11° GF La “Ercole Baldini” 24 aprile 2016

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11° GF La “Ercole Baldini” 24 aprile 2016
11° GF La “Ercole Baldini”
24 aprile 2016
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Modulo di Iscrizione (Collettivo o Individuale)
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S
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Società di Appartenenza ...................................................................................................................................
Via ................................................................................................................... C.A.P. ...................................
Città .......................................................................... Prov. ...................
Fax .............................................
Tel. .............................................................. E-mail .......................................................................................
Ente di Affiliazione ....................................................... Cod. Società ............................................................
Numero di Cellulare e indirizzo E-Mail ben evidenti per eventuali comunicazioni urgenti
Quota di iscrizione singola € 7,00
N°
Cognome
Totale Iscritti N° .......................... Totale € .........................................
Nome
Data di Nascita
N° Tessera 2016
Cod Tessera
turist. / amat.
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Modalità di pagamento:
Tramite bonifico bancario intestato a G.S. Ciclistica Massese, Banca di Credito Cooperativo Ravennate
e Imolese, filiale di Massa Lombarda - IBAN: IT43 G085 4267 5700 2300 0062 232 - Cod. BIC: ICRAITMMF20
Inviare copia di avvenuto pagamento tramite fax al 0545 83013 / via e-mail a [email protected]
allegando elenco e dati partecipanti entro e non oltre Venerdì 22 aprile 2016 alle ore 22.30.
Ai sensi del DLGS. 196/2003 (recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali),
esprime il consenso all’utilizzazione dei suoi dati personali da parte dell’Organizzazione per la finalità connesse all’esercizio delle attività sociali. Il trattamento dei dati avverrà mediante sistemi idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato
anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.