15° GRANFONDO INTERNAZIONALE di CICLISMO SELLE ITALIA

MODULO DI ISCRIZIONE SINGOLO
15° GRANFONDO INTERNAZIONALE di CICLISMO
SELLE ITALIA – VIA DEL SALE - Cervia domenica 3 aprile 2011
Dati per il pagamento:
- versamento su c/c postale n.87129565 intestato a Sportur Promotion;
- bonifico bancario intestato a Sportur Promotion (Banca di Credito Cooperativo Romagna Centro e Macerone Filiale di Cervia
IBAN : IT13A07073 23600 028008000401 - per pagamenti dall'estero BIC: ICRAITRRTT0 (zero) );
- vaglia postale intestato a: Sportur Promotion , viale Italia, 41 - 48015 Cervia (RA) indicando nella causale il nome della gara, il numero dei
partecipanti in caso di iscrizione di gruppo.
E’ possibile pagare tramite carta di credito su www.sportur.com .
Per convalidare l’iscrizione inviare copia dell’avvenuto pagamento via fax (al numero +390544/975757), via posta o direttamente presso gli
uffici della nostra sede: Sportur Viale Italia, 41 - 48015 Cervia (RA)-Italia unitamente al modulo sottostante compilato sia dai partecipanti che
dagli accompagnatori.
NB i campi qui sotto sono obbligatori ai fini dell’iscrizione
PARTECIPANTE
COGNOME ………………………………… NOME …………………...……………………
VIA ………………………………………………..…………………………. N. ……………
CAP ….……………. CITTA’ …………………………………..………… PR ……………
TEL ……………………. CELLULARE ……………………... FAX ……………….……...
E-MAIL …………..……………….….. LUOGO E DATA DI NASCITA ……………….………… M F
COD.FISCALE.……………………TIPO DI SELLA UTILIZZATA(statistico) …………………
solo per il partecipante alla gara
ENTE DI APPARTENENZA ………………. SOCIETA’ …………………………………....
COD. SOCIETA’ ……….… N. TESSERA ………………………N.CHIP ……….…………
CICLOAMATORE
CICLOTURISTA
GARA A CRONOMETRO
Chiedo di partecipare anche a:
*TROFEO “Sap – SPORTravenna”(riservato alle Forze dell’Ordine)
*ANTICA VIA DEL SALE (con biciclette d’epoca)
*per regolamento SAP e ANTICA VIA DEL SALE vedi regolamento sul sito internet
NB. I partecipanti con la tessera da cicloturista possono affrontare solo il percorso corto ed il percorso medio.
Sottoscrivendo il modulo di iscrizione ogni partecipante si costituisce garante del proprio comportamento durante e dopo la manifestazione; dichiara
inoltre di essere in buone condizioni fisiche ed in possesso di regolare tessera per il 2011; di aver letto e approvato il seguente regolamento.
Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, ai sensi dell’art. 23 del predetto decreto, presta il proprio consenso all’intero trattamento
dei propri dati personali in particolare per finalità di marketing e promozionali ed esprime il consenso alla comunicazione degli stessi a terzi per le medesime finalità con i quali
le società facenti capo al gruppo SPORTUR abbiano rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e
dai contratti. Nel rispetto dell’art.10 codice civile e degli artt. 96/97 L.22/4/1991 autorizza le società facenti capo al gruppo SPORTUR all’acquisizione del diritto di utilizzare le
proprie immagini fisse o in movimento sulle quali potrà apparire, prese in occasione della manifestazione in oggetto e di cederle ad aziende per fini commerciali. Sottoscrivendo
il modulo dichiara di aver preso visione e approvato il regolamento della manifestazione.
Firma____________________________
Sportur – viale Italia, 41 – 48015 Cervia (Ra)-Italia – Tel. +39 0544/974395 Fax +39 0544- 975757 – [email protected]
MODULO DI ISCRIZIONE PER GRUPPI
15° GRANFONDO INTERNAZIONALE di CICLISMO
SELLE ITALIA – VIA DEL SALE - Cervia domenica 3 aprile 2011
Dati per il pagamento:
- versamento su c/c postale n.87129565 intestato a Sportur Promotion;
- bonifico bancario intestato a Sportur Promotion (Banca di Credito Cooperativo Romagna Centro e Macerone Filiale di Cervia
IBAN : IT13A07073 23600 028008000401 - per pagamenti dall'estero BIC: ICRAITRRTT0 (zero) );
- vaglia postale intestato a: Sportur Promotion , viale Italia, 41 - 48015 Cervia (RA) indicando nella causale il nome della gara, il numero dei
partecipanti in caso di iscrizione di gruppo.
E’ possibile pagare tramite carta di credito su www.sportur.com .
Per convalidare l’iscrizione inviare copia dell’avvenuto pagamento via fax (al numero +390544/975757), via posta o direttamente presso gli
uffici della nostra sede: Sportur Viale Italia, 41 - 48015 Cervia (RA)-Italia unitamente al modulo sottostante compilato sia dai partecipanti
che dagli accompagnatori.
NB TUTTI i campi qui sotto sono obbligatori ai fini dell’iscrizione
ENTE……………………………………………..SOCIETA’…………………………………….COD.SOCIETA’………………….
Indirizzo…………………………………………...…………. Città…………………………. CAP ……………….. Prov. …………..
Nome referente ………….………………………… Tel…………………………..…….….. Cell ……..….…………………….…….
E- mail ……………………………………………………………………. Fax ………………..……………………
*Cognome, Nome, Indirizzo completo e recapito telefonico – firma di ogni partecipante in relazione alla normativa di cui alla Legge 31\12\1996
CODICE CHIP n.:
COGNOME E NOME………………………………Via………………………………………………..N°………..
CITTA’………………………………CAP…………PROV………. DATA di NASCITA ………………..
LUOGO di NASCITA…………………………………..…..COD. FISCALE………………………………….
TEL…………………………… E-mail ……………………………………FIRMA*………………………………
Chiedo di partecipare anche a: TROFEO “Sap – SPORTravenna”
- ANTICA VIA DEL SALE
(con bici d’epoca)
……………………………..
N° Tessera ………………….
CICLOAMATORE
CICLOTURISTA
GARA CRONOMETRO
TIPO DI SELLA(statistico)
….....................................
CODICE CHIP n.:
COGNOME E NOME………………………………Via………………………………………………..N°………..
CITTA’………………………………CAP…………PROV………. DATA di NASCITA ………………..
LUOGO di NASCITA…………………………………..…..COD. FISCALE………………………………….
TEL…………………………… E-mail ……………………………………FIRMA*………………………………
Chiedo di partecipare anche a: TROFEO “Sap – SPORTravenna”
- ANTICA VIA DEL SALE
(con bici d’epoca)
……………………………..
N° Tessera ………………….
CICLOAMATORE
CICLOTURISTA
GARA CRONOMETRO
TIPO DI SELLA(statistico)
….....................................
CODICE CHIP n.:
COGNOME E NOME………………………………Via………………………………………………..N°………..
CITTA’………………………………CAP…………PROV………. DATA di NASCITA ………………..
LUOGO di NASCITA…………………………………..…..COD. FISCALE………………………………….
TEL…………………………… E-mail ……………………………………FIRMA*………………………………
Chiedo di partecipare anche a: TROFEO “Sap – SPORTravenna”
- ANTICA VIA DEL SALE
……………………………..
N° Tessera ………………….
CICLOAMATORE
CICLOTURISTA
GARA CRONOMETRO
TIPO DI SELLA(statistico)
….....................................
(con bici d’epoca)
*NB. I partecipanti con la tessera da cicloturista possono affrontare solo il percorso corto ed il percorso medio.
Sottoscrivendo il modulo di iscrizione ogni partecipante si costituisce garante del proprio comportamento durante e dopo la manifestazione; dichiara
inoltre di essere in buone condizioni fisiche ed in possesso di regolare tessera per il 2011; di aver letto e approvato il seguente regolamento.
*Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, ai sensi dell’art. 23 del predetto decreto, presta il proprio consenso all’intero
trattamento dei propri dati personali in particolare per finalità di marketing e promozionali ed esprime il consenso alla comunicazione degli stessi a terzi per le
medesime finalità con i quali le società facenti capo al gruppo SPORTUR abbiano rapporti di natura contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria
all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti. Nel rispetto dell’art.10 codice civile e degli artt. 96/97 L.22/4/1991 autorizza le società facenti capo al
gruppo SPORTUR all’acquisizione del diritto di utilizzare le proprie immagini fisse o in movimento sulle quali potrà apparire, prese in occasione della
manifestazione in oggetto e di cederle ad aziende per fini commerciali. Sottoscrivendo il modulo dichiara di aver preso visione e approvato il regolamento della
manifestazione.
Sportur – viale Italia, 41 – 48015 Cervia (Ra)-Italia – Tel. +39 0544/974395 Fax +39 0544- 975757 – [email protected]