridurre il tono muscolare in eccesso e che
dovrebbero essere proposte al paziente. RimabotulinumtoxinB è probabilmente efficace (Livello
B) e dovrebbe essere preso in considerazione.
«Per le spasticità degli arti inferiori, abobotulinumtoxinA e onabotulinumtoxinA hanno dato prova
di Livello A che sono efficaci e dovrebbero essere offerti» spiega Simpson. «Non ci sono prove
sufficienti riguardo alla spasticità dell'arto inferiore né per incobotulinumtoxinA né
rimabotulinumtoxinB» specifica.
Infine, in relazione al mal di testa, si rileva una «grande differenza tra gli orientamenti del 2008 e
quelli del 2016» rimarca Simpson. «Nel 2008 i dati disponibili per quasi tutti i tipi di mal di testa,
tra cui l'emicrania, trattati con tossina botulinica non davano alcuna possibilità di arrivare a
conclusioni riguardo all'efficacia». Da allora, due studi pivotali di classe I sono stati pubblicati per
onabotulinumtoxinA nel trattamento dell'emicrania cronica (definita come presenza di 15 o più
giorni di cefalea al mese), con conseguente approvazione dell’FDA in tale indicazione.
Per le altre forme di mal di testa «vi è una forte evidenza di Livello A che indica mancanza di
efficacia di onabotulinumtoxinA nell'emicrania episodica» afferma Simpson. Inoltre, «vi è
nuovamente una moderata evidenza di Livello B contraria a ogni efficacia delle tossine
botuliniche nel trattamento della cefalea di tipo tensivo».
Le linee guida del 2008 coprivano anche altri disturbi, come il tremore essenziale, lo spasmo
emifacciale e i disturbi della voce. Queste tematiche cliniche, non essendoci nuovi elementi di
prova disponibili che avrebbero potuto cambiare le conclusioni al momento dell’avvio
dell’aggiornamento delle linea guida, non sono state incluse in questo update.
In sintesi, le conclusioni di massima sono le seguenti:
Blefarospasmo
OnabotulinumtoxinA e incobotulinumtoxinA sono probabilmente efficaci e devono essere
considerati (Livello B).
AbobotulinumtoxinA è forse efficace e può essere considerato (Livello C).
Distonia cervicale
AbobotulinumtoxinA e rimabotulinumtoxinB sono definiti come efficaci e dovrebbero essere
offerti (Livello A).
OnabotulinumtoxinA e incobotulinumtoxinA sono probabilmente efficaci e devono essere
considerati (Livello B).
Spasticità negli adulti
Per gli arti superiori: abobotulinumtoxinA, incobotulinumtoxinA e onabotulinumtoxinA sono
ritenuti efficaci e dovrebbero essere offerti (Livello A) mentre rimabotulinumtoxinB è
probabilmente efficace e deve essere considerato (Livello B).
Per gli arti inferiori: abobotulinumtoxinA e onabotulinumtoxinA sono ritenuti efficaci e
dovrebbero essere offerti (Livello A).
Cefalea
OnabotulinumtoxinA è stabilito come efficace e dovrebbe essere offerto per aumentare i giorni
liberi da cefalea (Livello A) ed è probabilmente efficace e dovrebbe essere preso in
considerazione per migliorare la qualità della vita connessa alla salute (Livello B) in emicrania
cronica.
OnabotulinumtoxinA è ritenuto inefficace e non dovrebbe essere offerto per l'emicrania episodica
(Livello A) ed è probabilmente inefficace per la cefalea cronica di tipo tensivo (Livello B).
Le indicazioni approvate in Italia in campo neurologico
Ricordiamo infine le indicazioni neurologiche per le quali la tossinica botulinica di tipo A è
approvata in Italia: spasticità focale, deformità dinamica del piede equino dovuta a spasticità in
pazienti pediatrici deambulanti con paralisi cerebrale, di età =/> 2 anni, disabilità della mano o del
polso dovuta a ictus, blefarospasmo, emispasmo facciale e distonie focali associate, torcicollo
spasmodico.
Simpson DM, Hallett M, Ashman EJ, et al. Practice guideline update summary: Botulinum
neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache.
Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology, 2016 Apr 18.