modulo di iscrizione - Granfondo Selle Italia

MODULO ISCRIZIONE SINGOLO
Modalità di pagamento:
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bonifico bancario intestato a Sportur Promotion bonifico bancario intestato a Sportur Promotion:
UNIPOL BANCA – Filiale di CERVIA - IBAN: IT 83 X 03127 23600 000000000496
(per pagamenti dall'estero BIC: BAECIT2B) ;
vaglia postale intestato a: Sportur Promotion , Via Caduti per la Libertà 52/C - 48015 Cervia (RA)
(indicando nella causale “Granfondo Selle Italia Via del Sale” e il nominativo dei partecipanti);
Oppure direttamente presso la sede gli uffici Sportur: Sportur, Via Caduti per la Libertà 52/C - 48015 Cervia (RA) -Italia
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Per convalidare l’iscrizione inviare copia dell’avvenuto pagamento unitamente al modulo sottostante compilato, al fax 0544975757, alla email [email protected], o presso gli uffici della sede Sportur.
Quote:
Dal 1/09 al 20/09 € 30,00 (per preiscritti) - esauriti
Dal 1/10 € 45,00 (1.000 posti)
Dal 1/12 € 50,00 (2.300 posti)
PARTECIPANTE :
COGNOME ………………………………… NOME …………………...……………………
VIA ………………………………………………..…………………………. N. ……………
CAP ….……………. CITTA’ …………………………………..………… PR ……………
TEL ……………………. CELLULARE ……………………... FAX ……………….……...
E-MAIL …………….…..…..…………………..….….. LUOGO E DATA DI NASCITA ……………………
M
F
TIPO DI SELLA UTILIZZATA (statistico) …………………
COD.FISCALE (campo OBBLIGATORIO ai fini dell’iscrizione).…………………………….................................
ENTE DI APPARTENENZA ………………. SOCIETA’ …………………………………....
COD. SOCIETA’ ……….… N. TESSERA ………………………N.CHIP ……….…………
CICLOAMATORE
CICLOTURISTA
Chiedo di partecipare anche a:
GARA A CRONOMETRO (valida per l’ingresso in griglia d’onore alla Granfondo del Sale)
TROFEO “Sap – SPORTravenna”(riservato alle Forze dell’Ordine)
CAMPIONATO GRANFONDO MEDICI E ODONTOIATRI
ANTICA VIA DEL SALE (Granfondo del Sale con bici d’epoca)
NB. I partecipanti con la tessera da cicloturista possono affrontare solo il percorso corto ed il percorso medio.
Sottoscrivendo il modulo di iscrizione ogni partecipante si costituisce garante del proprio comportamento durante e dopo la manifestazione; dichiara inoltre
di essere in buone condizioni fisiche ed in possesso di regolare tessera per il 2016; di aver letto e approvato il regolamento della manifestazione.
Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, ai sensi dell’art. 23 del predetto decreto, presta il proprio consenso all’intero trattamento dei propri dati personali in particolare
per finalità di marketing e promozionali ed esprime il consenso alla comunicazione degli stessi a terzi per le medesime finalità con i quali le società facenti capo al gruppo SPORTUR abbiano rapporti di natura
contrattuale, e da questi trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dai contratti. Nel rispetto dell’art.10 codice civile e degli artt. 96/97 L.22/4/1991 autorizza le società
facenti capo al gruppo SPORTUR all’acquisizione del diritto di utilizzare le proprie immagini fisse o in movimento sulle quali potrà apparire, prese in occasione della manifestazione in oggetto e di cederle ad
aziende per fini commerciali. Sottoscrivendo il modulo dichiara di aver preso visione e approvato il regolamento della manifestazione.
Firma____________________________
Sportur Promotion s.r.l. - Via Caduti per la Libertà 52/C, 48015 Cervia (RA), tel 0544 974395, fax 0544 975757 [email protected]
www.granfondoselleitalia.com