Scarica il PDF - Osteology Firenze

Case Report
Trattamento combinato di una
osteonecrosi da bifosfonati
peri-implantare
Valente N.A.1, Andreana S.2
1Adjunct
Assistant Professor, Department of Periodontics and Endodontics, UB
2Associate Professor, Director of Implant Dentistry, Department of Restorative Dentistry, UB
Parole Chiave: BRONJ, Bifosfonati, Osteonecrosi, PDGF
Abstract
Scopo: L'osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati (BRONJ) è raramente riportata come complicazione postimplantare e l'assunzione di bifosfonati per via orale non è considerata una controindicazione per la
sopravvivenza implantare a breve termine.Materiali e metodi: Una paziente di 71 anni si è presentata per una
visita di controllo a 3 anni di un impianto 4,3x13mm in zona 2.4. La paziente riferiva dolenzia nella zona
dell’impianto e sanguinamento durante lo spazzolamento. La storia medica rivelava un cancro al seno rimosso 7
anni prima, a seguito del quale aveva assunto anastrozolo 1mg/die, il cui effetto collaterale di diminuzione della
densità minerale ossea era stato contrastato con una terapia a base di risedronato per via orale 35mg/die preso
per 4 anni fino a 2 anni prima del posizionamento dell’impianto. Durante la visita è stata rilevata una tasca mesiopalatale e vestibolare di 9 mm nella quale è stata applicata minociclina-microsfere a scopo antibatterico e
antinfiammatorio. Dieci settimane dopo si rilevava la presenza di un sequetro osseo esposto nella stessa area. Si
è deciso dunque di procedere ad una chirurgia mini-invasiva con accesso solo palatale per ridurre al minimo
l'elevazione periostale. È stata eseguita una decontaminazione con EDTA5 gel seguita da applicazione di rhPDGF
con βTCP stabilizzata con CaSO4. Un ciclo di 4 sedute di biostimolazione laser con diodo 810nm è stato
effettuato per promuovere la crescita fibroblastica e favorire la chiusura completa dell’area operata.
Risultati: I controlli post-chirurgici hanno mostrato risultati stabili fino a 24 mesi, on una riduzione di tasca a 3mm
e assenza di infiammazione gengivale o sintomi.
Conclusioni: Una terapia combinata antimicrobica, rigenerativa e biostimolante è stata attuata per trattare con
successo un caso di BRONJ peri-implantare. I risultati hanno mostrato evidente riduzione
di tasca e
rigenerazione ossea radiografica a 2 anni dall’accesso chirurgico.
Obiettivi
La osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati (BRONJ) è una condizione caratterizzata dalla
esposizione dell’osso mascellare o mandibolare che persiste per più di 8 settimane in un paziente
con storia di assunzione di farmaci della classe dei bisfosfonati e che non è stato precedentemente
sottoposto a terapia radiante delle ossa menzionate. (Marx, et al. 2005)
Clinicamente si presenta come un'esposizione dell'osso alveolare che avviene spontaneamente o,
più spesso, diventa evidente dopo una procedura chirurgica invasiva come un'estrazione o, a volte,
il posizionamento di un impianto. (Marx, Sawatari, Fortin e Broumand 2005)
Tre recenti revisioni della letteratura sull'influenza della terapia con bifosfonati sul posizionamento di
impianti ha mostrato dati positivi in termini di percentuali di successo e sicurezza, tuttavia gli studi
finora disponibili in letteratura sono limitati, ciò implica che i risultati delle revisioni devono essere
interpretati alla luce di questo. (Chadha, et al. 2013, Javed e Almas 2010, Madrid e Sanz 2009)
Il caso clinico qui riportato descrive un trattamento combinato di una BRONJ peri-impiantare
diagnosticata 6 anni dopo l’inizio di terapia con bifosfonati e 2 anni dopo l’interruzione della stessa.
Una paziente di 71 anni si è presentata per il follow-up di un
impianto 4.3x13mm (Nobel Replace, Tapered Groovy, Nobel Biocare)
posizionato in area 2.4 3 anni prima. La paziente lamentava una
certa polemizza e sanguinamento allo spazzolamento. La storia
medica rivelava un cancro al seno rimosso 7 anni prima e per il
quale prendeva Anastrozolo 1mg/die, causando diminuzione della
densità minerale ossea come effetto collaterale per contrastare la
quale era stata prescritta una terapia di supporto con risedronato
per via orale 35mg/die preso per 4 anni fino a 2 anni prima della
visita.
All’esame orale è stata rilevata una tasca sanguinante profonda 9
mm sull'aspetto vestibolare mesiale dell'impianto. È stata
somministrata nella tasca una dose ad azione locale di microsfere di
minociclina locali (Arestin, OraPharma, Inc.) a scopo antibatterico. A
6 settimane nessun cambiamento rilevante è stato notato in termini
di profondità di sondaggio o sanguinamento, e si è per cui
proceduto a una irrigazione sottogengivale con clorexidina
gluconato 0,12%. Alla successiva visita di controllo, 4 settimane
dopo si è rilevata la presenza di un sequestro osseo sull'aspetto
mesiale-palatale dell'impianto. Si è deciso pertanto di effettuare un
intervento chirurgico volto a rimuovere l'osso necrotico e rigenerare
il difetto risultante
Materiali e Metodi
Dopo l’anestesia un lembo singolo, dal lato palatale, è stato sollevato con un approccio mini invasivo per
ridurre al minimo lo scollamento periostale e ridurre il trauma chirurgico. Il sequestro osseo è stato
accuratamente rimosso e l’area degranulata, la superficie radicolare del dente adiacente è stata levigata e si
è proceduto poi a condizionare il difetto con gel di EDTA. L‘area è stata quindi riempita con rhPDGF
trasportato nel carrier beta triciclo fosfato (βTCP) (GEM 21S®, Osteohealth® Company) e stabilizzato con
solfato di calcio (CaSO4). Infine il lembo è stato suturato con PTFE 4-0 (Cytoplast ™, Osteogenics
Biomedical, Inc).
Al paziente è stata prescritta una terapia antibiotica con amoxicillina 875mg BID per 10 giorni a partire dal
giorno prima delle chirurgia, ed è stato raccomandato di tamponare delicatamente l’area con clorexidina
0,12% fino alla rimozione della sutura avvenuta 14 giorni dopo l’intervento.
Per favorire la chiusura ottimale dei tessuti molli al di sopra dell’area
trattata con GEM21 e CaSO4, è stato eseguito un ciclo di 4
biostimolazioni laser con diodo 810nm (2.4G Odissey Ivoclar Vivadent
Inc.) a 0.8W in modalità continua per promuovere la crescita dei
fibroblasti e migliorare la chiusura della papilla. La punta della fibra
ottica del laser è stata mantenuta a distanza di 5mm dalla superficie
con un movimento ondulatorio. Alla fine del ciclo i tessuti molli erano
completamente chiusi.
Risultati
Controllo a 2 anni
Controllo a 9 mesi
Il paziente è stato regolarmente seguito e monitorato ogni 3 mesi, con buoni risultati radiografici e clinici già
evidenti a 9 mesi che sono stati mantenuti a 2 anni dopo l'intervento chirurgico con valori PD di mm sull'aspetto
mesio-vestibolare e 3mm sull’aspetto mesio-palatale.
Conclusioni
Terapie combinate antimicrobica, rigenerativa e biostimolativa sono state
implementate con successo per curare una BRONJ rilevata intorno a un impianto
osteointegrato. I risultati hanno mostrato riduzione di profondità di tasca e
rigenerazione ossea radiografica evidente a 2 anni dall’intervento.
A nostra conoscenza, il caso qui descritto è il solo caso di terapia rigenerativa
avvenuta con successo in un sito affetto da BRONJ descritto in letteratura, altri casi
di BRONJ peri-implantare riscontrati in letteratura, descrivono trattamenti
comportanti la rimozione e la ricollocazione degli impianti stessi. (Petropoulos, et .
al 2014) La rigenerazione e la conservazione dell'impianto è stata possibile anche
grazie al fatto che l’osteonecrosi non coinvolgeva il tutto l’osso alveolare intorno
all'impianto, ma solo un'area limitata.
Bibliografia
•
Chadha, G. K., Ahmadieh, A., Kumar, S. & Sedghizadeh, P. P. (2013) Osseointegration of dental implants and
osteonecrosis of the jaw in patients treated with bisphosphonate therapy: A systematic review. Journal of Oral
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•
Javed, F. & Almas, K. (2010) Osseointegration of dental implants in patients undergoing bisphosphonate treatment: A
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Madrid, C. & Sanz, M. (2009) What impact do systemically administrated bisphosphonates have on oral implant
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•
Marx, R. E. (2003) Pamidronate (aredia) and zoledronate (zometa) induced avascular necrosis of the jaws: A growing
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•
Marx, R. E., Sawatari, Y., Fortin, M. & Broumand, V. (2005) Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/
osteopetrosis) of the jaws: Risk factors, recognition, prevention, and treatment. Journal of Oral and Maxillofacial
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•
Petropoulos, V. C., Balshi, T. J., Wolfinger, G. J. & Balshi, S. F. (2014) Treatment of a patient with implant failure and
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