I. SCOPO A. Lo scopo fondamentale di Advocate Health Care (AHC

 Titolo: Regole di fatturazione e raccolta
☒ Regole ☒ Procedura ☐ Linee guida ☐ Altro:
Advocate Health Care
Scopo: ☒ Sistema
☐ Sito:
Dipartimento:
I.
II.
SCOPO A. Lo scopo fondamentale di Advocate Health Care (AHC) è di assicurare cure mediche e servizi ad esse correlate che, in modo efficace ed efficiente, rispondano alle necessità di singoli individui e di famiglie che risiedono nella comunità servita da AHC. Ai sensi di queste regole, AHC fa riferimento a ospedali senza scopo di lucro: BroMenn Medical Center, Christ Medical Center, Condell Medical Center, Eureka Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Shepherd Hospital, Illinois Masonic Medical Center, Lutheran General Hospital, Sherman Hospital, South Suburban Hospital e Trinity Hospital. REGOLE A. Coerentemente ai valori di AHC di pietà e buona amministrazione, i principi fondamentali di AHC prevedono la possibilità di un’assistenza finanziaria ai pazienti in condizione di necessità. Inoltre, lo scopo di questa politica in materia di assistenza finanziaria (FAP) è di assicurare una cornice, entro la quale viene fornita un’assistenza finanziaria a pazienti, per consentire loro di pagare cure di emergenza o necessarie dal punto di vista medico, fornite da AHC. B. Queste regole identificano i criteri specifici e il processo di richiesta, in base ai quali AHC estende il campo dell’assistenza finanziaria a persone la cui condizione finanziaria rende impossibile di pagare completamente i servizi sanitari. Notare che alcune persone sono presunte idonee a ricevere i servizi gratuitamente. (Vedere la sezione III.E). C. Queste regole si applicano a tutte le cure di emergenza o necessarie dal punto di vista medico fornite da un ospedale di AHC. Queste regole non sono vincolanti da parte di fornitori di servizi medici esterni all’ospedale. Nel Documento [N.1] della FAP, potete trovare un elenco di fornitori che prestano cure di emergenza o necessarie dal punto di vista medico negli ospedali in cui questi servizi sono coperti in base a queste regole e un elenco di fornitori i cui servizi non sono coperti in base a queste regole. Notare che i servizi dei fornitori sono coperti solo per le persone idonee a ricevere assistenza finanziaria nel quadro di questa politica. Copie del Documento [N.1] sono disponibili gratuitamente online all’indirizzo www.advocatehealth.com/financialassistance o su richiesta nelle aree di 1
registrazione dell’ospedale e del dipartimento di emergenza. Copie cartacee gratuite sono anche ottenibili per posta, chiamando il numero (309) 268‐2279 dell’Eureka Hospital e del BroMenn Medical Center o (630) 645‐2400 per tutti gli altri ospedali di Advocate. D. Queste regole descrivono i criteri applicati da Advocate per calcolare l’eventuale livello di assistenza finanziaria, le misure seguite da AHC per pubblicizzare largamente questa FAP all’interno della comunità servita da AHC, la procedura seguita da AHC per determinare l’idoneità all’assistenza finanziaria e la procedura di richiesta di assistenza finanziaria. Le azioni che AHC può intraprendere in caso di mancato pagamento sono descritte in un documento separato riguardante le Regole del sistema AHC e di fatturazione e raccolta. Queste regole possono essere scaricate da siti web di AHC o una copia cartacea è disponibile gratuitamente nelle aree di registrazione dell’ospedale e del dipartimento di emergenza. E. Per essere idonei a ricevere l’assistenza finanziaria, si deve compilare e inoltrare una domanda (per i pazienti che non sono idonei presunti), unitamente alla documentazione di supporto. La domanda di assistenza finanziaria, inviata per i servizi per i quali è richiesta l’assistenza finanziaria, deve essere inoltrata entro 240 giorni dalla data della prima fattura. Eccezioni possono essere accordate come descritto in seguito. Nessuna di queste regole prevale su leggi federali, statali o su regolamenti in vigore attuali o futuri. F. La giurisdizione finale competente a determinare se AHC ha compiuto sforzi ragionevoli per stabilire l’idoneità alla FAP è la Shared Revenue Cycle Organization di AHC. Questa politica ha lo scopo di far beneficiare la comunità di AHC, conformemente ai valori di pietà e buona amministrazione di quest’ultima. L’esistenza della FAP non costituisce un’offerta di assistenza finanziaria a ciascun paziente e non crea diritti od obblighi contrattuali. La FAP può essere aggiornata da AHC a sua esclusiva discrezione. G. Le regole e procedure stabilite in questa sede s’intendono conformarsi alle norme statali dell’Illinois e alla sezione 501(r) dell’Internal Revenue Code e relative modifiche. III.
DEFINIZIONI/ABBREVIAZIONi A. Domanda: domanda significa una richiesta di assistenza finanziaria che va completata dal paziente. B. Periodo della richiesta: entro i termini previsti per inoltrare la domanda, AHC accetterà ed esaminerà una richiesta di assistenza finanziaria. I termini per inoltrare 2
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la domanda iniziano alla data in cui la cura è prestata al paziente e terminano il 240mo giorno dopo la data della prima fattura. Somme normalmente fatturate (AGB): i pazienti idonei all’assistenza finanziaria non saranno più addebitati per le cure di emergenza o necessarie dal punto di vista medico, che sono normalmente addebitate(AGB) a pazienti assicurati. 1. Le percentuali delle AGB dell’ospedale sono calcolate usando il metodo “look‐back”, che è il totale delle spese accettate per i servizi da Medicare e dall’assicuratore privato, diviso per gli addebiti lordi totali su un periodo di 12 mesi. La percentuale delle AGB per i servizi di un medico è calcolata con il metodo “look‐back”, che usa il totale degli addebiti per il servizio accettati da Medicare, diviso per gli addebiti per questi servizi su un periodo di 12 mesi. Sconti forniti al paziente idoneo all’assistenza finanziaria saranno esaminati, confrontandoli ai limiti della percentuale delle AGB per assicurarsi che il paziente non sia addebitato più delle AGB. 2. Le percentuali delle AGB possono essere trovate nel Documento [N.2] della FAP. 3. Le percentuali delle AGB esaminate saranno calcolate annualmente e applicate dal 120mo giorno dell’anno di calendario. Costo dei servizi forniti: le spese abituali e consuete al momento della fatturazione iniziale, moltiplicate (ridotte) per la relazione tra i costi e gli addebiti dell’ospedale (chiamati anche rapporto costo/addebito) assunti dalle relazioni sui costi recentemente documentate da Medicare. I costi sono aggiornati annualmente. Servizi non urgenti: i servizi per trattare una condizione che non richiede un’immediata attenzione. I servizi non urgenti includono delle procedure vantaggiose per il paziente, ma non urgenti e includono i servizi necessari o meno dal punto di vista medico, quali gli interventi di odontoiatria cosmetica intesi soltanto a migliorare le apparenze o altre procedure non urgenti, normalmente non coperte dai piani di assicurazione medica. I servizi non urgenti che non sono necessari dal punto di vista medico non saranno considerati dall’assistenza finanziaria. Servizi di emergenza: i servizi forniti a un paziente per una condizione medica con sintomi acuti o sufficientemente gravi (incluso un forte dolore), tali che l’assenza di cure mediche immediate può ragionevolmente porre la salute del paziente (o, nel caso di una donna incinta, della donna o del figlio non ancora nato) in serio pericolo o causare gravi menomazioni delle funzioni corporee o gravi disfunzioni di un organo o di una parte del corpo. 3
G. Azioni straordinarie di raccolta (ECA): si tratta di azioni di raccolta che richiedono un procedimento legale o giudiziario e che possono anche coinvolgere altre attività, come la vendita di debiti a un’altra parte o del reporting di informazioni negative ad agenzie o uffici di credito. AHC non si impegna nelle ECA, né consente ai suoi venditori di impegnarsi nelle ECA. Ulteriori informazioni sulle regole di raccolta di AHC si trovano in Regole separate del sistema di AHC, Regole di fatturazione e raccolta; copie gratuite di queste regole sono disponibili online all’indirizzo www.advocatehealth.com/financialassistance o copie cartacee sono disponibili gratuitamente su richiesta nelle aree del dipartimento di emergenza e di registrazione dell’ospedale. H. Famiglia: il paziente, il consorte o il compagno/a, i genitori o i tutori del paziente (in caso di minori) e qualsiasi persona a carico, inserita nella dichiarazione dei redditi e convivente con il paziente o i suoi genitori o tutori. I. Reddito familiare: il totale degli introiti netti della famiglia o delle prestazioni in denaro e provenienti da ogni fonte al netto delle imposte, meno i pagamenti eseguiti per il supporto dei figli, dichiarabili all’United States Internal Revenue Service. Il reddito familiare include, a titolo esemplificativo e non esaustivo, i guadagni, l’indennità di disoccupazione, il risarcimento da infortuni sul lavoro, le pensioni di invalidità, l’assistenza pubblica, le indennità per gli invalidi di guerra, i vantaggi per i sopravviventi, le pensioni di vecchiaia, gli interessi, i dividendi, gli alimenti, il supporto dei figli e altre fonti. J. Livello federale di povertà (FPL): il livello di reddito al quale una persona è considerata sulla soglia della povertà. Questo livello di reddito varia con la dimensione dell’unità familiare. Il livello di povertà è aggiornato annualmente dal Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti ed è pubblicato nel Registro federale. Ai fini di questa politica, il livello di povertà indicato in queste linee guida rappresenta il reddito lordo. Il FPL usato ai fini di questa politica viene aggiornato annualmente. 1. Il FPL attuale si può trovare nel Documentot [N.3] del FAP. K. Assistenza finanziaria: per assistenza finanziaria si intende l’assistenza offerta da AHC ai pazienti che corrispondono a determinati criteri finanziari e di idoneità, secondo la definizione fornita nella Politica di assistenza finanziaria di Advocate (FAP) per aiutarli a ottenere le risorse finanziarie necessarie per servizi di cure mediche di emergenza fornite negli ospedali di AHC. I pazienti idonei possono essere i pazienti non assicurati, i pazienti con basso reddito e i pazienti che hanno una copertura parziale, ma che non sono in condizione di pagare in tutto o in parte il resto delle spese mediche. 4
L. Servizi necessari dal punto di vista medico: i servizi o le forniture indicati nella diagnosi, per le cure dirette e il trattamento di una condizione medica corrispondenti agli standard di una buona pratica medica nell’area locale, e coperti e considerati necessari dal punto di vista medico dai programmi Medicare e Medicaid e che non sono principalmente ispirati alla convenienza di medici o di pazienti. I servizi necessari dal punto di vista medico non includono gli interventi odontoiatrici di cosmetica o i servizi non medici, quali i servizi sociali, educativi o i servizi di riabilitazione professionale. M. Riassunto in parole semplici (PLS): Un riassunto in parole semplici della FAP di AHC include: 1) una breve descrizione dei requisiti di idoneità e dell’assistenza offerta; 2) un elenco di localizzazioni del website e fisiche dove le domande di assistenza finanziaria possono essere accettate; 3) istruzioni sul modo per ottenere gratuitamente una copia cartacea della Politica di assistenza finanziaria; 4) informazioni di contatto per ottenere assistenza riguardo alla procedura di richiesta; 5) disponibilità di traduzioni della FAP e della relativa documentazione; e 6) una dichiarazione con cui si conferma che i pazienti riconosciuti come idonei per l’assistenza finanziaria saranno addebitati in misura non superiore alle somme generalmente addebitate per i servizi di emergenza o necessari dal punto di vista medico. N. Idoneità presunta: la determinazione dell’idoneità a beneficiare dell’assistenza finanziaria, ottenuta riferendosi ai criteri specifici che sono stati ritenuti adatti a dimostrare le necessità finanziarie da parte di un paziente non assicurato senza la necessità di presentare una domanda. O. Sforzi ragionevoli: AHC compirà ragionevoli sforzi per informare i pazienti sulla FAP di AHC, distribuendo il riassunto in parole semplici della FAP ai pazienti prima della dimissione dall’ospedale. Inoltre, AHC compirà le seguenti operazioni per informare i pazienti riguardo alla FAP di AHC. 1. Domanda incompleta: se il paziente o un membro della sua famiglia inoltra una domanda incompleta, l’ospedale informerà per iscritto il richiedente e descriverà le informazioni addizionali o la documentazione necessaria. 2. Domande completate: se il paziente o un membro della sua famiglia inoltra una domanda completa, AHC lo informerà tempestivamente per iscritto se è idoneo o meno a beneficiare dell’assistenza finanziaria e lo informerà per iscritto della determinazione (inclusa, se pertinente, l’assistenza per la quale il paziente è idoneo) e delle ragioni di tale determinazione. Queste informazioni includeranno anche in percentuale la quantità dell’assistenza finanziaria (per le domande accolte) o delle ragioni per il rifiuto e, quando applicabile, le somme a carico del paziente o della sua famiglia. Il paziente e/o la sua famiglia 5
continueranno a ricevere dichiarazioni durante la valutazione di una domanda completa. 3. Dichiarazioni al paziente: AHC invierà una serie di dichiarazioni con le quali descriverà il conto del paziente e le somme da lui dovute. Le dichiarazioni al paziente includono una richiesta al paziente di assumersi la responsabilità di informare AHC di ogni copertura di assicurazione sanitaria disponibile e includono un avviso sulle regole di assistenza finanziaria di AHC, un numero di telefono per richiedere l’assistenza finanziaria e l’indirizzo del sito web dove la Politica di assistenza finanziaria può essere ottenuta. 4. Sito web di AHC: i siti web di AHC informano in un punto ben visibile della disponibilità di un’assistenza finanziaria, con una spiegazione della procedura da seguire per ottenerla. AHC indicherà le regole di assistenza finanziaria con un elenco di fornitori che sono coperti o meno in base alla FAP, un sommario in parole semplici, il modulo di domanda per l’assistenza finanziaria e le regole di raccolta sul sito web di AHC : www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC rende disponibili gratuitamente copie cartacee di questi documenti nelle aree del dipartimento di emergenza e della registrazione all’ospedale. P. Paziente non assicurato: un paziente che non è coperto completamente o parzialmente in base alle regole dell’assistenza sanitaria, non è beneficiario di un’assicurazione pubblica o privata, di vantaggi sanitari o altro programma di copertura sanitaria (che include, a titolo non esaustivo, un’assicurazione privata, Medicare o Medicaid o l’assistenza per le vittime di crimini) e le cui lesioni non sono compensabili ai sensi del rimborso per gli infortuni sul lavoro, dell’assicurazione auto o responsabilità civile o altra assicurazione di terzi, come determinato da AHC sulla base di documenti e informazioni forniti dal paziente o ottenuti da altre fonti, per il pagamento di servizi di cure sanitarie fornite da AHC. Q. Servizi urgenti: i servizi per trattare una malattia non attesa o una lesione che richiede un’attenzione medica immediata (generalmente entro le 48 ore), che non sia potenzialmente mortale ma per la quale un ritardo nel trattamento possa minacciare la salute o il benessere del paziente. PROCEDURA IV.
A. Comunicazione: per far conoscere al paziente, alla sua famiglia e a una comunità più ampia, la disponibilità di un’assistenza finanziaria, AHC ha disposto un numero di operazioni per informare pazienti e visitatori presenti nell’ospedale della possibilità di assistenza finanziaria e per diffondere ampiamente questa politica ai membri di una comunità più ampia servita dall’ospedale. Queste misure includono: 6
1. Consenso del paziente: il consenso a ricevere le cure mediche, firmato al momento della registrazione in ospedale, include l’informazione che un consigliere finanziario è disponibile su richiesta, la presa in considerazione di un’assistenza finanziaria e conferma che un riassunto in parole semplici è stato offerto al paziente. 2. Consigliere finanziario: i pazienti di Advocate sono incoraggiati a chiedere informazioni al consigliere finanziario dell’ospedale se prevedono difficoltà a pagare le fatture dell’ospedale. I nostri consiglieri sono impegnati ad assistere i pazienti che non sono assicurati, che sono scarsamente assicurati o che si trovano a dover fronteggiare difficoltà finanziarie per pagare i servizi sanitari da noi forniti. I consiglieri possono indagare sull’idoneità dei pazienti a una varietà di programmi di assistenza pubblica, fornire assistenza per il riconoscimento della idoneità o per inoltrare azioni di responsabilità, stabilire un programma di pagamento dilazionato su un lungo periodo o aiutare i pazienti a richiedere l’assistenza finanziaria di Advocate. 3. PLS e domanda: una copia cartacea del riassunto in parole semplici della politica di assistenza finanziaria di AHC e una copia cartacea della domanda di assistenza finanziaria saranno offerte a tutti i pazienti all’inizio del servizio. AHC renderà disponibili gratuitamente copie di tutti questi documenti su richiesta nelle aree del dipartimento di emergenza e della registrazione all’ospedale. Copie cartacee gratuite sono anche ottenibili per posta chiamando il numero (309) 268‐2279 dell’ Eureka Hospital e del BroMenn Medical Center o (630) 645‐2400 di tutti gli altri ospedali di Advocate. 4. Disponibilità di copie tradotte: AHC offre i suoi documenti: Politica di assistenza finanziaria, Sommario in parole semplici, Modulo di domanda per l’assistenza finanziaria e Regole di fatturazione e raccolta in inglese e in altre lingue parlate da meno di 1.000 persone o dal 5% della comunità servita. AHC rende disponibili copie gratuite di questi documenti sul suo sito web o su richiesta nelle aree del dipartimento di emergenza e di registrazione all’ospedale. Copie cartacee tradotte sono anche ottenibili gratuitamente per posta chiamando il numero (309) 268‐2279 dell’Eureka Hospital e del BroMenn Medical Center o (630) 645‐2400 per tutti gli altri ospedali di Advocate. 5. Segnaletica sulle possibilità di assistenza: tutta la segnaletica sull’assistenza finanziaria sarà ampiamente e chiaramente esposta in localizzazioni visibili al pubblico, che includono, a titolo non esaustivo, i dipartimenti di emergenza e di registrazione dei pazienti all’ospedale. La segnaletica indicherà la possibilità di ottenere l’assistenza sanitaria e i numeri di telefono per raggiungere un consigliere finanziario in vista di ottenere maggiori informazioni. 7
6. Opuscoli: degli opuscoli saranno posti in localizzazioni di accesso dei pazienti di AHC, di registrazione, del dipartimento di emergenza e della cassa. Tali opuscoli includono indicazioni sul modo in cui un paziente può fare domanda per ottenere Medicare, Medicaid, All Kids, Family Care ecc. e il programma di assistenza finanziaria di AHC. Sarà incluso un numero di contatto e di telefono per ottenere assistenza a esaminare o fare domanda per ottenere l’assistenza finanziaria. 7. Sito web: i siti web di AHC affiggono ben in vista la disponibilità dell’assistenza finanziaria, con una spiegazione di come fare domanda. AHC affigge bene in vista un elenco dei fornitori che sono coperti e di quelli che non sono coperti dalla FAP, un sommario in parole semplici, la domanda per assistenza finanziaria e le regole di fatturazione e di raccolta sul suo sito web: www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC rende disponibili gratuitamente su richiesta copie cartacee di questi documenti nelle aree del dipartimento di emergenza e di registrazione dei pazienti. Copie cartacee sono ottenibili gratuitamente per posta chiamando il numero (309) 268‐2279 dell’Eureka Hospital e del BroMenn Medical Center o (630) 645‐2400 per tutti gli altri ospedali di Advocate. 8. Fatturazioni e dichiarazioni ai pazienti: le dichiarazioni ai pazienti includono una richiesta al paziente di assumersi la responsabilità di informare AHC di ogni copertura di assicurazione sanitaria disponibile e includono un avviso sulla politica di assistenza finanziaria di AHC, un numero di telefono per richiedere l’assistenza finanziaria e l’indirizzo del sito web dove la Politica di assistenza finanziaria può essere ottenuta. B. Determinazione dell’idoneità: le necessità finanziarie sono determinate conformemente a procedure che coinvolgono la valutazione delle necessità finanziarie di una persona. Queste procedure sono descritte qui di seguito: 1. Una determinazione dell’idoneità presunta è completata conformemente ai criteri descritti nella sezione III.E. Se un paziente ha l’idoneità presunta all’assistenza finanziaria, non è necessaria una domanda. Il paziente o il suo garante dovrà cooperare durante la procedura di selezione e fornire informazioni personali o finanziarie e la relativa documentazione di supporto per determinare l’idoneità presunta; 2. Una procedura di richiesta di assistenza finanziaria, nella quale il paziente o il suo garante sono tenuti a collaborare e a fornire informazioni personali e finanziarie e la relativa documentazione di supporto, necessarie per poter pervenire alla determinazione delle necessità finanziarie; 8
3. Un ragionevole impegno da parte di AHC ad esplorare fonti alternative di pagamento e di copertura da programmi di assistenza pubblici o privati e ad assistere i pazienti a fare domanda per i summenzionati programmi. La copertura può essere ricercata usando: a) Siti web disponibili e informazioni di contatto per le azioni di rimborso per gli infortuni sul lavoro o di responsabilità pubblica; b) Informazioni di contatto disponibili per i pazienti fermati dalla polizia; c) Il sito web Get Covered Illinois per i pazienti che stanno firmando per uno scambio di coperture sanitarie durante il periodo accessibile all’iscrizione; d) L’attrezzo eCareNext (come parte di Passport OneSource) per ricercare l’idoneità alla copertura sanitaria, all’assistenza pubblica, ai servizi sociali DHS, al programma Illinois Healthy Women, ai servizi Renal e all’assistenza temporanea per famiglie in difficoltà (TANF); e) Il PACIS dello Stato e/o il database IES per cercare la copertura di assistenza pubblica; f) L’attrezzo di ricerca SNAP nel sito web della scheda dell’Illinois Link EBT; e g) L’attrezzo di ricerca Emdeon per ricercare coperture fornite dall’assistenza pubblica. 4. L’uso di fonti esterne di dati disponibili al pubblico che forniscono informazioni sulla capacità di pagare del paziente o del suo garante (inclusa la classificazione del credito) (vedere la sezione III. G.); 5. Un esame dei conti in sospeso del paziente, ricevibili per precedenti servizi ottenuti all’AHC e il pagamento del paziente o una cattiva storia di credito; 6. I livelli di assistenza finanziaria forniti da AHC si basano sul reddito, sulla dimensione della famiglia e sulla residenza in FPL. Illinois sono solo un requisito per la popolazione di non assicurati elencata in FPL 4‐6. Sia i pazienti non assicurati che quelli assicurati possono fare domanda per l’assistenza finanziaria; e 7. L’idoneità del paziente all’assistenza finanziaria si basa sulle tabelle indicate qui di seguito e può fondarsi sulla situazione finanziaria del paziente, su circostanze finanziarie, circostanze finanziarie estenuanti e la disponibilità di vantaggi sanitari di una terza parte. Linee guida per l’idoneità possono essere rivedute annualmente dopo che le linee guida sul livello di povertà sono pubblicate dal governo federale e includono anche il costo di Medicare più recentemente registrato da AHC al rapporto degli addebiti. Le famiglie con redditi che superano le linee guida indicate qui di seguito possono essere prese in considerazione per un programma di pagamenti. C. Idoneità all’assistenza finanziaria di pazienti non assicurati: in base ai livelli federali di povertà, si deve usare la seguente tabella per determinare gli sconti offerti ai 9
pazienti non assicurati idonei all’assistenza finanziaria. Gli sconti forniti ai pazienti idonei per l’assistenza finanziaria saranno esaminati in base ai limiti percentuali di AGB per assicurare che i pazienti non siano addebitati più di AGB. Livello FPL FPL 0 – 2 Pagamento del paziente previsto $0 PMT / 100% cancellato Pagamento massimo del paziente previsto $0 PMT / 100% cancellato FPL 2 ‐ 3 FPL 3 ‐ 4 FPL 4 ‐ 6 100% del costo del servizio fornito 5% del reddito familiare annuo 100% del costo del servizio fornito 10% del reddito familiare annuo 135% del costo del servizio fornito o AGB (la soluzione più generosa) 25% del reddito familiare annuo 1. I livelli federali di povertà (FPL) possono essere trovati nel Documento [N.3] della FAP. 2. Il pagamento previsto per le cure dell’ospedale di AHC è determinato diminuendo le spese dell’ospedale per i servizi necessari dal punto di vista medico, indicate sulla fattura per il paziente non assicurato, per il 100% del rapporto costo/addebito per i pazienti con reddito familiare tra due e quattro volte il FPL, (o per il 135% del rapporto costo/addebito dell’ospedale per i pazienti con reddito familiare da quattro a sei volte il FPL, soggetto ai livelli massimi di pagamento indicati più sopra). Una percentuale riveduta può essere calcolata annualmente e applicata a partire del 120mo giorno dopo l’inizio dell’anno. 3. In conformità con l’Illinois Hospital Uninsured Patient Discount Act (210 ILCS 89/1) valido dal 1/4/ 09, l’idoneità per l’assistenza finanziaria ai pazienti con reddito familiare di quattro a sei volte il FPL è limitata ai pazienti residenti in Illinois e alle spese per servizi necessari dal punto di vista medico superiori ai $300. Inoltre, sempre in conformità con detta legge, AHC ha comparato gli sconti per il 135% del rapporto costo/addebito dell’ospedale alle quote generalmente fatturate e sono applicati gli sconti più favorevoli per i pazienti. D. Idoneità all’assistenza finanziaria di pazienti non assicurati: in base ai FPL, la seguente tabella deve essere usata per determinare gli sconti offerti a pazienti non assicurati idonei a beneficiare dell’assistenza finanziaria. I pazienti possono richiedere assistenza finanziaria per il saldo restante (ad es.: responsabilità per spese vive) dopo che la loro assicurazione sanitaria ha pagato i servizi necessari dal punto di vista medico. L’assistenza finanziaria per i pazienti non assicurati è limitata ai pazienti con un saldo restante di $300 o superiore. Gli sconti forniti ai pazienti idonei all’assistenza finanziaria saranno esaminati rispetto ai limiti percentuali di AGB per 10
assicurare che i pazienti non siano addebitati per una somma superiore ad AGB. Le famiglie con un reddito superiore alle linee guida indicate qui di seguito possono essere esaminate per la considerazione di un programma di pagamenti dilazionati. Livello di FPL FPL 0 – 2 Pagamento del paziente previsto $0 PMT / 100% cancellato FPL 2 ‐ 3 FPL 3 ‐ 4 Percentuale AGB Percentuale AGB delle volte della delle volte della responsabilità responsabilità iniziale di OOP iniziale di OOP Pagamento $0 PMT / 5% del reddito 10% del reddito massimo del 100% familiare familiare paziente previsto cancellato 1. I livelli federali di povertà (FPL) si trovano nel Documento [N.3] della FAP e le percentuali AGB per ogni ospedale si trovano nel Documento [N.2]. E. Idoneità presunta: i pazienti non assicurati possono essere riconosciuti idonei all’assistenza finanziaria in base alla presenza di uno dei criteri elencati qui di seguito. Dopo che almeno un criterio è stato dimostrato, non sarà richiesta alcuna prova del reddito. L’elenco seguente è rappresentativo delle circostanze in cui il reddito familiare del paziente è inferiore di due volte il FPL e il paziente è idoneo a una riduzione del 100% delle spese per i servizi necessari dal punto di vista medico. Una selezione per l’idoneità presunta deve essere completata per i pazienti non assicurati il più presto possibile dopo l’esecuzione dei servizi necessari dal punto di vista medico e prima dell’emissione di qualsiasi fattura per tali servizi. Quando viene informata di una possibile idoneità presunta, AHC sospende ogni dichiarazione al paziente per 60 giorni durante il completamento del processo di esame della idoneità presunta. Inoltre, l’amministrazione o i comitati di assistenza finanziaria del sito possono lavorare con enti caritativi senza scopo di lucro esterni per approvare preventivamente le persone con idoneità presunta in circostanze attendibili. Esempi di questi enti includono le cliniche sanitarie qualificate a livello federale o le organizzazioni religiose senza scopo di lucro. 1. I criteri di idoneità presunta sono dimostrati dall’iscrizione in uno dei seguenti programmi: a) I programmi di nutrizione per donne, minori e bambini (WIC); b) Programma di assistenza nutrizionale supplementare (SNAP); c) Programma dell’Illinois per prime colazioni e pranzi gratuiti; d) Programma di assistenza per l’energia domestica ai bassi redditi (LIHEAP); e) Assistenza temporanea per famiglie in difficoltà (TANF); f) Programma di supporto agli affitti di alloggi dell’autorità dello sviluppo degli alloggi dell’Illinois; 11
g)
Programmi organizzati a livello comunità, che forniscono cure mediche per le persone che rientrano nei criteri di basso reddito; e h) Idoneità a Medicaid, ma non alla data del servizio o per un servizio non coperto. 2. I criteri di idoneità presunta possono anche essere dimostrati dalle seguenti circostanze: a) Ricevimento di assistenza accordata per servizi medici, b) Senza tetto, c) Deceduto senza patrimonio, d) Incapacità mentale senza nessuno in posizione di agire a nome del paziente, e) Recente dichiarazione di fallimento, f) Incarcerazione in un’istituzione penale, g) Affiliazione in un ordine religioso e voto di povertà, e h) Prova fornita da un ente indipendente indicante che il reddito familiare è inferiore a due volte il FPL. 3. I modi per dimostrare l’idoneità presunta includono: a) Conferma elettronica di iscrizione al programma o di altri criteri di idoneità presunta. b) Quando una conferma elettronica indipendente non è possibile, sarà richiesta la prova dell’iscrizione o di altri criteri di idoneità. Ciascuno dei seguenti sarà considerata una prova soddisfacente: (1) Attestazione WIC; (2) Scheda SNAP, stampa della schermata di prova dell’iscrizione o copia della lettera di approvazione di SNAP; (3) Lettera dalla scuola o informazione di pasti gratuiti o a prezzo ridotto e informazione della rinuncia al pagamento con firma; (4) LIHEAP accordato o lettera di approvazione; (5) Lettera di approvazione di TANF da Croce Rossa, DHS o HFS; (6) Ricevuta dell’affitto nel caso di programma federale di alloggio sovvenzionato; (7) Lettera di regolazione dell’affitto da parte del locatore o scheda o lettera HUD; (8) Scheda o dichiarazione di aggiudicazione, mostrante l’attuale idoneità al programma dello Stato dell’Illinois; (9) Dichiarazione dell’ente aggiudicatario o lettera di aggiudicazione; (10) Attestazione personale o lettera della chiesa o del ricovero che confermi la condizione di senza tetto; (11) Lettera dell’avvocato, del gruppo domestico, del ricovero, dell’ordine religioso o della chiesa; e (12) Avviso di remissione del debitore che identifica AHC come un creditore incluso nella dichiarazione di fallimento. 12
F. Cronologia dell’idoneità: 1.
Per i pazienti non assicurati, le determinazioni di assistenza finanziaria e il riconoscimento dell’idoneità presunta saranno validi retroattivamente per tutti i saldi aperti di pagamento autonomo e retroattivamente per sei mesi senza ulteriore azione da parte del paziente. Durante questo periodo di sei mesi, il paziente comunicherà ad AHC entro trenta (30) giorni dal suo verificarsi qualsiasi modifica materiale della sua condizione che possa influenzare l’assistenza finanziaria o la determinazione dell’idoneità presunta. L’omissione da parte del paziente di comunicare un miglioramento del suo reddito familiare può annullare qualsiasi intervento di assistenza finanziaria di AHC dopo il verificarsi del miglioramento materiale. 2.
Per i pazienti assicurati, la determinazione dell’assistenza finanziaria e dell’idoneità presunta saranno valide retroattivamente per tutti i saldi aperti pagati autonomamente. I pazienti assicurati possono rifare domanda per tutte le cure di emergenza e necessarie dal punto di vista medico che si presenteranno in futuro. G. Selezione finale per la determinazione dell’idoneità a beneficiare dell’assistenza finanziaria: si tratta di casi in cui un paziente può apparire idoneo all’assistenza finanziaria, ma nel fascicolo manca una domanda o la documentazione di supporto. In questo caso si possono usare dati di enti esterni e/o un precedente di pagamenti ricevibili sui conti di AHC/azioni caritative/cattivo credito per determinare lo stato dell’assicurazione e dell’impiego e per stimare il reddito per la determinazione dell’idoneità a beneficiare dell’assistenza finanziaria. AHC approverà l’assistenza finanziaria per pazienti la cui situazione finanziaria è stata verificata da una terza parte (ad es.: punteggio di affidabilità creditizia). In queste situazioni, una regolazione dell’assistenza finanziaria può essere inserita sul conto del paziente e non richiederà che il paziente inoltri una domanda. La conferma di una situazione finanziaria da parte di terzi può essere ottenuta usando l’attrezzo eCareNext (come parte di Passport OneSource), il sistema di informazioni Voice Case(VCIS), i sito web dell’Illinois Department of Corrections (IDOC) o attraverso il sito web di ricerca della prigione di una specifica contea o sul sito web dell’Illinois Link EBT Card. H. Servizi urgenti o necessari dal punto di vista medico: l’assistenza finanziaria è limitata ai servizi urgenti o necessari dal punto di vista medico ricevuti in un ospedale. Nulla in questa sezione è inteso far cambiare gli obblighi di AHC o le prassi ai sensi della legge statale o federale riguardante il trattamento di condizioni mediche di emergenza, indipendentemente dalla capacità di pagare del paziente. I. Procedura di domanda 1.
Come fare domanda: una domanda per assistenza finanziaria va completata e inoltrata, unitamente alla documentazione di supporto. Copie 13
gratuite del modulo di domanda possono essere scaricate dal sito web di AHC all’indirizzo www.advocatehealth.com/financialassistance. Copie cartacee sono disponibili gratuitamente nelle aree del dipartimento di emergenza e di registrazione all’ospedale. Copie cartacee sono anche ottenibili gratuitamente per posta chiamando il numero (309) 268‐2279 dell’Eureka Hospital e del BroMenn Medical Center o (630) 645‐2400 per tutti gli altri ospedali di Advocate. 2.
I richiedenti possono inviare la domanda completata e la documentazione di supporto all’indirizzo degli ospedali elencati qui sotto o portarle al consigliere finanziario dell’ospedale. I pazienti possono trovare un consigliere finanziario dell’ospedale visitando il banco del portiere dell’ospedale e chiedere di un consigliere finanziario. Per le domande relative alla procedura di domanda, per ottenere assistenza per compilare la domanda o per controllare lo stato di una domanda inoltrata, i consiglieri finanziari dell’ospedale sono a disposizione per assistere in persona all’ospedale oppure potete chiamare il numero (309) 268‐2279 del.l’Eureka Hospital e del BroMenn Medical Center o (630) 645‐2400 per tutti gli altri ospedali di Advocate. 3.
Dove inviare le domande completate: a) Per le cure ricevute a: Advocate BroMenn Medical Center or Advocate Eureka Hospital: Per posta al: Business Office/Financial Counselor P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702; o consegnare personalmente a un consulente finanziario dell’ospedale b) Per le cure ricevute agli altri ospedali di Advocate: Per posta al: Advocate Health Care P.O. Box 3039, Oak Brook, IL 60522‐3039; Fax: (630) 645‐4691; E‐mail: SRCO‐[email protected]; o consegnare personalmente a un consulente finanziario dell’ospedale 4.
Le richieste di considerazione dell’assistenza finanziaria o dell’idoneità presunta possono essere iniziate da una delle seguenti persone nel periodo previsto per la presentazione della domanda: a) il paziente o il garante, b) un rappresentante del paziente o del garante, c) un rappresentante di AHC a nome del paziente/domanda, o d) il medico che sta curando il paziente. 5.
Indipendentemente dalle considerazioni descritte altrove in queste regole, il paziente è responsabile di collaborare e di partecipare in pieno alla procedura di domanda dell’assistenza finanziaria. Questo include la fornitura di informazioni riguardo alla copertura sanitaria disponibile presso terzi, la fornitura tempestiva e corretta di tutti i documenti e certificati necessari per la richiesta di fondi alla pubblica amministrazione e ad altri programmi (ad es.: 14
Medicare, Medicaid, All Kids, FamilyCare, responsabilità di terzi, fondi a disposizione delle vittime di crimini ecc.) o per determinare la idoneità del paziente a beneficiare dell’assistenza finanziaria. La mancata fornitura di questa documentazione può influenzare negativamente la procedura di domanda. Ai pazienti è richiesto di fornire informazioni, certificazioni e documentazioni entro trenta (30) giorni a partire dalla richiesta ad AHC, salvo che circostanze impellenti siano portate all’attenzione di AHC. Salvo nei casi di idoneità presunta, la domanda per ottenere assistenza finanziaria deve essere completata e firmata dal paziente (o dal garante/ rappresentante). 6.
Un consulente finanziario può assistere il richiedente durante la procedura di richiesta di assistenza finanziaria. Se il paziente è deceduto e una parte responsabile non è identificata, un rappresentante di AHC può formulare la richiesta e completare la domanda usando informazioni e documentazione disponibili (ad es.: modulo di spesa media di Medicaid, testamento, ecc.) J. Reddito familiare: 1.
Il paziente può fornire, se disponibili, uno o più dei seguenti documenti per stabilire il reddito familiare. Se vi è una o più persone disoccupate nella famiglia del paziente, ciascuna persona deve inoltrare uno o più dei documenti seguenti: a) Dichiarazione fiscale federale più recente, b) Moduli W‐2 e 1099 più recenti, c) Più recenti buste paga (o, se pertinente, copia della dichiarazione di disoccupazione, lettera della sicurezza sociale, ecc.), d) Una dichiarazione del datore di lavoro se il pagamento è in contanti, e) Ogni altra verifica da parte di terzi riguardo al reddito familiare, e f) Una domanda per beneficiare dell’assistenza finanziaria non sarà considerata incompleta per mancanza di documentazione, se il paziente ha fornito almeno uno dei documenti riguardanti il reddito di ogni membro della famiglia (incluso il paziente) indicato più sopra e ha firmato la certificazione o, nel caso di un paziente impossibilitato a fornire questa documentazione, ha firmato la certificazione. 2.
Salvo che nei casi di idoneità presunta, il richiedente deve firmare la certificazione della domanda. AHC può revocare o modificare una determinazione se un’evidenza successiva dimostra che il richiedente ha fornito false informazioni. K. Documentazione addizionale: le regole di assistenza finanziaria di AHC non richiedono documentazione di beni o di spese. Tuttavia, i richiedenti possono scegliere di fornire addizionale documentazione riguardo i beni, le spese, il reddito, i debiti insoluti o altre circostanze in grado di dimostrare difficoltà finanziarie, tali da giustificare una richiesta di assistenza finanziaria uguale o superiore alle somme alle 15
quali essi sarebbero altrimenti idonei a ottenere ai sensi di questa FAP. AHC può richiedere di fornire addizionale documentazione se la posizione finanziaria del richiedente non rifletta adeguatamente questa documentazione sul reddito. L. Notificazione dell’idoneità e appelli: AHC compirà i maggiori sforzi per informare i richiedenti in forma scritta della determinazione dell’assistenza finanziaria entro 45 giorni dopo il ricevimento da parte di AHC di una domanda completata o dop[o il ricevimento, da parte di AHC di tutta le documentazione necessaria per determinare l’idoneità presunta come indicato più sopra. Queste informazioni includeranno anche la percentuale di assistenza finanziaria (per le domande approvate) e il pagamento a carico del paziente o della famiglia, quando pertinente. Il paziente e/o la famiglia continueranno a ricevere informazioni durante il periodo di valutazione di una domamda completata. Se una richiesta di assistenza finanziaria è completata, in tutto o in parte, AHC informerà il richiedente delle ragioni della sua determinazione e i termini e la procedura da seguire per presentare un appello. M. Domande incomplete: se il paziente e/o la sua famiglia presenta una domanda incompleta, AHC fornirà un’informazione scritta con la quale sono indicate le informazioni o la documentazione necessarie. N. Informazioni false o fuorvianti: quando è determinato che il richiedente ha intenzionalmente fornito informazioni false o fuorvianti riguardo alla sua capacità di pagare le spese mediche, AHC può rifiutare le domande presenti o future del; richiedente. Nel caso di false informazioni fornite in assenza di malafede, AHC baserà la sua decisione sulle informazioni corrette. Se l’assistenza finanziaria è stata già accordata in base alle informazioni false e fuorvianti del paziente, AHC può annullare l’assistenza finanziaria accordata in precedenza e in tal caso mantenere tutti i diritti per legge di pretendere dal paziente il pagamento di tutte le somme dovute. Se la fornitura di false informazioni è stata eseguita involontariamente, AHC rivedrà la sua decisione in base alle informazioni corrette. RIFERIMENTI INCROCIATI V.
VI.
A. Regole del sistema AHC: Trattamento medico di emergenza agli ospedali di Advocate B. Regole del sistema AHC: Regole di fatturazione e raccolta C. Sommario in parole semplici dell’assistenza finanziaria D. Domanda di assistenza finanziaria RIFERIMENTI 16
VII.
DOCUMENTI/REGISTRAZIONI RELATIVI A. Documento 1 – Elenco dei fornitori/medici della FAP B. Documento 2 – Percentuali di somme normalmente fatturate dall’istituzione C. Documento 3 – Linee guida sui livelli federali di povertà 17
Documento 1 Elenco dei fornitori/medici della FAP A causa della lunghezza di questo documento, l’elenco sarà disponibile in un documento separato online all’indirizzo www.advocatehealth.com/financialassistance. Copie cartacee gratuite del Documento [N.1] sono anche disponibili su richiesta nelle aree del dipartimento di emergenza e di registrazione dell’ospedale e ottenibili per posta chiamando il numero (309) 268‐2279 dell’Eureka Hospital e del BroMenn Medical Center or (630) 645‐2400 per tutti gli ospedali di Advocate. 18
Documento 2 Percentuali delle somme normalmente fatturate (AGB) I pazienti idonei a beneficiare dell’assistenza finanziaria non saranno addebitati più delle somme normalmente fatturate (AGB), per le cure di emergenza o necessarie dal punto di vista medico, ai pazienti assicurati. Le percentuali AGB dell’ospedale sono calcolate con il metodo “look‐back”, che è il totale delle richieste consentite da Medicare e dall’assicuratore privato diviso per gli addebiti lordi totali per le stesse richieste su un periodo di 12 mesi. La percentuale AGB per i servizi di un medico è calcolata con il sistema “look‐back”, che usa il totale delle richieste consentite da Medicare per il gruppo di medici, diviso per le spese lorde totali per quelle richieste per un periodo di 12 mesi. Gli sconti forniti ai pazienti idonei a beneficiare dell’assistenza finanziaria saranno esaminati confrontandoli con i limiti percentuali AGB per assicurare che i pazienti non siano addebitati più delle AGB. Fornitore % AGB BroMenn Medical Center e Eureka Hospital 34,1% Christ Medical Center 37,1% Condell Medical Center 26,2% Good Samaritan Hospital 34,2% Good Shepherd Hospital 39,3% Illinois Masonic Medical Center 33,2% Lutheran General Hospital 39,7% Sherman Hospital 25,2% South Suburban Hospital 31,3% Trinity Hospital 33,1% Servizi del medico 50,00% Per le regole di questa politica, le percentuali dell’ AGB per ogni ospedale devono essere calcolate annualmente e applicate a partire dal 120mo giorno dopo l’inizio dell’anno. 19
Domanda 3 Linee guida sul livello federale di povertà (FPL) Le linee guida sulla povertà riferite in questa politica sono quelle stabilite ogni anno dall’U.S. Department of Health and Human Services e pubblicate nel Federal Register. Le soglie di reddito nelle attuali linee guida di povertà sono state pubblicate il 22 gennaio 2015. Dimens
Linee guida Reddito Reddito Reddito Reddito ione federali di massimo per massimo per massimo per massimo per della povertà FPL 0‐2 FPL 2‐3 FPL 3‐4 FPL 4‐6 famiglia 1 $11.880 $23.760 $35.640 $47.520 $71.280 2 $16.020 $32.040 $48.060 $64.080 $96.120 3 $20.160 $40.320 $60.480 $80.640 $120.540 4 $24.300 $48.600 $72.900 $97.200 $145.800 5 $28.440 $56.880 $85.320 $111.760 $170.640 6 $32.580 $65.160 $97.740 $130.320 $195.480 7 $36.730 $73.460 $110.190 $146.920 $220.380 8 $40.890 $81.780 $122.670 $163.560 $245.340 Per le unità familiari superiori a 8 persone, aggiungere $4.160 per ciascuna persona addizionale per determinare le linee guida federali di povertà. Ai sensi di questa politica, i livelli di reddito indicati più sopra sono intesi per reddito lordo, ma alcune norme consentono delle regolazioni del reddito per spese mediche straordinarie. Per questa politica, i livelli di reddito federali per determinare la povertà devono essere aggiornati annualmente dopo la loro pubblicazione e revisione da parete dell’amministrazione federale nel Federal Register. 20