modulo iscrizione PARTENZA ALLA FRANCESE 2016
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modulo iscrizione PARTENZA ALLA FRANCESE 2016
L’ I TA L I A I N U N A R E G I O N E GRAN FONDO SAN BENEDETTO DEL TRONTO 29 MAGGIO 2016 MODULO DI ISCRIZIONE (COLLETTIVA O INDIVIDUALE) PARTENZA ALLA FRANCESE MODULO DA INVIARE ENTRO IL 26 Maggio 2016 entro le ore 12.00 A MEZZO FAX +39 06 92932974 O PER E-MAIL: [email protected] con Bonifico Bancario da effettuarsi presso la Banca Monte dei Paschi di Siena sede di San Benedetto del Tronto AP Codice IBAN: IT 98H0103024400000000737257 Intestato a: A.S.D. BICIGUSTANDO - Via Forlanini 1 - 63074 San Benedetto del Tronto AP Causale: Iscrizione 7ª GF San Benedetto del Tronto 29 Maggio 2015 SOCIETÀ DI APPARTENENZA VIA N. TEL. ENTE AFFILIAZIONE PARTECIPANTI ELITE CITTÀ CAP PROV. COD. SOCIETÀ TOTALE € CICOLAMATORE CICLOTURISTA QUOTE: € 20,00 dal 15 settembre 2015 al 29 maggio 2016 ISCRIZIONI PRESSO LO STAND IN PIAZZA GIORGINI SAN BENEDETTO DEL TRONTO 28 E 29 MAGGIO 2016 - QUOTA € 35,00 Cognome Nome, Indirizzo Completo e recapito telefonico Firma di ogni partecipante in relazione alla normativa di legge 30/06/2003 n.196 M Cognome e Nome Via Tel. Possessore CHIP n. Città CAP e-mail: SI NO Codice CHIP Elite Cicloamatore M Via n. Città CAP e-mail: SI NO Codice CHIP Elite Cicloamatore Cicloturista M Via N. Tessera Prov. Firma Cognome e Nome Possessore CHIP F Data di nascita N. Tessera Tel. Cicloturista Firma Cognome e Nome Possessore CHIP Prov. Data di nascita N. Tessera Tel. F n. Città CAP e-mail: SI NO F Prov. Data di nascita Codice CHIP Elite Firma Cicloamatore Cicloturista PARTENZA ALLA FRANCESE GRAN FONDO SAN BENEDETTO DEL TRONTO 29 MAGGIO 2016 Cognome Nome, Indirizzo Completo e recapito telefonico Firma di ogni partecipante in relazione alla normativa di legge 30/06/2003 n.196 L’ I TA L I A I N U N A R E G I O N E M Cognome e Nome Via Tel. Possessore CHIP n. Città CAP e-mail: SI NO Codice CHIP Elite Cicloamatore M Via n. Città CAP e-mail: SI NO Codice CHIP Elite Cicloamatore n. Città CAP e-mail: SI NO Codice CHIP Elite Cicloamatore n. Città CAP e-mail: SI NO F Prov. Data di nascita Codice CHIP N. Tessera Elite Cicloamatore Cicloturista Firma M Cognome e Nome Via N. Tessera Cicloturista M Via Possessore CHIP Prov. Firma Cognome e Nome Tel. F Data di nascita N. Tessera Possessore CHIP Cicloturista M Via Tel. Prov. Firma Cognome e Nome Possessore CHIP F Data di nascita N. Tessera Tel. Cicloturista Firma Cognome e Nome Possessore CHIP Prov. Data di nascita N. Tessera Tel. F n. Città CAP e-mail: SI NO F Prov. Data di nascita Codice CHIP Elite Firma Cicloamatore Cicloturista