lesioni da morsi e loro trattamento

LESIONI DA MORSI E LORO TRATTAMENTO
PREMESSA
La morsicatura o morso è una lesione provocata dai denti di animale o di
uomo. Le ferite da morso possono comportare conseguenze più o meno gravi a
seconda della tipologia e dell’entità del danno:
Danno tissutale generalizzato dovuto alla lacerazione della cute.
Emorragia nel caso di compromissione delle vene.
Infezione batterica o di altri patogeni, come nel caso del virus della rabbia.
Avvelenamento nel caso di animali che, attraverso il morso, iniettano nel
sistema circolatorio della vittima sostanze ad azione tossica sul metabolismo.
Morso animale
Una delle situazioni che il dermatologo si trova ad
affrontare sempre più frequentemente è il morso animale,
sia perché è in aumento la diffusione degli animali da
compagnia , sia perché il morso interessa zone del corpo
importanti sotto il profilo estetico e funzionale.
Gli animali principalmente in causa sono: cane, gatto, cavallo, maiale,
scoiattolo, coniglio, cavia, pecora, pipistrello, ragni, ratti, serpenti, insetti
ematofagi come zanzare, tafani, zecche.
Il cane risulta il principale imputato di tutte queste ferite, rappresentando tra
tutti i casi di morsi di animali registrati circa un quarto del totale. La sua
morsicatura può avere gravi conseguenze sull’ organismo umano. Le lesioni non
vanno mai sottovalutate : il loro trattamento deve essere rivolto a prevenire due
temibili complicanze, l’infezione batterica o virale e il danno funzionale. Occorre
sempre sospettare l’ interessamento non solo della cute, ma anche di vasi
profondi, tendini, nervi, articolazioni e complicanze a distanza. Il ritardo nel
trattamento aumenta sicuramente il rischio e la gravità dell’ infezione.
Trattamento iniziale delle lesioni
La ferita va sempre esplorata con la massima attenzione ; si esegue così un
lavaggio abbondante con acqua e sapone , quindi con fisiologica 0,9% ed
eventualmente può essere usata anche una soluzione 1 : 10 di iodio povidone
con fisiologica. Segue una toilette chirurgica accurata per la rimozione di tessuti
necrotici, coaguli e materiale estraneo . Un anestetico locale può aiutare se il
paziente lamenta dolore. Questa procedura sarà di certo utile a prevenire
l’infezione e facilitare la cicatrizzazione. Gli antibiotici risultano infatti meno
efficaci nel caso di ferite molto contaminate perché non adeguatamente pulite.
Chiusura della ferita
Molte ferite, almeno inizialmente, non devono essere suturate. La guarigione
non risulta compromessa, ma anzi proprio così si evitano raccolte sieroematiche, infezioni profonde, reinterventi. Si valuta quindi la tecnica più idonea
a suturare la ferita quando questa risulta necessaria.
Profilassi antibiotica
La profilassi antibatterica deve essere tempestiva (entro 12 ore dal morso) ed a
più ampio spettro possibile di attività per poter far fronte ai potenziali patogeni
presenti nella cavità orale dell’ animale, provenienti dall’ ambiente o dalla stessa
flora cutanea della vittima. Il trattamento d’elezione viene praticato con
amoxicillina ed acido clavulanico per os due volte al giorno alla dose di
875/125mg .
Profilassi antirabbica e antitetanica
La profilassi post-esposizione per la rabbia e il tetano, malattie la prima mortale
al 100% e la seconda per il 50%, va tenuta in considerazione per ogni morso di
mammifero. Per quanto riguarda il tetano il rischio è universalmente diffuso: va
quindi verificata la condizione immunitaria del paziente nei riguardi della
malattia. Se la copertura del vaccino è ancora valida, non occorre ripeterlo. Negli
altri casi si valuta se è sufficiente effettuare un solo richiamo o se associare
anche le immunoglobuline antitetaniche. Per la possibilità di contrarre la rabbia
occorre considerare diversi fattori : diffusione della malattia fra gli animali
selvatici della regione, modalità del morso, se spontaneo o provocato, porre
sotto controllo l’ animale, provvedendo alla sua cattura se randagio, per
osservare eventuali comportamenti che possano indicare la presenza della
malattia. Già dopo 5 o 6 giorni di osservazione si può escludere o confermare il
sospetto della malattia, anche se il termine di sicurezza è di 10 giorni. Nel caso in
cui l’animale sia fuggito o risulti ammalato, la profilassi consiste nella
somministrazione di immunoglobuline iperimmuni e di cinque dosi di vaccino.
Il gatto e altri animali carnivori
I morsi di animali come gatti, moffette, volpi, coioti e procioni sono paragonabili
di certo al morso del cane e anzi presentano una probabilità maggiore di
infezione rispetto ai primi. Anche in questi casi va considerato il rischio di
trasmissione della rabbia o di un’ intossicazione tetanica. Valgono pertanto gli
stessi schemi di trattamento della ferita, di profilassi antibiotica, antirabbica e
antitetanica del morso del cane.
Il morso del maiale può determinare infezioni polimicrobiche così come
i morsi di cavallo e di pecora. In questi casi va praticata profilassi con
amoxicillina- acido clavulanico 875/125mg/os 2 volte al dì.
Il pipistrello, fornito di denti, può trasmettere con il suo morso infezioni
batteriche e, in zone endemiche, la rabbia, una Zoonosi per l’uomo, in quanto
l’animale serbatoio del virus è solitamente il pipistrello, mentre l’infezione
umana è mediata in genere da cani e volpi. Nel caso di ferite si esegue profilassi
antibiotica con amoxicillina-acido clavulanico ed eventuale antirabbica.
Il morso dei ratti in genere può associarsi alla trasmissione di forme
streptobacillari presenti nell’ orofaringe dei roditori, responsabili della febbre
da morso di ratto. E’ questa una malattia sistemica abbastanza rara che è
sensibile all’ amoxicillina-acido clavulanico. L’ antirabbica non è indicata mentre
può esserlo l’ antitetanica.
I ragni possono di rado mordere l'uomo. Il loro morso è in genere innocuo. Solo
in alcuni casi
comporta ferite necrotiche, tossicità sistemica e, raramente, la
morte. Con il morso si possono comunque creare le condizioni per lo sviluppo di
spore tetaniche per cui è necessario prendere in considerazione una profilassi
antitetanica.
Il problema più grave nel caso di morso di un ragno considerato pericoloso è
legato alla possibilità che del veleno venga inoculato nella ferita durante la
puntura e spesso la sostanza diventa nociva solo quando assorbita o viene a
contatto della pelle. Ecco perché talvolta vengono consumati dopo cottura senza
effetti dannosi, come avviene in Amazzonia e, specialmente, in Cambogia dove
alcune tarantole, vendute fritte ai mercati, rappresentano un piatto alquanto
prelibato.
I morsi di serpente sono tra i più pericolosi a causa di molte specie velenose.
I serpenti velenosi sono dotati di una ghiandola velenifera paragonabile alla
parotide e di un apparato apposito per l’iniezione e la diffusione della sostanza
nel corpo della vittima, “i denti del veleno”. Alcune tossine sono mortali per
l’uomo: i sintomi, a carattere neurologico e/o ematologico, variano per ogni
morso in base, naturalmente, alla diversa composizione del veleno. In Italia gli
unici serpenti velenosi sono rappresentati dalle vipere il cui morso determina
un'intossicazione molto simile nelle diverse specie ed una sintomatologia
comparabile: in primo luogo compare dolore nel punto del morso con i denti
veleniferi, successivamente compare una tumefazione alla quale fanno seguito
sintomi generali di shock, con dolori gastrici ed intestinali, vomito e diarrea,
dopo due ore il morso provoca il coma e la morte. La terapia mira, in primo
luogo, a rallentare l’assorbimento del veleno, praticando immediatamente un
bendaggio elastico della zona che presenta la lesione. Quindi si provvede ad
immobilizzare la parte colpita e si cerca di non far camminare la vittima per
rallentare al massimo il circolo sanguigno. Si esegue, pertanto, la terapia
antiveleno con un siero antiofidico cui si associa una profilassi antitetanica e
antibatterica.
Il morso di insetti ematofagi può essere causa di numerose malattie
infettive, in quanto tramite di trasferimento di patogeni (protozoi, batteri, virus)
da un animale all’ uomo. Zanzare, tafani, pulci, zecche, ecc., in zone endemiche,
costituiscono un pericolo per l’ uomo che deve eseguire la profilassi qualora sia
esposto al morso.
 Le zanzare femmine del genere Anopheles nelle zone endemiche
trasmettono il plasmodio della malaria. Per la profilassi il farmaco di scelta
rimane la clorochina base 300 mg (500 mg di sale) una volta la settimana,
iniziata 2 settimane prima e continuata per 4 settimane dopo il viaggio.
 Le zanzare del genere Phlebotomus possono trasmettere protozoi del
genere Leishmania responsabili della leishmaniosi viscerale o cutanea.
Non esiste profilassi per questa malattia che tuttavia risponde ai derivati
antimoniali pentavalenti, all’ amfotericina B, all’ allopurinolo, all’
itraconazolo.
 Le zecche sono veicoli di malattie virali e batteriche: aggrappandosi
all’uomo, si nutrono del sangue della vittima, senza provocare almeno
inizialmente dolore. Misure preventive consigliano di indossare pantaloni
lunghi e camicie a manica lunga, infilare i pantaloni nelle calze, applicare
repellenti contro le zecche (contenenti “DEET”) sui vestiti e/o sulla cute
esposta, verificare periodicamente l’ eventuale presenza delle zecche e
rimuoverle prontamente dalla cute cercando di estrarle ancora con la
testa. La profilassi antibiotica con doxiciclina 100 mg/die per 2 settimane
appare altamente raccomandabile quando la zecca sia rimasta a lungo
attaccata alla pelle del paziente(in genere più di 48 ore) e la regione sia
abitata da zecche infette in elevata percentuale.
 I tafani femmine possono presentare ematofagia provocando con
mandibole taglienti vere e proprie lacerazioni della pelle. La lesione,
dolorosa e prolungata nel tempo, comporta reazioni allergiche con
arrossamento, gonfiore e prurito; nei soggetti più sensibili si può arrivare
anche allo shock anafilattico. Possono essere veicolo di svariati agenti
patogeni come virus, batteri, protozoi e nematodi. Va naturalmente
valutata anche in questo caso la possibilità di contrarre una particolare
infezione piuttosto che un’ altra in base alle caratteristiche endemiche
della regione e considerare di conseguenza la terapia profilattica più
idonea. Il solo sistema che può fronteggiare gli attacchi, almeno nei
confronti dell’ uomo, consiste nella protezione preventiva del corpo con
prodotti repellenti e uso di abiti chiari che attraggono i tafani meno dei
colori scuri.
Morso umano
Tra i morsi di mammiferi quelli umani occupano per
frequenza il terzo posto, ma presentano più rischi di
complicanze e infezione.
Si verificano nel corso di risse e tra il 15 e 20% durante l’attività sessuale
interessando parti del corpo come braccia, mani, mammelle, capezzoli, inguini,
genitali . Si comprendono tra i morsi anche le lesioni da pugno derivanti da
colpi sui denti che provocano abrasioni alle articolazioni metacarpofalangee,
soggette dopo alcuni giorni a infezione da germi presenti nella bocca. La
ricchezza in flora batterica del cavo orale e la scarsa protezione esercitata dalla
cute sovrastante le articolazioni metacarpofalangee alle strutture sottostanti
predispongono allo sviluppo di infezioni dei tessuti molli, dello spazio articolare
e delle guaine tendinee. Sono indispensabili la toilette chirurgica e la profilassi
precoce con amoxicillina/acido clavulanico 875/125mg/os/2 volte al dì per 5-6
giorni. Va ricordato, inoltre, che i morsi alle mani, comprese le lesioni da pugno,
vanno avvolti in garze sterili, il polso mantenuto in lieve estensione con flessione
delle dita e delle articolazioni metacarpofalangee e la mano in posizione elevata
nel tentativo, naturalmente, di ridurre al minimo il rischio di infezione.