FAC - SIMILE DICHIARAZIONE E LIBERATORIE (da compilare in

FAC - SIMILE DICHIARAZIONE E LIBERATORIE
(da compilare in forma dattiloscritta ovvero in stampatello)
A) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Io sottoscritto/a……nato/a a …..e residente a …… autorizzo AIART - Sez. di Pisa al trattamento e
alla conservazione dei miei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, ai sensi e per gli effetti del
D.Lgs. 196/2003, per le finalità di cui alla presente domanda di partecipazione.
Lì, __________________
(data)
In fede,
__________________________
(firma )
B) LIBERATORIA DIRITTI D’USO CORTOMETRAGGIO
Io sottoscritto/a….. nato/a a…. e residente a ….. concedo, senza nulla pretendere, la liberatoria
ad AIART- sezione di Pisa per l’utilizzo, ai sensi di legge e secondo i fini statutari, della mia opera
dal titolo ................................................................ e del materiale inviato,
in particolare per le
seguenti attività: archiviazione, proiezione pubblica, messa in onda televisiva nelle trasmissioni
collegate al Festival, pubblicazione su siti web e su supporti cartacei (quotidiani, riviste, catalogo),
duplicazione senza scopi commerciali, utilizzo in manifestazioni successive per scopi culturali e di
promozione del Festival. Dichiaro di essere titolare dei diritti del filmato.
Iscrizione SIAE…………………..
Lì, __________________
(data)
In fede,
__________________________
(firma )
C) LIBERATORIA DIRITTI D’USO BRANO MUSICALE
Io sottoscritto/a….. nato/a a…. e residente a ….............. concedo, senza nulla pretendere, la
liberatoria ad AIART- sezione di Pisa per l’utilizzo, ai sensi di legge e secondo i fini statutari, del
proprio brano musicale originale dal titolo……..............…. composto per il cortometraggio dal titolo
….................….. del regista…….................. , in particolare per le seguenti attività: archiviazione,
proiezione pubblica,
pubblicazione
messa in onda televisiva nelle trasmissioni collegate al Festival,
su siti web, duplicazione senza scopi commerciali, utilizzo in manifestazioni
successive per scopi culturali e di promozione del Festival. Dichiaro di essere titolare dei diritti
delle musiche.
Iscrizione SIAE……………………
Lì, __________________
(data)
In fede,
__________________________
(firma )
N.B.: Per le Scuole: indicare la denominazione della Scuola,
con la firma dell'insegnante
responsabile.
Per le Associazioni: indicare la denominazione, con la firma del legale rappresentante.
FAC - SIMILE DELLA SCHEDA DI ISCRIZIONE
(da compilare in forma dattiloscritta ovvero in stampatello)
NOME E COGNOME......……………………………………………….......................
NOME E COGNOME DELL’INSEGNANTE RESPONSABILE (per le Scuole)
………………………......................................................................................................
NOME E COGNOME DEL LEGALE RAPPRESENTANTE (per le Associazioni)
VIA................................................................
CITTA'....................... CAP.............
TEL/FAX......................... CELL..............................E-MAIL.........................................
SEZIONE I° - "RacCORTI Toscani 
SEZIONE 2° - RacCORTI Pisani

ALTRE SEZIONI (RacCORTI - provincia di riferimento) 
(barrare la sezione a cui si intende partecipare)
TITOLO.............................................
..............................................................................
GENERE ........................................................ ANNO DI PRODUZIONE.....................
FORMATO
ORIGINALE................................SUPPORTO
INVIATO.........................
(minuti)............................
REGISTA.........................................................................................................................
SCENEGGIATURA........................................................................................................
FOTOGRAFIA................................................................................................................
DURATA
MONTAGGIO.................................................................................................................
AUTORE DELLA MUSICA ORIGINALE ...................................................................
Indicare altro materiale eventualmente allegato:
SCENEGGIATURA 
STORYBOARD

BACKSTAGE 
Dichiaro di conoscere in ogni sua parte il Regolamento e di accettarlo incondizionatamente.
Luogo e data: _________________
Firma:________________________________
N.B.: da riempire solo per fini statistici:
Il Cortometraggio ha già partecipato ad altri Concorsi / Festival? (si/no)
A quali (elencare anche gli eventuali premi ottenuti)?
Il Corto è già stato trasmesso in TV? (si/no)
Elencare le emittenti