Alternativa chirurgica mini-invasiva mediante l`utilizzo di impianti

Articolo originale
Ricevuto il:
Alternativa chirurgica mini-invasiva mediante
l’utilizzo di impianti angolati dopo scollamento
e dislocazione posteriore della membrana del seno
18 novembre 2011
Accettato il:
28 gennaio 2012
Minimally invasive surgical alternative using tilted implants
after sinus membrane posterior repositioning
Disponibile online:
30 maggio 2012
T. Testoria,*, F. Mandellib, M. Capellia, F. Zuffettia, F. Gallia, R. Castellanetaa,
M. Invernizzic, M. Mantovanid
a
Dipartimento di Tecnologie per la Salute IRCCS, Istituto Ortopedico Galeazzi, Reparto di Implantologia
e Riabilitazione Orale (Responsabile: Dr. Tiziano Testori), Clinica Odontoiatrica
(Direttore: Prof. Roberto L. Weinstein), Università degli Studi di Milano
b
IRCCS Ospedale San Raffaele, Clinica Odontoiatrica (Direttore Prof. Enrico F. Gherlone),
Università Vita Salute
c
Relatore Lake Como Institute, Centro di Alta Formazione in Implantologia
d
Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Clinica ORL
(Direttore Prof. Lorenzo Pignataro), Milano
Parole chiave:
Impianti dentali
Impianti angolati
Atrofia mascellare
Mascellare edentulo
Elevazione del seno
Key words:
Dental implants
Tilted implants
Maxillary atrophy
Edentulous upper jaw
Sinus lift
Riassunto
Obiettivi: Proporre una nuova tecnica per la riabilitazione di edentulie parziali o totali a livello
del mascellare superiore.
Materiali e metodi: Viene descritta la possibilità
di estendere le indicazioni all’utilizzo clinico degli impianti angolati distalizzando la membrana
sinusale per aumentare la distanza anteroposteriore (A-P spread) nei casi di estensione
mesiale del seno mascellare.
Risultati e conclusioni: Sebbene il numero di
pazienti riabilitati con questa tecnica sia ancora
ridotto, i risultati finora ottenuti sembrano confermare la validità della tecnica proposta.
Abstract
Objectives: To suggest a novel technique
for partially or totally edentulous upper jaw
rehabilitation.
Materials and methods: We describe the possibility of extending tilted implants indications
with maxillary sinus membrane distalization
aimed at maximizing A-P spread in those cases
with mesially extended maxillary sinus.
Results and conclusions: Even if the number
of treated patients is small, preliminary results
suggest this could be a reliable clinical option.
© 2012 Elsevier Srl. All rights reserved.
© 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
*Autore di riferimento:
[email protected]
(T. Testori)
1827-2452/$ - see front matter © 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ios.2012.01.006
ITALIAN ORAL SURGERY 2012;11(5)(S1):S201-S207 |
S201
T. Testori et al.
CLINICAL IMPLICATIONS
In questo lavoro viene presentata una nuova tecnica chirurgica mini-invasiva che espande
le indicazioni all’utilizzo di impianti angolati in alcuni dei casi in cui la condizione clinica
di partenza sia subottimale.
The paper presents a new minimally invasive technique that expands tilted implants insertion
in some of the patients founded with non-optimal baseline clinical conditions.
Introduzione
La riabilitazione implantare del mascellare superiore edentulo può essere ottenuta con protesi fisse
o rimovibili: le protesi implantari fisse sono a totale supporto implantare, mentre quelle rimovibili
possono essere a supporto mucoso e ritenzione
implantare od overdenture a totale supporto implantare. Gli impianti che supportano riabilitazioni
implanto-protesiche fisse su pazienti totalmente
edentuli hanno percentuali di sopravvivenza più
alte rispetto a quelli che supportano riabilitazioni rimovibili [1]. Nei pazienti edentuli, la possibilità
di riabilitare un’arcata con una protesi fissa con
elevate percentuali di successo clinico a distanza
(>10 anni) [2] ha rappresentato un importante traguardo nell’ambito medico odontoiatrico [3]. Tuttavia,
la riabilitazione del mascellare totalmente edentulo
è spesso associata a limitazioni anatomiche dovute
alla riduzione volumetrica ossea soprattutto nella regione premolare/molare. L’atrofia ossea progredisce
rapidamente durante il primo anno e continua nel
corso della vita secondo andamenti non predicibili. Altri fattori che possono influire negativamente
sulla quantità di supporto osseo disponibile sono
rappresentati da incongrue protesi rimovibili parziali
o totali e la progressiva pneumatizzazione dei seni
mascellari [4].
Quando il volume osseo non è sufficiente per il posizionamento degli impianti, è possibile procedere
con tecniche chirurgiche rigenerative che possono
avere diversi gradi di complessità. Le alternative alle
ricostruzioni ossee possono essere rappresentate
da impianti nella tuberosità del mascellare [5,6],
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impianti pterigoidei [7], impianti zigomatici [8] e impianti inclinati per ovviare a situazioni anatomiche
sfavorevoli [9,10]. Questa soluzione trova indicazioni
cliniche nei pazienti non candidabili a procedure
chirurgiche complesse.
Lo scopo della chirurgia implantare resta quello di inserire impianti in numero e posizione tali da permettere
la costruzione di una protesi fissa esteticamente gradevole e funzionalmente efficace con un minimo cantilever distale. Idealmente, la piattaforma dell’impianto
distale dovrebbe essere collocata in corrispondenza dell’elemento più distale della protesi. Uno studio basato sull’analisi di 173 ortopantomografie
di pazienti edentuli ha rilevato un’altezza media di
16,5 mm in zona del primo premolare, 15,5 mm sul
primo molare e 6,3 mm come distanza media tra
il bordo inferiore del seno mascellare e la cresta
alveolare. Come già osservato da Rossetti et al.
[11], il clinico deve tenere presente che, anche a
fronte di valori apparentemente così confortanti,
alcuni pazienti mostrano riassorbimenti ossei severi. A questa considerazione va aggiunto il fatto
che le valutazioni sono state eseguite analizzando
immagini bidimensionali. Uno studio retrospettivo
tridimensionale su pazienti parzialmente edentuli
ha riscontrato un’altezza ossea residua <4 mm nel
6,4% dei siti del secondo premolare e nel 38,3%
dei siti del primo molare [12].
Scopo di questo articolo è presentare una variante
delle tecniche chirurgiche con impianti posizionati
nei volumi ossei disponibili a livello della premaxilla,
nei casi in cui il progetto protesico preveda una riabilitazione fino al secondo premolare/primo molare
per ragioni estetiche o funzionali, ma il paziente
Implantologia
presenti fattori limitanti come:
• rifiuto di trattamenti più complessi e invasivi;
• pneumatizzazione del seno tale da ridurre l’osso
residuo crestale in posizione premolare e molare
a meno di 5 mm;
• obbligo di inclinare a più di 45° gli impianti per
ottenere un’emergenza protesica sufficientemente distale (oltre questa angolazione non
esiste componentistica protesica standard per
la protesizzazione);
• ispessimenti della membrana sinusale, non passibili di risoluzione mediante trattamento farmacologico, di entità tale da rendere possibile l’ostruzione
ostiale dopo il sollevamento della schneideriana
determinato dal sinus lift tradizionale;
• deiscenza del pavimento osseo antrale in sede posteriore/dorsale, con sua sostituzione da
parte di tessuto fibroso-cicatriziale (in esiti di
fistole oro-antrali, processi cistico-neoformativi
odontogeni a evoluzione craniale/antrale, exeresi chirurgica di lesioni interessanti il tavolato
osseo in quella sede, traumi con impossibilità di
posizionare impianti osteointegrati nella zona).
Materiali e metodi
È stato scelto un esempio clinico ritenuto esemplificativo per illustrare la tecnica proposta.
Fig. 1a
Nel caso nella figura 1 (a,b), il paziente richiede una
riabilitazione fissa dell’arcata superiore. La pneumatizzazione dei seni ha ridotto l’altezza ossea residua
in posizione primo e secondo premolare rispettivamente a 5 mm e 3 mm; distalmente è presente solo
una lamina di osso corticale e il sorriso del paziente
scopre solo parte del primo molare superiore. Una
riabilitazione con impianti inclinati distalizzando il
seno mascellare bilateralmente potrebbe essere
un’alternativa meno invasiva a un’elevazione classica del seno bilaterale. Tale soluzione chirurgica riduce l’estensione protesica distale che si verrebbe a
creare se gli impianti inclinati venissero posizionati in
osso nativo per tutta la loro lunghezza (figg. 2a–h). Il
paziente ha acconsentito a sottoporsi all’intervento
firmando un consenso informato.
Procedura chirurgica
Si esegue un’incisione crestale con svincoli verticali
per ottenere un lembo di accesso più esteso della proiezione del seno mascellare sulla superficie
ossea vestibolare. Elevato un lembo a spessore
totale, si esegue un’antrostomia con andamento
parallelo alla parete ossea del recesso anteriore
del seno mascellare, in prossimità del limite anteriore dello stesso. La membrana viene scollata di
pochi millimetri (di solito 5-6) in direzione distale
e caudale, in relazione alla posizione implantare
progettata. Viene mantenuta scollata e distalizzata
durante la preparazione dell’osteotomia. L’azione della prima fresa viene controllata visivamente
attraverso l’antrostomia e la preparazione del sito
implantare termina apicalmente nella corticale della
parete anteriore del seno mascellare. Verificato con
gli indicatori di direzione che l’asse sia corretto, si
prosegue con la sequenza di frese indicata dalla
casa implantare e si inserisce uno xenoinnesto il cui
volume non supera mai 1 cc. L’impianto supera la
Fig. 1
(a) La linea del sorriso
Fig. 1b
alta evidenzia gli
elementi dentari fino
al secondo premolare.
(b) Seni mascellari
appaiono estremamente
pneumatizzati,
anche in zona
del premolare-canino.
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T. Testori et al.
Fig. 2
Fig. 2a
Fig. 2b
Fig. 2c
Fig. 2d
Fig. 2e
Fig. 2f
Fig. 2g
Fig. 2h
(a,b) Visione frontale
e occlusale di un’ipotesi
riabilitativa con metodica
“all-on-four” tradizionale.
(c,d) Visione frontale
e occlusale della stessa
soluzione in cui l’impianto
in posizione 24 è stato
sostituito da un impianto
inclinato passante
nel recesso anteriore
del seno mascellare.
(e,f) Visione laterale delle
due opzioni terapeutiche:
il posizionamento
di un impianto
distalizzato permette
di ottenere un’emergenza
protesica a livello
del secondo premolare,
riducendo così
i cantilever.
(g,h) Simulazione
della quantità di innesto
richiesto da questa
procedura (circa 0,4 cc).
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Implantologia
corticale crestale, procede all’interno dello spazio
aereo per un tragitto di lunghezza variabile e termina nell’osso corticalizzato della parete anteriore
del seno mascellare: è importante controllare di
continuo l’asse di inserzione per fare in modo che
l’apice dell’impianto segua lo stesso asse delle frese
e trovi inserzione nell’osteotomia apicale (fig. 3). Il
secondo impianto viene posizionato in sede incisiva
secondo la tecnica classica. Se la formula implantare progettata prevede l’inserimento di sei fixture, la
posizione del terzo impianto viene scelta in relazione
allo spazio residuo, compreso tra l’impianto distale
e quello mesiale.
La tecnica può essere usata anche monolateralmente. La figura 4 presenta il caso di un paziente
in cui a sinistra è stato eseguito un rialzo del seno
mascellare con approccio laterale, mentre a destra il recesso anteriore del seno si estende nella
posizione del primo premolare: la distalizzazione del seno mascellare e l’utilizzo di un impianto
Fig. 3
Fig. 4
inclinato hanno permesso un posizionamento protesicamente guidato con emergenza sul secondo
premolare.
Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato
realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti
nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso
informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti
prima del loro arruolamento allo studio.
Discussione
Il razionale di questa tecnica chirurgica risiede nella
stabilizzazione implantare a livello crestale e apicale. Anche l’inserimento di impianti zigomatici
prevede un percorso intra-extra-intraosseo: la differenza è che la distanza da percorrere è maggiore
e la parte extrasinusale non si osteointegra. Molti
studi sottolineano il fatto che la densità ossea è uno
dei fattori più importanti per il successo implantare [13,14]. La tecnica proposta in questo articolo
ricerca la stabilizzazione implantare in osso di buona qualità, a livello di tre lamine corticali: corticale crestale del processo alveolare, corticale della
base del seno mascellare e corticale della parete
anteriore del seno mascellare. È stato dimostrato
come gran parte dei carichi funzionali si applichi
a livello della parte coronale di un impianto e che,
nel caso degli impianti inclinati, questo sia concentrato sul versante distale [15]. Riteniamo pertanto
di fondamentale importanza che l’osso residuo
crestale sia tale da circondare totalmente la piattaforma implantare; anche se quest’affermazione
non è ancora stata validata in ambito scientifico, è
ragionevole ipotizzare che, se la piattaforma non è
completamente avvolta da osso corticale, la distribuzione dei carichi possa risultare sfavorevole. È da
considerare, inoltre, l’importanza della riduzione del
cantilever distale negli impianti inclinati: uno studio
a elementi finiti [15] sullo stress cervicale generato
sugli impianti che supportano protesi complete
dimostra come non ci siano differenze significative tra riabilitazioni con impianti dritti ed estensioni
di 15 mm e con impianti inclinati ed estensioni di
5 mm; viceversa, vi sono differenze significative tra
riabilitazioni con impianti inclinati con estensioni
di 5 mm e riabilitazioni con impianti inclinati con
Fig. 3
Caso clinico in cui è ben
visibile la direzione
di un impianto inclinato
passante all’interno
del seno mascellare.
La spugna di collagene
viene utilizzata per
proteggere la membrana
durante la preparazione
dell’osteotomia.
Successivamente
viene sostituita con
un biomateriale.
Fig. 4
Ortopantomografia di un
paziente riabilitato con
due tecniche diverse:
a sinistra elevazione
del seno mascellare
(follow-up 6 anni);
a destra distalizzazione
del seno mascellare
e inserimento di un
impianto angolato
(follow-up 4 anni). Questa
alternativa ha permesso
di confezionare lo stesso
numero di elementi
dentari dell’emiarcata
controlaterale,
sottoponendo il paziente
a un intervento chirurgico
meno invasivo e con
un minore esborso
economico.
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T. Testori et al.
estensioni di 15 mm. Risulterà quindi importante
ridurre al massimo il cantilever anche sugli impianti
inclinati [16]. In tale ottica è anche possibile ridurre
la formula dentaria come proposto da vari autori
[17]: in questi studi sembra che una dentizione
limitata al gruppo frontale e ai premolari possa soddisfare una normale funzione, ma non tutti i pazienti
accettano tale “limitazione”. Una linea del sorriso
ampia, la mancanza del supporto ai tessuti molli ed
eventuali estrusioni degli elementi antagonisti sono
da tenere in considerazione nella valutazione di tale
soluzione terapeutica.
È stata eseguita un’analisi di 10 esami radiografici
tridimensionali del volume necessario per alloggiare
un impianto inclinato con la tecnica proposta [18],
dalla quale è emerso un valore medio di 0,4 ± 0,2 cc.
Questo ingombro, rapportato al volume medio di
un seno mascellare (15 cc), non apporta variazioni
dimensionali tali da alterare la normale fisiologia
sinusale. La tecnica di distalizzazione del seno mascellare oggetto del presente articolo può trovare
precisa indicazione nei casi in cui:
• la porzione dorsale/posteriore del pavimento
antrale osseo è sostituita da tessuto fibrosocicatriziale per ampio tratto (perdita ossea conseguente a fistola oro-antrale, cisti odontogena,
neoformazione odontogena od ossea, exeresi
chirurgica di lesioni a quel livello, traumi);
• la mucosa antrale, a livello del pavimento sinusale, è sede di ispessimento cronico non
responsivo al trattamento medico e il suo sollevamento da sinus lift può determinare l’ostruzione dell’ostio naturale con comparsa di sinusite
acuta.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto
di interessi.
Finanziamento allo studio
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio.
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tecnica degli impianti inclinati anche ai casi in cui la
pneumatizzazione del seno mascellare nella zona
dei primi premolari porterebbe a inserire l’impianto
distale, se posizionato in osso nativo per tutta la sua
lunghezza, troppo mesialmente: la protesi supportata si troverebbe ad avere un cantilever eccessivo
o un numero di denti ridotto.
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