La perimplantite - hi-lux - laboratorio odontotecnico

La perimplantite
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Introduzione
L'implantologia orale osteointegrata ha rinnovato radicalmente la pratica odontoiatrica nel
campo delle riabilitazioni protesiche. Gli impianti dentali offrono nuove possibilità di trattamento per
le edentulie, sia nelle sostituzioni di un dente singolo sia nei casi di edentulia parziale (1,2) che
totale, rappresentando oggi una valida alternativa alla protesi fissa tradizionale. Inoltre nelle
edentulie totali la riabilitazione con protesi implantare (full-arch bridge, overdenture) rappresenta
una valida alternativa per protesi più stabili con valida integrazione funzionale.
Recenti studi a lungo termine hanno enfatizzato le alte percentuali di successo raggiunte
dalle tecniche di osteointegrazione implantare; si riportano percentuali di successo dell’80-90% a
5-10 anni nel mascellare (3), percentuali del 92% per il mascellare e del 94% per la mandibola a 5
anni (4), e del 78% nel mascellare e 86% nella mandibola a 15 anni (5).
Un’attenta selezione dei pazienti, una programmazione del trattamento riabilitativo
impianto-protesico con procedure di integrazione osteomirate e protesicamente guidate rendono
possibile, insieme alle nuove procedure di rigenerazione ossea (GBR) per gli incrementi orizzontali
o verticali di cresta, di rialzi di seno e di trasposizione di strutture quali il fascio vascolo-nervoso del
canale alveolare inferiore, l’inserimento di impianti con sempre maggiori garanzie di successo
anche in pazienti con volumi ossei considerati prima inadeguati (6.7.8.9.10).
Il successo di una protesi implantare e di una valida osteointegrazione (11) è valutato
secondo i seguenti punti:
♦ assenza di mobilità dell’impianto
♦ assenza di radiotrasparenze perimplantari
♦ recessione marginale preimplantare minore o uguale a 0.2 mm/anno
♦ assenza di segni e sintomi di infiammazioni, infezioni, neuropatie e di lesioni delle strutture
coinvolte dalle procedure chirurgico-protesiche (12).
La malattia perimplantare (perimplantite)
Le cause di fallimento (13,14,15) dell’integrazione implantare possono essere:
trauma chirurgico
infezioni
tabagismo
fattori biomeccanico
patologie ossee
patologie sistemiche
I fallimenti implantari possono essere precoci o tardivi.
Il fallimento precoce si ha con assenza di osteointegrazione per:
♦ trauma chirurgico
♦ tecnica chirurgica errata
♦ ridotta capacità di guarigione dei tessuti
♦ infezione precoce dei tessuti perimplantari
♦ mancata stabilità primaria
Il fallimento tardivo è dovuto alla perdita di osteointegrazione che riconosce
un’eziopatogenesi traumatica o infettiva. Gli impianti che perdono l’osteointegrazione per motivi
biomeccanici in assenza di infezione presentano una microflora, costituita principalmente da
streptococchi, compatibile con un parodonto sano; gli impianti che perdono l’osteointegrazione per
cause infettive presentano una microflora costituita per il 42% da spirochete, fusobatteri e
bastoncelli Gram negativi.
Le manifestazioni patologiche che coinvolgono i tessuti perimplantari, muco-gengivali ed
ossei, hanno un’eziopatogenesi strettamente correlata alla morfostruttura anatomica ed istologica
specifica degli stessi tessuti coinvolti nell’integrazione, alla morfologia superficiale della fixture ed
alla precisione di accoppiamento dei componenti implantari.
Tutte queste condizioni peculiari del sito implantare fanno sì che il principale fattore
eziologico della malattia perimplantare sia quello infettivo; ricerche microbiologiche e cliniche
sperimentali hanno dimostrato che un efficace controllo di placca batterica riduce la possibilità di
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malattia perimplantare così come per la malattia parodontale (21-23). Nel solco gengivale
perimplantare sano è presente una flora batterica saprofita aerobica non mobile Gram positiva
mentre quella isolata in casi di perimplantite è una flora anaerobica mobile Gram negativa
costituita da bastoncelli e spirochete (24,25,26,27).
La resistenza agli insulti traumatici e infettivi nei tessuti perimplantari risente di un equilibrio
patogeni-ospite meno favorevole rispetto ai denti naturali dovuto principalmente a differenze di
ordine, anatomico (28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39):
♦ assenza di legamento parodontale e relativa vascolarizzazione
♦ assenza di cemento radicolare sulla superficie implantare
♦ attacco connettivale con meno fibroblasti e con fibre senza inserzioni sulla superficie
implantare ma parallele ad essa
Clinicamente si ha una minore resistenza al sondaggio nel solco perimplantare sano
rispetto al sondaggio nei denti naturali; in studi sul modello animale in seguito ad un accumulo di
placca per un periodo da tre settimane a tre mesi si hanno lesioni infiammatorie che hanno
un’evoluzione ed una progressione in profondità nei siti implantari contrariamente ai denti naturali
dove l’infiammazione si limita ai tessuti marginali (40,41,42,43,44,45,46,47).
Gli impianti con superficie liscia presentano una più alta incidenza di mancata
osteointegrazione precoce, mentre quelli a superficie porosa sono associati a maggior percentuale
di complicanze tardive da infezione batterica. La precisione di accoppiamento dei componenti
implantari garantisce:
♦ la distribuzione omogenea delle forze applicate dall’abutment alla fixture e da questa all’osso
perimplantare
♦ la preservazione del fit passivo delle componenti protesiche e del combaciamento occlusale
♦ l’assenza di gap tra abutment e fixture che altrimenti costituirebbe uno spazio morto non
detergibile facilmente colonizzabile da parte di batteri parodontopatici e quindi perimplantopatogeni
Le patologie sistemiche e locali che predispongono ad una minore resistenza alle infezioni
e che favoriscono una virulentazione della flora batterica orale rientrano nella patogenesi della
malattia perimplantare. È stato dimostrato che i batteri patogeni presenti in altri siti della cavità
orale (denti parodontopatici, cripte e ascessi tonsillari, lingua) possono facilmente colonizzare i
tessuti perimplantari (51)
La malattia perimplantare comprende:
♦ la mucosite perimplantare
♦ la perimplantite ortograda
♦ la perimplantite retrograda
La diagnosi delle mucositi e delle perimplantiti si avvale di un corteo sintomatologico con
segni e sintomi d’infiammazione che va dal coinvolgimento dei tessuti molli perimplantari nella
mucosite fino ad estendersi ai tessuti più profondi nelle perimplantiti. I principali parametri clinicodiagnostici per la valutazione dello stato di salute dei tessuti perimplantari sono:
♦ sanguinamento
♦ essudazione e suppurazione
♦ ipertrofia e tumefazione dei tessuti molli
♦ sondaggio perimplantare
♦ mobilità implantare
♦ osteolisi perimplantare all’esame radiologico
Nella mucosite si ha flogosi dei tessuti molli perimplantari con tumefazione, edema,
sanguinamento al sondaggio e/o spontaneo, dolore alla palpazione ed alla masticazione con
presenza di essudato sieroematico o sieropurulento negli stadi più avanzati. La mucosite isolata si
manifesta senza alterazioni dei tessuti coinvolti nell’osteointegrazione quindi senza mobilità
implantare e lasciando la possibilità di una completa restitutio ad integrum senza ricorrere a terapie
rigenerative se prontamente diagnosticata e trattata.
Diagnosi di mucosite
♦ indice di sanguinamento ³ 2 (scala 0-3)
♦ aumento del PAL (Probing Attachment Level), non superiore a 3 mm
♦ incremento di fluido sulculare
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♦ eventuale presenza di pseudotasca
♦ assenza di radiotrasparenza perimplantare (perché non è coinvolta la giunzione osso-impianto)
Nel caso di un’estensione in profondità del processo infiammatorio alla mucosite si
aggiunge il quadro vero e proprio della perimplantite ortograda.
Le perimplantiti (PI) sono processi infiammatori dei tessuti molli e duri perimplantari che
determinano rapidamente la perdita dell’osteointegrazione e progressivamente del supporto osseo,
associata a sanguinamento (sintomo assente nelle perdite ossee da sovraccarico) e spesso a
suppurazione.
Diagnosi di perimplantite
Per la diagnosi di perimplantite sono da valutare i seguenti parametri:
♦ dolore localizzato spontaneo e/o alla percussione
♦ indice di sanguinamento ³ 2 (scala 0-3)
♦ PAL > 3 mm valutata nella sua evoluzione avendo come repere non il margine libero della
gengiva ma il margine della connessione impianto-abutment
♦ incremento di fluido sulculare
♦ formazione di recessione indicante un processo distruttivo dei tessuti molli e duri
♦ presenza di pseudotasca
♦ sanguinamento al sondaggio
♦ presenza di suppurazione, indice tardivo
♦ mobilità implantare, che indica il fallimento dell’impianto, non più trattabile
♦ esame radiografico con il quale prevalentemente si pone la diagnosi individuando la perdita
dell’osteointegrazione. Immagini di osteolisi verticali si hanno per un’eziopatogenesi
traumatica, osteolisi “a scodella” per un’eziologia batterica.
La profondità di sondaggio rappresenta un valido parametro di valutazione del grado
d’infiammazione e di salute dei tessuti perimplantari ma la procedura impone l’applicazione di una
forza leggera durante il sondaggio, circa 0,2 N, in quanto la forza di sondaggio comunemente
usata di 0,44 N (62) risulta lesiva nei tessuti perimplantari con la possibilità di registrazioni di falsi
positivi.
G.I. modificato
0
1
2
3
G.B.I. modificato
Negativo
Positivo
Mucosa normale
Edema
Mucosa rossa edematosa e lucida
Rossore marcato, edema,
sanguinamento spontaneo
Non compare sanguinamento dopo il sondaggio con
Penetrazione della sonda per 1 mm
Compare sanguinamento entro 20 secondi dopo il
Sondaggio con penetrazione della sonda per 1 mm
Sono stati proposti indici parodontali modificati come il G.I. modificato ed il G.B.I. modificato
per la valutazione dello stato dei tessuti molli perimplantari (vedi tabelle sopra). Nell’inquadramento
delle malattie perimplantari si elenca un’altra forma di perimplantite definita retrograda.
La perimplantite retrograda è stata recentemente introdotta come nuova entità nosologica
definendola come una lesione di osteolisi perimplantare localizzata al terzo apicale della vite
implantare caratterizzata da una insorgenza entro 30 giorni dall’inserimento dell’impianto con
dolore locale alla palpazione e spontaneo, gonfiore e presenza di fistola. La causa della
perimplantite retrograda sembra riconducibile alla presenza di tessuti cicatriziali e/o granulomatosi
in corrispondenza del sito implantare dovuti a precedenti episodi di osteite di origine endodontica.
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Conclusioni
Da quanto esposto appare evidente che è di fondamentale importanza la conoscenza della
malattia perimplantare per poter praticare una adeguata diagnosi anche nelle fasi più precoci.
Riconoscendo volta per volta le specifiche condizioni eziopatologiche del caso, il clinico
orienta in maniera più mirata la terapia ed il follow-up, e nei casi a rischio adotta una specifica e
adeguata prevenzione.
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