MODULO DI ISCRIZIONE - Granfondo Selle Italia

MODULO DI ISCRIZIONE GRUPPI
Modalità di pagamento:
-
bonifico bancario intestato a Sportur Promotion:
UNIPOL BANCA – Filiale di CERVIA - IBAN: IT 83 X 03127 23600 000000000496 (per pagamenti dall'estero BIC: BAECIT2B)
vaglia postale intestato a: Via Caduti per la Libertà 52/C - 48015 Cervia (RA)
(indicando nella causale “Granfondo Via del Sale” e il nominativo dei partecipanti);
direttamente presso la sede gli uffici Sportur: Via Caduti per la Libertà 52/C - 48015 Cervia (RA) -Italia
Per convalidare l’iscrizione inviare copia dell’avvenuto pagamento unitamente al modulo sottostante compilato, al fax 05441930970, alla
email [email protected], o presso gli uffici della sede Sportur.
Quote iscrizioni Charity:
Argento 60,00 €
Oro 100,00 €
Platino 300,00 €
Diamante 1000,00 €
SOCIETA’……………………………………. COD.SOCIETA’………………….
Indirizzo…………………………………………...…………. Città…………………………. CAP ……………….. Prov. …………..
Nome referente ………….………………………… Tel…………………………..…….….. Cell ……..….…………………….…….
E- mail …………………………………………………………….………Fax ……..………….…
C.F./P.iva (campo OBBLIGATORIO per l’iscrizione) …………..…………………………………..
*Cognome, Nome, Indirizzo completo e recapito telefonico – firma di ogni partecipante in relazione alla normativa di cui alla Legge 31\12\1996
COGNOME E NOME………………………………………………………………………Via……………………………………………………………..N°………..
CITTA’……………………..………………CAP…………PROV………. CELL……………………… E-mail…………………….……………………….…………
DATA di NASCITA ………………..…..LUOGO di NASCITA……………………………………………………………….………………………..…..
M
F
COD. FISCALE ………………………………………………….……………………………………
N° Tessera …………………..………….…..… .
CICLOAMATORE
CICLOTURISTA
TIPO DI SELLA(dato statistico) ….....................................
Chiedo di partecipare anche a:
ANTICA VIA DEL SALE
TROFEO “Sap – SPORTravenna”
GARA CRONOMETRO
- CAMPIONATO GRANFONDO MEDICI E ODONTOIATRI
AIMANC
-
FIRMA_____________________________________________
COGNOME E NOME………………………………………………………………………Via……………………………………………………………..N°………..
CITTA’……………………..………………CAP…………PROV………. CELL……………………… E-mail…………………….……………………….…………
DATA di NASCITA ………………..…..LUOGO di NASCITA……………………………………………………………….………………………..…..
M
F
COD. FISCALE ………………………………………………….……………………………………
N° Tessera …………………..………….…..… .
CICLOAMATORE
CICLOTURISTA
TIPO DI SELLA(dato statistico) ….....................................
Chiedo di partecipare anche a: TROFEO “Sap – SPORTravenna”
ANTICA VIA DEL SALE
GARA CRONOMETRO
- CAMPIONATO GRANFONDO MEDICI E ODONTOIATRI
AIMANC
-
FIRMA_____________________________________________
COGNOME E NOME………………………………………………………………………Via……………………………………………………………..N°………..
CITTA’……………………..………………CAP…………PROV………. CELL……………………… E-mail…………………….……………………….…………
DATA di NASCITA ………………..…..LUOGO di NASCITA……………………………………………………………….………………………..…..
M
F
COD. FISCALE ………………………………………………….……………………………………
N° Tessera …………………..………….…..… .
CICLOAMATORE
CICLOTURISTA
TIPO DI SELLA(dato statistico) ….....................................
Chiedo di partecipare anche a: TROFEO “Sap – SPORTravenna”
ANTICA VIA DEL SALE
GARA CRONOMETRO
- CAMPIONATO GRANFONDO MEDICI E ODONTOIATRI
AIMANC
-
FIRMA_____________________________________________
NB. I partecipanti con la tessera da cicloturista possono affrontare solo il percorso corto ed il percorso medio solo se in possesso di
certificato medico agonistico.
Sottoscrivendo il modulo di iscrizione ogni partecipante si costituisce garante del proprio comportamento durante e dopo la manifestazione; dichiara
inoltre di essere in buone condizioni fisiche ed in possesso di regolare tessera per il 2017; di aver letto e approvato il regolamento della manifestazione.
*Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, ai sensi dell’art. 23 del predetto decreto, presta il proprio consenso all’intero trattamento dei
propri dati personali in particolare per finalità di marketing e promozionali ed esprime il consenso alla comunicazione degli stessi a terzi per le medesime finalità con i quali le
società facenti capo al gruppo SPORTUR abbiano rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e
dai contratti. Nel rispetto dell’art.10 codice civile e degli artt. 96/97 L.22/4/1991 autorizza le società facenti capo al gruppo SPORTUR all’acquisizione del diritto di utilizzare le
proprie immagini fisse o in movimento sulle quali potrà apparire, prese in occasione della manifestazione in oggetto e di cederle ad aziende per fini commerciali.
Sottoscrivendo il modulo dichiara di aver preso visione e approvato il regolamento della manifestazione.
Sportur – Via Caduti per la Libertà 52/C – 48015 Cervia (Ra) Italia – [email protected] - www.granfondovidelsale.com