Liberatoria per l`utilizzo di immagini e/o video di

Liberatoria per l’utilizzo di immagini e/o video di minori
Io sottoscritto/a.......................................................................... nato/a a
...................................... (.....), il ...../......./......, residente in ..........................,
via................................................n. .............
codice fiscale..................................................................., in qualità di genitore o persona
esercente la patria potestà sul minore
.......................................................................................................
Dichiaro
- di essere il tutore legale del minore ................................................................ e di avere
piena capacità legale di sottoscrivere la presente liberatoria per la cessione dei diritti
sull’immagine e/o video del minore medesimo;
- di cedere in esclusiva e a titolo gratuito ogni diritto relativo, derivante o comunque
connesso all'uso dell’immagine e/o del video del minore
................................................................ in favore di Istituzione Biblioteche, via Zanardelli 34,
00186, Roma, al fine esclusivo della promozione non commerciale dell’iniziativa denominata
Concorso “Figli di tante patrie. Le seconde generazioni raccontano le prime ” organizzata
dalla medesima Istituzione.
- di approvare, sin da ora e senza alcuna riserva, il contesto e l’ambientazione nei quali
l’immagine del minore verrà usata e inserita in esecuzione di quanto indicato al punto che
precede.
- di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare
irrevocabilmente a ogni diritto, azione o pretesa in relazione al pagamento di corrispettivi o
indennità di sorta in ragione di quanto sopra indicato.
- di concedere l’utilizzo dell’immagine e/o del video a Istituzione Biblioteche per un periodo
illimitato al fine delle attività della medesima Istituzione.
Data
Si allega fotocopia del documento di identità del dichiarante
Firma